病理生理學

（Pathophysiology）

第十三章休克

（Shock）1患者，男，40歲，有多年胃潰瘍病史。入院前一天解黑便2次。入院查體：神志淡漠，面色蒼白，血壓60/40mmHg,脈搏130次/min，脈細而弱，皮膚冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常規檢查在正常范圍。給予止血治療，輸液和輸血共500ml。病人24h尿量約50ml。實驗室檢查：Hb90g/L,pH7.3，PaCO230mmHg,[HCO3_]16mmol/L,

紅細胞壓積25%。2CaseStudy1.該患者發生休克了嗎？屬于哪種類型？處于哪一期？2.該患者血壓為何降低？3.患者尿量為什么減少？4.該患者應如何治療？

內容常見休克的特點—自學休克時機體代謝與功能的變化休克的發病機制休克的概念、發展過程休克的病因和分類防治的病理生理學基礎多器官功能障礙綜合癥4一、休克概念指機體在嚴重失血失液、感染、創傷等強烈致病因素作用下，有效循環血量急劇減少，組織血液灌流嚴重不足，引起組織缺血、缺氧，各重要器官功能、代謝障礙及結構損傷的病理過程。

對休克的認識神志淡漠、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、脈壓減少、尿量減少、血壓下降休克綜合癥1.癥狀描述階段2.急性循環衰竭---第一二次世界大戰（1）交感衰竭→血管張力↓→血壓↓（2）休克的關鍵是血壓↓（3）大量用升壓藥后，BP↑，mortality↑3.微循環學說的創立階段1964年，Lillehei發現各種不同病因引起的休克，都有一個共同的發病環節：交感興奮，微循環障礙。并做了狗失血性休克實驗：6臨床表現三低一高：CVP，CO，BP↓；TPR↑1.休克時交感是興奮而不是衰竭2.交感興奮→血管收縮→組織灌流量↓

3.休克的關鍵不在血壓↓，而在于血流↓73.微循環學說的創立階段20世紀80年代以來，研究熱點從低血容量性休克轉向感染性休克，并認為休克的發生發展與細胞損傷、血管通透性增加、促炎/抗炎細胞因子大量釋放等有關。4.細胞分子水平研究階段1979年與助手們在國內首次建立了測量微血管的微循環的閉路電視系統。1.國產藥物山茛菪堿能夠抑制血液中粒細胞和血小板的聚集，并能成功地抑制血栓素的合成。2.發現并首次證明了各級微動脈血管（微循環）的自律性運動，是以波浪形進行傳播的，提出了微循環對器官和組織的灌注的新論點──海濤式灌注。這一論點被國際微循環界權威們稱為"修氏理論"。修瑞娟

世界微循環學會聯合會副主席、亞洲微循環聯盟主席、中國微循環學會理事長、中國醫學科學院微循環研究所所長、研究員、教授、博士生導師。第一節休克的病因和分類一、休克的病因失血與失液燒傷創傷感染過敏強烈的神經刺激(七)心臟和功能障礙hemorrhagicshockburnshocktraumaticshockinfectiousshockanaphylacticshockneurogenicshockcardiogenicshock10-15%代償25-30%休克35-45%死亡

失血性休克

(Hemorrhagicshock)

創傷性休克

(Traumaticshock)

燒傷性休克

(Burnshock)

感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

過敏性休克

(Anaphylacticshock)

神經源性休克

(Neurogenicshock)111.按病因分類二、休克的分類122.按休克發生的始動環節分類血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環13按休克發生的始動環節分類血容量

低血容量性休克Hypovolemicshock

心泵功能障礙心源性休克Cardiogenicshock血管容量

血管源性休克Vasogenicshock

休克

低血容量性休克(hypovolemicshock)失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑休克發生的共同基礎：有效循環血量↓vasogenicshock血管源性休克—低阻力性休克分布異常性休克

外周血管擴張，血管床容量增大，大量血液淤滯在擴張的小血管內，有效循環血量減少。心肌源性：

心梗，心肌病等非心肌源性：

急性心臟壓塞

心臟射血受阻心外阻塞性休克【extracardiacobstructiveshock】心源性休克【cardiogenicshock】：心臟泵血功能障礙，心排出量急劇減少，使有效循環血量和微循環灌流量顯著下降。17(Mechanismofshock)第二節

休克的發生機制18

1、正常結構與調節微循環（Microcirculation）：是指微動脈和微靜脈之間的微血管中的血液循環，是循環系統的最基本結構。

休克的微循環變化和發病機制19小靜脈

微動脈微靜脈真毛細血管毛細血管前括約肌直捷通路毛細血管前括約肌真毛細血管后微動脈正常微循環動靜脈短路前阻力（灌）后阻力（流出）20三個“閘門”

總閘門：微動脈、后微動脈前閘門

分閘門：

Cap前括約肌后閘門：肌性微靜脈微循環流出量微循環灌入量21后微A與Cap前括約肌收縮Cap灌流的局部反饋調節平滑肌對縮血管物質反應性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網血流↑局部代謝產物被稀釋或沖走平滑肌對縮血管物質反應性↑

自律運動22休克早期(微循環缺血缺氧期、代償期)休克進展期(微循環淤血缺氧期、可逆性失代償期)休克晚期(微循環衰竭期、DIC期、難治期)休克的分期

一、休克的代償期（缺血缺氧期）

微循環的改變(一)微循環缺血期(Ischemicanoxiaphase)(一)微循環缺血期(Ischemicanoxiaphase)1.微循環變化特點及機制有效循環血容量↓?交感-腎上腺髓質系統兒茶酚胺↑外周血管收縮(微A、后微A、Cap前括約肌)α-受體β-受體前阻力>后阻力真毛細血管網關閉少灌少流，灌<流缺血性缺氧動靜脈短路開放營養性血流↓AngⅡ、ADHET、TXA2LTs等縮血管

一、微循環缺血期(休克早期、代償期)2.代償意義(1)維持動脈血壓①回心血量↑“自身輸血”“自身輸液”尿量↓②心輸出量↑HR↑心縮力↑③外周阻力收縮↑容量血管阻力血管(2)保證心腦血供皮膚、腹腔內臟、腎血管收縮明顯心、腦血管收縮不明顯血液重新分布3.臨床表現神志清楚煩躁不安HR↑、心音亢進BP正?；蚵越得}壓↓脈搏細速面色蒼白四肢濕冷尿量↓不能以血壓下降與否作為判斷早期休克的指標28(二)淤血缺氧期(Stagnanthypoxicstage)休克早期積極治療，去除病因，補充血容量，改善組織供血，可阻止其發展，否則（休克進展期、可逆性失代償期）1.微循環變化特點及機制酸中毒血管對兒茶酚胺反應性↓微血管擴張(毛細血管前括約肌)前阻力<后阻力灌而少流灌>流淤血性缺氧組胺、腺苷緩激肽、K+內毒素等擴血管血流變學Cap通透性，血液濃縮白細胞與內皮粘附血細胞黏附、聚集血流速度↓黏度↑31

?失代償機制（Mechanismsofdecompensation）

（1）回心血量減少

真cap網開放↑↑淤血、V回流↓回心血量↓↓Bp進行性↓

（2）自身輸液停止

cap后阻力＞前阻力cap內壓↑

自身輸液停止

組胺、激肽、PGE釋放↑cap通透性↑回心血量↓↓

（3）心腦血液灌流減少2.臨床表現淡漠昏迷心音低鈍BP和脈壓進行性↓發紺更涼、花斑少尿或無尿①病因學治療，②針對該期發病學微循環淤滯，糾正酸中毒以提高血管對活性藥物的反應；③充分輸液以擴充血容量，不但要補充已丟失的血量，而且要補足血漿外滲滯留在組織間隙的血漿量；④使用血管活性藥物。33防治

三、休克難治期(微循環衰竭期、不可逆期)1.微循環變化特點及機制微血管麻痹性擴張不灌不流微循環衰竭血液高凝內外源性凝血途徑激活DIC微血栓阻塞回心血↓FDP↑微血管通透性↑出血器官栓塞梗死、功能障礙促炎與抗炎介質失衡自由基多器官功能障礙TXA2/PGI2↑（1）微循環變化特點麻痹性擴張微血栓形成無復流現象（no-reflowphenomenon）

三、休克難治期(微循環衰竭期、不可逆期)輸血補液治療后，雖血壓可一度回升，但微循環灌流無明顯改善，毛細血管中淤滯停止的血流仍不能恢復的現象稱無復流現象。

無復流現象37衰竭期微循環變化不灌不流，灌流停止，DIC形成血管麻痹性擴張的機制iNOSATP↓（VSMCs）NO↑KATP通道激活細胞內H+↑細胞膜超極化VDCC抑制[Ca2+]內流減少

血管收縮反應性↓H+-Ca2+競爭cGMP↑休克難治期（2）微循環變化機制彌散性血管內凝血（DIC）機制1.血液流變學改變—高凝狀態2.凝血系統激活3.TXA2-PGI2平衡失調39★并非所有休克患者都一定發生DIC，

DIC并非休克的必經時期。（3）微循環變化的嚴重后果1）微血栓阻塞MC2）出血3）微血管通透性增加4）器官梗塞、梗死40（4）臨床表現1）循環衰竭：進行性頑固性的低血壓2）并發DIC3）重要器官功能衰竭原因：重要臟器低灌流肺、腎、肝、心、腦及胃腸4142休克發展過程中微循環3期的變化休克早期休克期休克晚期特點痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。前阻力＜后阻力；擴張，淤血；“灌”

“流”。麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流。

交感-腎上腺髓質系統興奮；縮血管體液因子釋放。H+

，平滑肌對CA反應性；擴張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質惡化。機制

影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布，組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴重；器官功能衰竭；休克轉入不可逆。微循環機制不能解釋的問題1.細胞膜電位的變化早于微循環的改變2.MC復流后，器官功能卻沒有恢復3.細胞功能的恢復，可促進MC改善4.促細胞功能恢復藥有抗休克療效43二、細胞分子機制（一）細胞損傷1.細胞膜受損2.線粒體腫脹3.溶酶體腫脹、空泡形成4.細胞凋亡和壞死44細胞損傷膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降功能損害：

ATP合成減少形態改變：腫脹，嵴消失，崩解腫脹，破裂溶酶體酶釋放細胞自溶2.細胞分子機制炎性細胞活化、炎癥介質表達增多(1)物質代謝糖酵解↑，脂肪、蛋白分解↑、合成↓，一過性高血糖(2)氧債增多細胞水腫、高鉀血癥(3)代酸、呼堿、高鉀血癥一、代謝紊亂第三節、機體代謝與功能變化47（1）Effectsonkidneys

shockkidney

【概念】

休克時發生的急性腎功能衰竭稱為休克腎?！九R床表現】

少尿或無尿，氮質血癥、代酸或高鉀血癥?！景l病機制】

■休克早期：功能性急性腎衰；

■休克期和休克后期：器質性急性腎衰。（腎小管壞死）臨床常用尿量判斷內臟微循環灌流量→尿量<20ml/h→微循環灌流不足二、器官功能障礙（2）

急性呼吸功能衰竭RC興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期急性呼吸衰竭持續缺血缺氧炎癥反應急性肺損傷進一步發展病理變化肺泡-毛細血管膜損傷肺充血，水腫，出血，血栓形成，肺不張、透明膜形成休克肺ARDS（3）心功能障礙交感興奮血液重分布心功能增強早期冠脈供血↓、耗氧↑酸中毒、高鉀血癥炎癥介質↑、細菌毒素、心肌內DIC心功能障礙嚴重休克中后期（4）腦功能障礙血液重分布腦自身調節神志清楚煩躁不安早期腦缺血缺氧、能量耗竭酸中毒、腦水腫神志淡漠昏迷嚴重休克中后期（6）肝功能障礙胃黏膜損害、腸缺血應激性潰瘍腹痛、消化不良嘔血、黑便腸源性敗血癥（5）胃腸道功能紊亂缺血、缺氧細菌毒素肝功↓8.凝血-纖溶系統（7）免疫系統早期免疫功能↑非特異性炎癥反應

晚期免疫功能抑制炎癥反應失控感染易擴散器官功能障礙（8）

多器官功能障礙綜合征MODS(multipleorgandyfunctionsyndrome)是指在嚴重創傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或在短時間內相繼出現兩個或兩個以上器官功能障礙的綜合征。重者衰竭(MODF)肺源性心臟病、肝性腦病不屬于MODSMODS區別于其他器官衰竭的臨床特點MODS患者發病前器官功能一般正常。衰竭的器官往往不是原發因素直接損傷的器官。從最初打擊到遠隔器官功能障礙有幾天的間隔。MODS病情發展迅速，死亡率高。55衰竭器官數死亡率單個15%~30%2個60%3個＞80%4個

很少存活一、病因與發病過程（一）病因感染性因素非感染性因素57細菌其他病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥寄生蟲真菌80%的MODS患者有休克（二）分型1.單相速發型（原發性）原始損傷直接引起。2.雙相遲發型（繼發性）并非損傷直接引起，主要是機體異常反應的結果。58創傷、休克迅速MODS創傷、休克緩解期SIRSCARSMODS2.發病經過與臨床類型(1)

單相速發型損傷因子同時或短時間相繼出現直接引起病情發展快單峰、單相(2)

雙相遲發型原發因子第一次打擊一定時間緩解期炎癥因子第二次打擊MODS雙峰、雙相SIRS是指嚴重感染或非感染因素作用于機體，刺激炎癥細胞的活化，導致的各種炎癥介質的大量產生而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應。

二、發病機制--SIRS61慢性炎癥蔓延擴散急性炎癥痊愈InjurySIRS具有下列臨床表現中兩項以上者即可診斷：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109

或＜4×109

或幼粒細胞＞10%。SIRS診斷標準62三、發病機制（一）炎癥細胞過度活化63炎癥細胞：中性白細胞、單核-吞噬細胞、血小板、內皮細胞細胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質表達黏附分子炎癥細胞激活炎癥細胞受到刺激后發生細胞變形,分泌炎癥介質、溶酶體酶或凝血因子,脫顆粒以及表達或活化黏附分子的過程炎癥細胞活化后分泌的炎癥介質，又進一步促進炎癥細胞的激活，二者互為因果，造成炎癥介質泛濫（二）炎癥介質表達增多1.

炎癥介質（inflammatorymediators）的概念：在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產生的、參與或引起炎癥反應的化學物質的總稱。64細胞因子脂類黏附分子氧自由基與NO血漿源性炎癥介質抗炎介質65五、休克的防治原則（一）病因學防治（二）發病學治療(1)擴充血容量；“需多少，補多少”；BP、尿量、脈搏、靜脈充盈、CVP(2)糾正酸中毒(3)合理應用血管活性藥物①擴血管藥物早期充分擴容基礎上②縮血管藥物中晚期、過敏性休克(5)細胞保護能量合劑、皮質激素(地塞米松)、抗自由基(4)抑制過度炎癥反應皮質激素、納絡酮(7)保護重要器官功能心衰強心、利尿呼衰吸氧、人工輔助呼吸腎衰利尿、透析3.支持療法(6)防治DIC68小結掌握：

Shock、MODS、SIRS的概念休克發生發展過程和發病機制。熟悉：休克的原因、分類、主要器官的功能變化MODS的發生機制。

了解：休克的細胞損傷與代謝障礙，休克防治及護理的病理生理學基礎。69思考題1．休克發生發展過程中微循環的變化特點、機制和臨床表現。2．休克早期發生血液重分布特點、機制和代償意義。3．休克期機體由代償轉變為失代償的原因和機制?；颊?，男，40歲，有多年胃潰瘍病史。入院前一天解黑便2次。入院查體：神志淡漠，血壓60