正常心律失常解析課程概述1心律失常定義心臟電活動異常導致的心跳節律改變2課程目標掌握心律失常診斷與治療基本原則學習重點正常心臟電生理心臟傳導系統竇房結→房室結→希氏束→左右束支→普金耶纖維正常心電圖波形P波-PR段-QRS波群-ST段-T波-TP段構成心電圖基礎知識P波心房除極，時限<0.12s，振幅<0.25mVQRS波群心室除極，時限<0.12s，振幅0.5-2.0mVT波心室復極，方向與QRS主波相同正常竇性心律特征頻率60-100次/分，規律P波形態規則，方向正常，P-P間期基本等距PR間期0.12-0.20s，基本恒定心律失常的分類按發生部位竇性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常按心率快慢心動過速心動過緩不齊型心律失常心律失常的常見原因心臟疾病冠心病、心肌病、心肌炎1藥物因素洋地黃、β阻滯劑、抗抑郁藥2電解質紊亂低鉀、低鎂、低鈣狀態3非心臟疾病甲狀腺功能亢進、感染、應激4心律失常的臨床表現1癥狀心悸、胸悶、氣短、乏力、暈厥、猝死2體征脈率異常、律不齊、漏搏、奇脈現象3嚴重程度從無癥狀到心臟驟停，表現差異大心律失常的診斷方法常規心電圖基礎檢查，靜息狀態動態心電圖24-48小時連續監測運動負荷試驗誘發潛在心律失常電生理檢查明確機制和起源竇性心律失常定義竇房結起源的心律異常分類竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊特點P波形態正常，每一P波后有一QRS竇性心動過速特征心率>100次/分，P波形態正常生理性原因運動、情緒激動、發熱、貧血病理性原因心衰、甲亢、休克、感染竇性心動過緩特征心率<60次/分，P波形態正常，PR間期正常生理性運動員、睡眠時、迷走神經張力增高病理性竇房結疾病、甲狀腺功能減退、顱內壓增高竇性心律不齊1定義竇房結起搏頻率隨呼吸變化2心電圖特征吸氣時心率加快，呼氣時心率減慢3臨床意義青少年常見，多為生理性房性心律失常概述分類房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動、心房顫動發生機制異位興奮灶自律性增強、折返機制臨床表現心悸、胸悶、乏力，嚴重可致心衰房性期前收縮1定義心房內異位起搏點過早激動心房2心電圖特征早發P′波形態異常，QRS波群形態正常3臨床意義多見于健康人，可為心房顫動先兆陣發性房性心動過速特征心率160-250次/分，P′波形態異常發作特點起止突然，發作持續數秒至數小時診斷要點P′波軸異常，PR間期正常或延長多源性房性心動過速定義心房內多個異位起搏點主導心律心電圖表現至少3種不同形態P波，心率快臨床意義多見于重癥患者，可為心房顫動前兆心房撲動1定義心房內大折返環路，心房規律快速收縮2心電圖特征F波呈鋸齒狀，頻率250-350次/分3傳導比例常見2:1、4:1房室傳導阻滯心房顫動1臨床分型陣發性、持續性、永久性2危險因素高齡、高血壓、心臟瓣膜病、甲亢3并發癥心力衰竭、血栓栓塞、卒中4定義多個折返波導致心房不協調快速激動心房顫動的心電圖特征f波大小不等、頻率不規則的小波，頻率350-600次/分QRS波群形態正常但出現完全不規則，RR間期變化無規律交界性心律失常概述1定義起源于房室交界區的心律失常2分類交界性期前收縮、交界性逸搏心律、加速性交界性心律3特征P波倒置或隱匿，PR間期縮短或延長交界性期前收縮特征提前出現的異常心搏，源自房室交界區心電圖表現P′波倒置，出現在QRS前、中、后，PR<0.12s臨床意義多見于洋地黃中毒、缺血性心臟病患者交界性逸搏心律定義竇房結功能抑制時，房室交界區接管心臟起搏心電圖特點心率40-60次/分，P波倒置或缺如臨床意義竇房結功能不全患者的保護性心律加速性交界性心律1特征房室交界區起搏心率60-100次/分2心電圖表現P波倒置或缺如，QRS波群形態正常3與竇性心律區別P波方向異常，PR間期縮短室性心律失常概述定義起源于心室的心律失常1分類室性期前收縮、室性心動過速、室顫2危險性可導致血流動力學障礙、心臟驟停3原因缺血、藥物、電解質紊亂、心肌病4室性期前收縮1定義心室內異位起搏點過早激動心室2心電圖特征提前出現的異常QRS，寬大畸形，T波方向與QRS主波相反3代償間歇多為完全性代償間歇室性期前收縮的分類從左至右：單發、成對、三聯律、多發、二聯律室性期前收縮室性心動過速定義三個以上室性期前收縮連續發生，心率≥100次/分分類持續性(>30秒)、非持續性(<30秒)心電圖特征QRS寬大畸形，頻率規律，無P波持續性室性心動過速1特征持續時間>30秒或血流動力學不穩定2癥狀心悸、胸悶、氣短、暈厥甚至猝死3危險性可迅速轉變為室顫，需緊急治療尖端扭轉型室性心動過速定義獨特的室性心動過速，QRS極性圍繞基線旋轉心電圖特點QRS波群幅度和形態不斷變化，呈尖端扭轉常見原因先天性/獲得性長QT綜合征，電解質紊亂室顫定義心室肌完全無序的電活動，心臟喪失泵血能力心電圖表現無法分辨QRS波群，呈不規則波動，頻率>300次/分臨床意義最危險的心律失常，數分鐘內導致猝死房室傳導阻滯概述1完全性三度房室傳導阻滯2高度2:1、3:1等固定比例傳導3二度MobitzI型、MobitzII型4一度PR間期延長>0.20秒一度房室傳導阻滯特征房室傳導延緩，PR間期延長>0.20秒心電圖表現所有P波后均有QRS波群，P-P間期與R-R間期相等可能原因迷走神經張力增高、藥物、缺血、退行性改變二度房室傳導阻滯MobitzI型PR間期逐漸延長直至一P波不傳導，呈周期性MobitzII型PR間期恒定，突然出現P波不傳導高度房室傳導阻滯定義連續2個或更多P波不傳導至心室心電圖特征P波與QRS無固定關系，房室傳導比例≥3:1臨床表現心率減慢，Adams-Stokes綜合征完全性房室傳導阻滯1特征心房心室完全分離，各自獨立跳動2心電圖表現P波與QRS無關系，QRS可寬大或正常，心室率<40次/分3危險性易發生Adams-Stokes綜合征，需緊急處理束支傳導阻滯概述定義心室內傳導系統阻滯，心室激動延遲分類左束支、右束支、左前分支、左后分支阻滯臨床意義可為基礎心臟病的標志，影響起搏器選擇左束支傳導阻滯1特征左心室激動延遲，右心室先激動2心電圖表現QRS≥0.12s，V1導聯rS型，V5-6導聯R型，ST-T改變3臨床意義常提示器質性心臟病，預后較差右束支傳導阻滯特征右心室激動延遲，左心室先激動心電圖表現QRS≥0.12s，V1導聯rsR'型，V5-6導聯qRS型臨床意義可見于健康人，也可為心臟病表現預激綜合征1定義存在額外房室連接，旁路傳導心電激動2WPW綜合征預激綜合征伴發陣發性心動過速3發病機制正常傳導系統與旁路形成折返環路預激綜合征的心電圖特征δ波QRS起始部分延緩上升或下降PR間期縮短PR間期<0.12sQRS寬大QRS時限>0.12s，繼發ST-T改變心律失常的臨床意義心輸出量減少心率過快或過慢影響充盈或射血1血流動力學障礙血壓下降、組織灌注不足2并發癥風險心衰、腦栓塞、猝死風險增加3生活質量下降癥狀困擾，活動受限4心律失常的治療原則1病因治療糾正電解質紊亂，改善心肌供氧2對癥治療控制癥狀，藥物或非藥物手段3危險評估評估猝死風險，選擇合適治療方案抗心律失常藥物概述分類作用機制代表藥物Ia類鈉通道阻滯奎尼丁、普魯卡因胺Ib類鈉通道阻滯利多卡因、美西律Ic類鈉通道阻滯普羅帕酮、氟卡尼II類β受體阻滯美托洛爾、艾司洛爾III類鉀通道阻滯胺碘酮、索他洛爾IV類鈣通道阻滯維拉帕米、地爾硫卓Ia類抗心律失常藥物1代表藥物奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺2作用機制中度抑制鈉通道，延長動作電位時程3適應癥房性和室性心律失常，預激綜合征Ib類抗心律失常藥物代表藥物利多卡因、美西律、苯妥英鈉作用機制弱抑制鈉通道，縮短動作電位時程適應癥主要用于室性心律失常，心肌梗死后Ic類抗心律失常藥物代表藥物普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼作用機制強烈抑制鈉通道，減慢傳導速度適應癥嚴重難治性室上性和室性心律失常II類抗心律失常藥物藥物美托洛爾、艾司洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾作用機制阻斷β受體，減弱交感神經作用適應癥竇性心動過速、心房顫動、室性心律失常III類抗心律失常藥物1代表藥物胺碘酮、索他洛爾、多非利特、伊布利特2作用機制阻斷鉀通道，延長復極時間和不應期3適應癥心房和室性心律失常，預防猝死IV類抗心律失常藥物代表藥物維拉帕米、地爾硫卓作用機制阻斷L型鈣通道，抑制房室傳導適應癥陣發性室上性心動過速，心房顫動控制心室率其他抗心律失常藥物地高辛增強迷走神經張力，抑制房室傳導腺苷短暫阻斷房室結傳導，終止折返型心動過速電復律原理同步電擊重置心臟電活動，終止心律失常適應癥血流動力學不穩定的心動過速，難治性心房顫動操作流程監測→鎮靜→同步→放電→評估射頻消融治療原理導管定位并消融異常心律觸發點或傳導通路適應癥難治性室上速、房顫、WPW綜合征、室速優勢根治性治療，成功率高，避免長期服藥起搏器治療適應癥癥狀性心動過緩，高度及完全性房室傳導阻滯類型單腔、雙腔、三腔起搏器，適應不同病情功能按需起搏、固定頻率起搏、心臟再同步治療植入式心律轉復除顫器1適應癥高危室性心律失常，心臟驟停幸存者2工作原理自動識別惡性心律失常并電擊轉復3功能抗心動過速起搏、低能量心臟復律、高能量除顫心律失常的急救處理1評估意識檢查呼吸、循環，必要時CPR2心電監護明確心律失常類型3建立靜脈通路準備藥物治療4對癥處理按ACLS流程處理不同類型心律失常心律失?；颊叩淖o理病情觀察心率、血壓、癥狀變化1用藥管理