?有關開展定點醫療機構專項治理“回頭看”工作方案一、背景與目的近年來，我國醫療保險制度不斷完善，定點醫療機構在醫療服務體系中發揮著舉足輕重的作用。然而，在醫療保險基金管理、醫療服務質量等方面，部分定點醫療機構仍存在一定問題。為進一步加強定點醫療機構監管，確保醫療保險基金的安全、合規使用，提高醫療服務質量，現制定本工作方案。本方案旨在通過對定點醫療機構開展“回頭看”工作，查找問題、整改落實，推動醫療機構規范管理，提升醫療服務水平。二、工作目標1.查找并整改定點醫療機構在醫療保險基金管理、醫療服務質量等方面存在的問題。2.加強對定點醫療機構的監管，提高醫療保險基金使用效率。3.提升醫療服務質量，保障參保人員合法權益。4.建立健全定點醫療機構監管長效機制。三、工作內容（一）治理范圍1.定點醫療機構醫療保險基金管理情況。2.定點醫療機構醫療服務質量情況。3.定點醫療機構違規違法行為。（二）治理重點1.醫療保險基金管理方面：（1）是否存在醫療保險基金違規使用情況。（2）是否存在虛假報銷、冒名就醫等違規行為。（3）是否存在醫療機構與患者勾結，騙取醫療保險基金的情況。2.醫療服務質量方面：（1）是否存在過度醫療、不合理治療等情況。（2）是否存在醫療服務過程中存在安全隱患。（3）是否存在醫療服務態度惡劣，損害患者權益的情況。3.違規違法行為：（1）是否存在醫療機構違規開具處方、銷售藥品等行為。（2）是否存在醫療機構與藥品生產、銷售企業串通，提高藥品價格等行為。（3）是否存在醫療機構違規開展醫療美容、養生保健等業務。（三）工作措施1.建立工作專班，明確責任分工。各級醫療保障部門要成立定點醫療機構專項治理“回頭看”工作專班，明確責任分工，統籌協調各方力量，確保工作順利開展。2.開展自查自糾。定點醫療機構要對照治理重點，開展自查自糾，認真查找存在的問題，及時進行整改。3.加強監督檢查。各級醫療保障部門要加強對定點醫療機構的監督檢查，對存在問題的醫療機構進行通報批評，情節嚴重的要暫停或取消其定點醫療機構資格。4.完善政策制度。針對專項治理中發現的問題，各級醫療保障部門要進一步完善政策制度，建立健全定點醫療機構監管長效機制。5.強化責任追究。對專項治理中發現的問題，要嚴肅追究相關責任人和單位的法律責任。四、工作步驟1.啟動階段（2023年1月-2023年2月）。各級醫療保障部門要制定專項治理“回頭看”工作方案，明確工作目標、內容、措施和時間節點。2.實施階段（2023年3月-2023年10月）。定點醫療機構開展自查自糾，各級醫療保障部門開展監督檢查，對發現問題進行整改。五、組織保障1.加強組織領導。各級醫療保障部門要高度重視定點醫療機構專項治理“回頭看”工作，加強組織領導，確保工作落到實處。2.落實工作責任。各級醫療保障部門要明確工作責任，確保專項治理工作有序開展。3.加強宣傳引導。各級醫療保障部門要加強對專項治理工作的宣傳引導，營造良好輿論氛圍。4.提高工作效率。各級醫療保障部門要采取有效措施，提高工作效率，確保專項治理工作取得實效。六、預期效果1.定點醫療機構醫療保險基金管理得到加強，違規使用基金現象得到有效遏制。2.醫療服務質量得到提升，患者滿意度提高。3.定點醫療機構違規違法行為得到嚴肅查處，醫療服務市場秩序得到規范。4.建立健全定點醫療機構監管長效機制，為醫療保險制度改革提供有力保障。本工作方案旨在推動定點醫療機構規范管理，提高醫療服務質量，保障參保人員合法權益。各級醫療保障部門要按照本方案要求，切實加強組織領導，精心組織實施，確保專項治理工作取得實效。可行性分析及方案難點要點注意事項一、可行性分析（一）政策支持我國政府高度重視醫療保險制度改革和醫療服務質量的提升，出臺了一系列政策文件，為定點醫療機構專項治理“回頭看”工作提供了有力的政策支持。在此基礎上，各級醫療保障部門有明確的工作職責和權限，確保了專項治理工作的可行性。（二）現實需求隨著醫療保險制度的不斷完善，定點醫療機構在醫療服務體系中的作用日益凸顯。然而，部分醫療機構在醫療保險基金管理和醫療服務質量方面存在問題，迫切需要進行治理。因此，從現實需求來看，開展定點醫療機構專項治理“回頭看”工作具有重要的可行性。（三）資源保障各級醫療保障部門具備開展專項治理工作的資源和能力。各級政府和社會各界對醫療保險制度改革和醫療服務質量提升的關注度較高，為專項治理工作提供了充足的資源保障。（四）技術支持當前，信息技術在醫療保險管理領域的應用日益成熟，為定點醫療機構專項治理“回頭看”工作提供了技術支持。通過數據分析、信息比對等手段，可以有效發現醫療機構存在的問題，提高治理工作的效率。二、方案難點要點及注意事項（一）難點要點1.治理范圍的界定治理范圍的界定是專項治理工作的關鍵。要確保治理范圍既全面又具有針對性，需要充分了解定點醫療機構在醫療保險基金管理、醫療服務質量等方面存在的問題，合理劃分治理范圍。2.自查自糾的落實自查自糾是定點醫療機構專項治理“回頭看”工作的重要環節。要確保自查自糾工作落到實處，需要醫療機構充分認識到自身存在的問題，主動進行整改。3.監督檢查的力度監督檢查是確保專項治理工作取得實效的重要手段。要保證監督檢查的力度，需要各級醫療保障部門充分發揮職能作用，加強對定點醫療機構的監管。4.政策制度的完善針對專項治理中發現的問題，需要及時完善政策制度，建立健全定點醫療機構監管長效機制。這要求各級醫療保障部門具備較強的政策制定和執行能力。（二）注意事項1.加強組織領導定點醫療機構專項治理“回頭看”工作涉及多個部門，需要加強組織領導，明確責任分工，確保工作有序推進。2.宣傳引導3.落實責任追究對專項治理中發現的問題，要嚴肅追究相關責任人和單位的法律責任，形成有力的震懾作用。4.提高工作效率各級醫療保障部門要采取有效措施，提高工作效率，確保專項治理工作在規定時間內完成。5.注意保護患者隱私在治理過程中，要充分注意保護患者隱私，避免泄露患