靜脈血栓預防指南

靜脈血栓栓塞癥在骨科大手術中發生率較高，是圍手術期最主要的死因之一，也是醫院

內非預期死亡的重要原因。對骨科大手術患者采用各種方法預防VTE不僅可明顯降低其發生,

如方法得當也是安全的。為提高中國骨科VTE預防水平、規范預防方法，特制訂中國骨科大

手術靜脈血栓預防指南。本指南中提到的“骨科大手術”特指人工能關節置換術、人工膝關

節置換術和胸部周圍骨折手術⑴。本指南僅為學術性指導意見，實施時仍須根據患者以及具

體的醫療情況而定.

一、概述

(一)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboemlolism,VTE)血液在靜脈內不正常地凝結，

使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病⑵包括兩種臨床類型，即DVT和PTE

(二)深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)：可發生于全身各部位的靜脈，

以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術后，下肢近端(胭靜脈或以上部位)DVT是肺栓塞血

栓栓子的主要來源。

(三)肺動脈血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)：指來自靜脈系統或右心

的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病5旬，是骨科圍手術期的重要死亡

原因。

(四)骨科大手術后VTE流行病學：骨科大手術患者容易發生VTE⑴(表1)。

表1骨科大手術后VTE的發生率(%)

手術方法DVT總發生率下肢近端DVT發生率PTE總發生率致命性PTE發生率

THR42、-5718-?360.9--28.00.1--2.0

TKR41--855?-221,5?10.00.1--1.7

HFS46'-6023-~303.0-?11.02.5--7.5

注:THR,全髓關節置換;TKR,全膝關節置換:HFS,毓部骨折手術

我國等亞洲國家的骨科大手術后DVT的發生率(經靜脈造影證實)也很高，在一項亞洲

7個國家19個骨科中心的407例全酸、全膝關節置換及髏關節骨折手術AIDA研究⑻表明，在

完成靜脈造影的278例患者中，發生DVT120例，占43.2冊邱貴興等⑺報告，關節置換術后

DVT的發生率增高，未預防組為30.8%(16/52),預防組為11.8%(8/68)(尸V0.05)。余

楠生等⑻報道，2001至2005年間能關節置換術后DVT發生率為20.6%(83/402),膝關節

置的術后為58.2%(109/187)。呂厚山等⑸報告，1997至1998年間髏關節和膝關節置換術

后DVT發生率為47.1%(24/51)。陸蕓等”報告，股骨干骨折的患者DVT發生率為30.6%,后

部骨折的發生率為15.7機

二、VTE危險因素

任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是VTE的危險因素，其中

骨科大手術是VTE的高危因素皿⑵，其他常見繼發性危險因素包括：老年、創傷、既往VTE

病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜

脈機能不全等。其他少見的原發性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發生VTE

的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因素時發生VTE危險性更大。骨科手術患者

發生VTE的危險分度情況見表2】⑶。

表2骨科手術患者VTE的危險分度

危險度判斷指標

低度危險手術時間V30min,<40歲，無其他危險因素*:

手術時間V30min,40~60歲，無危險因素*;

中度危險手術時間V30min,有危險因素*;

手術時間>30min,<40歲，無危險因素*

手術時間V30min,>60歲，有危險因素*;

高度危險

手術時間>30min,40?60歲，有危險因素*;

骨科大手術、重度創傷，脊髓損傷；

極高度危險

手術時間>30min,>40歲，有多項危險因素*;

*指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等

三、預防骨科大手術DVT形成的措施

對發生VTE高危的骨科大手術患者需常規進行

靜脈血栓預防。

（一）基本預防措施：（1）手術操作輕巧、精

細，避免損傷靜脈內膜；（2）規范使用止血帶；（3）

術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者

進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早

期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作;

（5）術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液

黏度；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制

血糖、控制血脂；（7）建議患者多飲水/飲料，并

戒酒。

（二）物理預防措施：足底靜脈泵（VFP）、

間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS）,

均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血

液滯留，降低術后下肢DVT發病率，與藥物預防

聯合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并

凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側

肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實

施預防。建議應用前篩查禁忌。

以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭,

肺水腫或腿部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、

血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝

置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常

（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢

血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴

重畸形。

（三）藥物預防措施：有出血風險患者應權衡

降低VTE的發生率與增加出血危險的關系。

1..3.1lo普通肝素

普通肝素可以降低VTE的發生率，但應高度重視以

下問題：（1）監測活化部分凝血酶原時間（APTT）,

以調整劑量；（2）監測血小板計數，肝素可能造成

血小板減少癥（HIT）；（3）長期應用肝素可能會導

致骨質疏松。

2.低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結合,

生物利用度接近90%,結果預測性更好；（2）嚴重

出血并發癥較少，較安全；（3）無須常規監測。

3.Xa因子抑制劑

包括a.間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，是高

度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著

降低骨科大手術后VTE發生率，安全性與依諾肝素

相似。

b.直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝

劑，直接抑制活化凝血因子Xa。與低分子量肝素相

比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發生，且不增

加出血發生率。與華法林相比，它具有無需調整劑

量、無需血液常規監測的方便性。

4.維生素K拮抗劑

用于DVT的長期預防。其主要缺點包括：(1)需要

常規監測國際標準化比值(international

normalizedratio,INR)值,控制INR在2.0~3.0；

INR>3.0會增加出血并發癥危險；(2)易受許多藥

物及富含維生素K食物的影響。

5.藥物預防注意事項：

(1)由于作用機制、分子量、單位、劑量以及抗Xa

和抗Ha活動等存在差異，因此低分子肝素和/或

磺達肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使

用。每種藥物都有各自使用說明、注意事項和副作

用等。

⑵對于腎功能損害的患者，應注意其使用劑量。

磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害的患者。

⑶椎管內血腫雖然少見，但后果甚為嚴重。因此,

在行椎管內操作(如手術、穿刺等)后的短時間內，

應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。

(4)對于區域阻滯麻醉/鎮痛(腰叢等)，應注意用

藥、停藥以及拔管時間。

神經阻滯前7天停用氯毗格雷(clopidogrel)；

應用預防量LMWH后18小時拔管；

應用肝素8-12小時后拔管；

拔管后24小時后給予下次預防；

如果應用華發林，建議避免硬膜外麻醉，或48小

時后拔管；

由于磺達肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/

鎮痛時不使用磺達肝癸鈉。

6.藥物預防禁忌證

⑴絕對禁忌證：①近期活動后出血及凝血障礙②

骨筋膜室綜合征；③肝素誘發血小板減少癥

(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)；④

孕婦禁用華法林；⑤嚴重頭顱外傷或急性脊髓損

傷;⑥血小板低于20,000/uLoo

⑵相對禁忌證：①既往顱內出血；②既往胃腸道

出血；③急性顱內損害/腫物；④血小板減少

(thrombocytopenia)20,000-100,000/uL；⑤類

風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血。

四、骨科大手術DVT具體預防方案

（一）人工全髓關節置換術（THR）和人工全

膝關節置換術（TKR）：基本預防措施和物理預防措

施參照第三部分相關內容，藥物預防的具體使用方

法。

1.手術前12h給予一次或術后12?24h（硬膜外

腔導管拔除后2?4h）皮下給予常規劑量低分子肝

素；或術后4?6h給予常規劑量的一半，次日增

加至常規劑量。

2.磺達肝癸鈉：2.5mg,術后6?24h開始應用。

3.術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華

法林），用藥劑量需要作監測，國際標準化比值

（INR）維持在2.0?2.5,勿超過3.0。

聯合用藥會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯

合用藥。

不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋

糖酎、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過

濾器。

對于高出血風險的全髓/膝關節置換的患者，建議

采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建

議采用藥物預防或聯合預防。

（二）嵌部骨折手術：基本預防措施和物理預

防措施參照第三部分相關內容，藥物預防的具體使

用方法。

1.12h內手術

(1)術后12?24h(硬膜外腔導管拔除后2?4h)

皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4?6h給

予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。

(2)磺達肝癸鈉2.5mg,術后6?24h開始應用。

(3)術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑

(華法林)，用藥劑量需要進行監測，國際標準化

比值(INR)應維持在2.0~2.5,勿超過3.0。

聯合用藥會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯

合用藥。

2.手術延遲

建議自入院之日開始到手術12h前應用低分子肝

素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免

硬膜外麻醉。

3.對于高出血風險的全髓/膝關節置換的患者，建

議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，

建議采用藥物預防或聯合預防。

(三)VTE開始預防的時間和時限

骨科大手術圍手術期VTE的高發期是術后12?24

h,預防應盡早進行，但越接近手術進行藥物預防

發生出血并發癥的風險也越高，因此VTE的藥物預

防時間應當權衡風險與獲益。

骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后

VTE的危險性可持續3個月。與人工全膝關節置換

術相比，人工全髓關節置換術后所需的抗凝預防時

限更長。[15-17]o

1.骨科大手術DVT開始預防的時間

(1)LMWH預防可于術前或術后開始；

(2)磺達肝癸鈉預防可于術后6-24小時開始；

(3)物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨

科大手術前、術中或術后應用。

2.預防DVT時限

(1)對于全鼓/膝置換、骸部骨折手術，建議藥物

預防最少10天；

(2)對于全髓/‘膝置換患者、髓部骨折手術，建議

藥物預防時間延長至10-35天；

(四)骨科大手術圍手術期DVT預

防

1.應用華法林患者的圍手術期處理

對于人工心臟瓣膜、心房纖顫(AF)等應用華法林

治療的患者：VTE高風險患者

(1)在手術前5天左右停藥，以便使INR調整至

正常。術后12-24小時，可以繼續服用華法林預防。

(2)對于術前停用華法林或術前1-2天INR仍高

(>1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1to2

mg),以便調整INR。

(3)接受過渡抗凝患者的圍手術期處理可請相關

科室科會診。

3.接受抗血小板治療患者的圍手術期處理

(1)接受阿司匹林或氯毗格雷等抗血小板治療患

者，建議術前7T0天停用；

(2)建議術后24小時或血流動力充分穩定后繼續

阿司匹林或氯毗格雷等抗血小板治療。

4.接受抗血栓治療的患者的急診手術圍手術期處

理

(1)對于接受華法林抗凝的患者，在急診手術前

建議給予小劑量⑵5to5.0mg)維生素K靜注

或口服。

(2)對于接受阿司匹林、氯毗格雷等患者，建議

給予輸注血小板等。

五、VTE預防經濟學

正確地預防VTE不但可以減輕患者的痛苦，提

高生活質量，同時大量醫藥經濟學研究證實預防

VTE可以大大降低患者的醫療費用閾。

六、建立正確的醫患合作模式

在臨床實踐中，首先要注重患者的知情權，讓

患者了解并明確骨科大手術后可能發生DVT及造成

的危害，以主動配合進行肢體活動，最大程度降低

發生DVT的風險。

七、本指南的幾點說明

1.采取各種預防及治療措施前，應參閱藥物及醫

療器械生產或制造商提供的產品說明書。

2.對VTE高危患者應采用基本預防、物理預防和

藥物預防聯合應用的綜合措施。有高出血危險的患

者應慎用藥物預防措施，以物理預防措施為主，輔

以基本預防措施。

3.不建議單獨采用阿司匹林預防VTE。

4.抗凝藥物應用后，如出現嚴重出血傾向，應根

據具體情況做相應的實驗室檢查，或請血液科等相

關科室會診，及時做出處理。

5.按上述建議使用后，仍不能完全排除VTE的發

生。一旦發生，請相關科室會診，需要立即進行相

應的診斷與治療。

八、附錄部分：

1.關于VTE的診斷

將DVT和PTE的輔助檢查方法按照臨床應用的難易

程度、有創無創等因素分為常用輔助檢查方法和其

他輔助檢查方法，優先介紹最簡易、有效的輔助檢

查方法。

2.VTE臨床決策規則

修改VTE臨床決策規則，使臨床骨科醫生可

以對VTE進行危險分層并判斷DVT可能性。

表1深靜脈血栓形成的可能性判斷

臨床表現計分

進展期腫瘤（治療期、發病或緩解6個月之內）+1

才或因新近下肢關節成型術后制動+1

近期制動超過3日或12周內進行過大手術并施行過全身或局部+1

麻醉

沿深靜脈分布局部壓痛4-1

全腿腫脹+1

腫脹小腿周徑超過健側肢體1cm（從脛骨粗隆下10cm處測量）+1

患側小腿凹陷性水腫+1

靜脈側支循環（無曲張）+1

診斷為其他治療的可能性大于DVT-2

DVT巴能性判斷（Wells評分）_______________________________________________

臨床表現及病史___________________________________________________________評分

進展期痘菽（6不月內接受過治療或近期接受過姑息治療）

Activecancer（patientsreceivingtreatmentforcancerwithinthe1

previous6monthsorcurrentlyreceivingpalliativetreatment）

不完全/完全下肢癱瘓或近期下肢石膏制動

Paralysis,paresisorrecentplasterimmobilizationofthelower1

extremities

近期臥床超過3天，或12周內在奎麻/（區域麻醉下接皮過天手術

Recentlybcd-riddcnfor3daysormore,ormajorsurgerywithintheprevious1

12weeksrequiringgeneralorregionalanaesthesia

沿深靜脈走行路徑有局部壓痛1

Localizedtendernessalongthedistributionofthedeepvenoussystem

下肢腫脹1

Entirelegswollen

小腿腫脹超過無癥狀側3cm（脛骨結節下10cm）

Calfswellingatleast3cmlargerthanontheasymptomaticside（measured1

10cmbelowtibialtuberosity）

患側小腿凹陷性水腫1

Pittingoedemaconfinedtothesymptomaticleg

靜脈側支循環(無曲張)Collateralsuperficialveins(non-varicose)1

WDVT

PreviouslydocumentedDVT

AlternativediagnosisatleastaslikelyasDVT-2

DVT危險分層⑵：低度危險：W0分；中等危險：廣2分；高度危險：23分

DVT臨床可能性［3］：不可能：V2；可能22

3.簡化DVT臨床診斷流程

原有DVT臨床診斷流程過于復雜，難于記憶，更新DVT診斷流程。

4.修改PTE臨床決策規則

修改PTE臨床決策規則，使臨床骨科醫生可以對PTE進行危險分層并判斷PTE可能性。

表2肺栓塞的可能性判斷

臨床表現計分

既往PTE或DVT史+1.5

心率＞100次/分+1.5

新近手術或制動+1.5

臨床有DVT征象+3

診斷為其他治療的可能性小于PTE+3

咯血+1

癌癥+3

臨床可能性：低度可能：01分；中度可能：2飛分；高度可能：27分

PE可能性判斷（Wells評分）

臨床表現及病史評分

DVT臨床表現,ClinicalsignsofDVT3.0

Alternativediagnosisless1ikelythanpulmcnaryembolism3.0

心率大于100次/分鐘Heartrate>100/min1.5

近期手術或者制動Recentsurgeryorimmobilization1.5

既往PE或DVTPreviousPEorDVT1.5

咯血Hemoptysis1.0

惡性腫瘤Activemalignancy1.0

PE危險分層1￡L：低度危險：W2分；中等危險：2~6分；高度危險：26分

PE臨床可能性回：不可能：W4；可能＞4

5.簡化PE臨床診斷流程

原有PE臨床診斷流程過于復雜，難于記憶，更新PE診斷流程。

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