患者用藥教育與咨詢

—學習與實踐實踐指南2025/4/162出現的背景不合理用藥導致的人類自身和經濟后果已成為專業界、公眾和政府的話題缺乏對自身健康和藥物治療的充分認識，導致患者不遵守藥物治療方案和監護計劃信息不對稱，患者不能有效參與自身藥物治療管理藥師逐步承擔起提供患者教育和咨詢的責任，改善患者的依從性、減少藥物治療相關問題2025/4/163藥學服務提供藥學服務必須對患者的藥物治療結果負責藥師對患者進行教育與咨詢，使其準備好并積極執行藥物治療結方案和監護計劃從而促成積極的藥物治療結果是藥師最基本的藥學服務內容2025/4/164有效的患者教育與咨詢2025/4/165對象與方法

對象方法個體患者一對一群體患者培訓（講課、視聽材料）患者家屬一對一看護人員一對一、集體培訓各類人員緊密結合、互動

2025/4/166教育與咨詢結合僅提供咨詢與藥師的責任不符藥師應鼓勵患者尋求教育與咨詢消除提供教育和咨詢的障礙培育市場的需求提高自身的技能尋尋找和提升職業價值2025/4/167我國藥師的用藥咨詢2025/4/168藥師主動參與團隊工作主動尋求機會參加衛生系統的患者教育項目支持其他醫療衛生團隊成員的患者教育工作加強對藥物效果的監測并增加向衛生系統反饋我們真正的行動不多2025/4/169充分發揮團隊作用適當時候和其他醫療衛生團隊成員合作，確定每名患者治療狀況所需的特定信息和咨詢團隊成員之間的通力合作將會提高患者對藥物治療方案的依從性團隊成員共同擔當患者的治療方案中規定的教育和咨詢責任

2025/4/1610藥師在團隊中的作用以患者為中心融入臨床藥物治療體系-團隊發揮專業特長與團隊成員互動對患者的藥物治療結果負責2025/4/1611方法的適用性2025/4/1612藥師的知識與技能除一般藥物治療知識外還應具有為患者提供有效、準確的教育和咨詢的知識和技能應了解患者的文化，特別是健康和疾病理念，態度和習慣還應了解患者對衛生系統的見解，患者自己在治療決策和治療管理方面作用和任務的看法2025/4/1613職業技巧有效的開放式提問和積極的傾聽是獲取患者信息，并與之共享的基本技能借助教具、翻譯，采用通俗易懂的話語表達出的信息，更能滿足不同的患者的需要藥師要觀察和理解患者的非語言信息，如眼神交流、面部表情、肢體動作、聲音特征等2025/4/1614評估患者的接受力

評估患者的認知能力，學習方式、感覺和身體狀態，有助于藥師調整信息和教育方法，以滿足患者的需求患者通過聽口頭指導、看圖表、圖片或模型，或者直接接觸藥品和操作給藥裝置，達到最佳的學習效果患者可能由于視力欠佳而不能閱讀處方容器上的標簽、注射器上刻度，或其他文字材料，也可能由于聽力障礙而無法聆聽口頭指導，或者由于肌肉運動能力不足而打不開防止兒童開啟的容器2025/4/1615還要注意評估患者是否知道如何使用藥物外新藥是否會用、老藥是否用得對藥師還應試圖了解患者對于用藥的態度和潛在行為還需要確定患者是否愿意或打算使用藥物2025/4/1616環境的基本要求教育和咨詢應在有利于患者參與、學習和接受的環境中進行，以便藥師與患者建立服務關系患者（個體、群體）、家屬或護理者都會感到這樣的環境不僅舒適、隱秘，而且非常安全還應配備適當的學習輔助工具，如圖形、解剖模型、給藥裝置、記憶輔助物品、書面材料和視聽資源2025/4/1617環境的影響在能確保隱私和進行私密交談的房間或環境中進行的教育和咨詢是最有效的盡可能營造一個視聽清潔的空間，避開其他患者或工作人員的干擾應保證包括殘疾人在內的患者容易進出，易于起坐。有容納家屬或護理者的足夠空間和座位書桌和柜臺的設計和布局要合理，應盡量減少分心和干擾因素，保證患者和藥師能夠專注于對方2025/4/1618用藥咨詢的問題社會認知度有待提高

藥物與信息、藥師與醫生、藥房與藥店較普遍的是設于門診藥房的咨詢窗口

免費、方便患咨詢、隱私意識、宣傳完全封閉起來，可能不便于患者認知條件有待改善

設置、獲取信息的條件2025/4/1619角色與作用藥師和患者對自身角色和責任有各自的看法，為取得良好效果，雙方要達成共識要向患者闡明藥師在進行教育和咨詢中所扮演角色的重要性要表現出滿足患者需要的愿望應鼓勵患者積極參與到教育和咨詢過程中2025/4/1620藥師必須做到應核實患者是否具有足夠的認識、知識和能力執行藥物治療方案和監測計劃藥師應尋求各種方法，激發患者了解藥物治療方案并積極配合治療2025/4/1621要培育患者遵守藥物治療方案，監測藥物效果向藥師或治療團隊的其他成員報告治療效果醫患共建理想境界

—患者主動尋找相關信息

—表現出難以遵守藥物治療方案和監護計劃的擔憂2025/4/1622教育和咨詢的步驟具體隨規章制度、環境和機構的不同而改變通常按接受新藥治療或延續以往藥物治療的患者區分藥師向患者做自我介紹，解釋教育和培訓活動的目的和持續時間確認患者同意參加我們還缺少意識和措施2025/4/1623必要的評估評估患者關于其健康問題和藥物治療的知識、正確用藥的生理和心理能力以及對健康問題和藥物治療的態度開放式詢問每一種藥物的治療目的和患者所期望的結果，請患者描述或演示他是如何用藥對延續以往藥物治療的患者，要求描述或演示用藥方法，以及在用藥過程中遇到的問題、擔憂或不確定因素2025/4/1624示范式培訓口頭介紹或借助教具示范，填補患者用藥知識和理解方面的不足打開藥品包裝，向患者展示口服固體制劑的顏色、大小、形狀和標識口服液體制劑和注射劑，向患者展示測量裝置上劑量標識示范鼻吸入器和口腔吸入器等給藥裝置組裝和使用方法書面材料有助于患者記憶信息，可作為補充2025/4/1625深度教育如患者在用藥過程中遇到問題，則收集相關資料并對這些問題進行評估，然后根據臨床方案提出調整藥物治療方案建議核實患者對用藥的認識和理解

—請患者描述或演示藥物使用方法及如何判斷治療效果

—觀察患者的用藥能力和準確度以及對于執行藥物治療方案和監護計劃的態度2025/4/1626

服務水平靠專業支撐以患者為中心為患者解決問題為出發點用專業技能做支撐實踐是積累經驗、提升技能的有效途徑法規保障必不可缺2025/4/1627需要具備的技能熟悉相關疾病的臨床基礎知識和治療路徑掌握藥物治療管理計劃臨床路徑中藥學服務的節點和執行力藥師開展患者教育和咨詢知識和經驗2025/4/1628教育和咨詢活動的內容具體內容可感根據藥物治療方案和監護計劃確定必須在藥師專業判斷的基礎上，對每位患者的特定藥物治療信息進行討論和做出決定2025/4/1629藥品名稱1．藥物商品名、通用名、同義名，或其他描述性名稱（適當時候）、其治療分類和功效；實踐中常遇到對解除患者疑慮，防止用藥錯誤十分重要工作難度相對不大2025/4/1630用途、療效、機制2．藥物的用途和預期效果和作用機制，可能包括藥物是用于治愈疾病，消除或減少癥狀，阻止或減慢發病過程，還是預防疾病或某一癥狀的發生針對病原微生物使用抗菌藥腰背疼痛使用非甾體鎮痛消炎藥患者理解信息不準，誤認為開藥不對2025/4/1631藥品起效時間3．藥物預計起效時間，以及未起效時的應對措施；疾病診療規范，臨床路徑作用機制：鈣通道阻滯劑降壓藥，他汀類降脂藥等，達到最大療效要有較長過程劑型的選擇：注射、口服藥劑學因素：緩控釋制劑可獲得性2025/4/1632治療方案4．給藥途徑、劑型、劑量和給藥時間表（包括療程）；是合理用藥定義中的內容處方管理方法中規定的處方審核內容，防止差錯的重要措施多見的問題患者依從性差。要教育患者，加深對治療方案的理解，避免隨便更改方案2025/4/1633給藥說明5．藥物的制備、使用或給藥說明，可能包括根據患者的生活方式或工作環境進行相應調整；患者十分關心。門診量大，取藥人多、且相對集中，窗口注意發藥交代了解職業和工作環境，交代藥物合理使用。如抗過敏藥使用2025/4/1634漏服藥怎么辦6．漏服時采取的措施；交代清楚教育：藥物作用規律，按時服藥要不要補服，怎么補服老年人的措施護理人員教育2025/4/1635藥物治療管理7．在整個藥物應用或給藥期間都應小心謹慎。要注意與臨床效果相關的潛在風險。可對注射用藥物和給藥裝置相關的乳膠過敏反應引起的擔憂進行討論；發現實際存在和潛在問題（相互作用）處理實際存在的問題、防范潛在問題的發生對擔心的問題收集情報，進行評估和預防2025/4/1636不良反應處置8．可能發生的一般不良反應和嚴重不良反應，采取措施預防或盡可能減少這些反應的發生，如不良反應發生，則采取的措施包括告知處方醫師、責任藥師或其他衛生人員；說明書中有記載和文獻中報道的不良反應，屬禁忌的不要使用；慎用和有嚴重不良反應的一定要告知患者；注意事項要交代和監護教育患者觀察和報告，甚至停藥2025/4/1637教育患者自我監測2025/4/1638防范相互作用10．潛在的藥物-藥物（包括非處方藥）、藥物-食物、藥物-疾病間的相互作用或禁忌；使用新的藥品前必要的交代與教育慢性病患者要反復溝通、教育，提醒調整、修改治療方案時必須進行的內容2025/4/1639藥物對檢查的影響11．藥物與放射檢查、實驗室檢查間的關系（如，給藥時間以及可能對檢查結果的解釋造成的干擾）；收集文獻，編制手冊，提高藥師處理能力及時了解和掌握新的信息和團隊聯手防范2025/4/1640藥師處方權12．延續處方的授權和獲得延續處方的過程；注意法規規定，調整變化不能超越法規但要積極積累技能暫不適于我國2025/4/1641全程化藥學服務2025/4/1642藥品存儲14．藥物的適宜存儲條件；一般問題：有效期比較多見交代需要冰箱冷藏的藥品家庭小藥箱管理教育在我國已受到重視特殊藥品：胰島素筆芯，降鈣素鼻噴劑，凱時2025/4/1643報廢藥品處理15．污染或終止使用的藥物和廢棄給藥裝置的適當處理；還沒有得到足夠重視如何處理也缺少明確措施有待制度和管道的完善2025/4/1644重視個體化16．個體患者或藥物獨有的其他信息。個體化治療方案已在理論上得到重視基因理論、老年人、多種疾病并存、器官移植說明書管理辦法藥師技能的提高提供獲取信息的手段（準確、快捷、方便、可及）2025/4/1645法規不斷完善對不當用藥的監管必須建立法規對藥品使提供咨詢。規定藥師具有提醒患者藥物不良反應及潛在相互作用的職責未能提供，或提供了不正確、不完整的患者教育和咨詢，結果將導致藥師的法律責任加重2025/4/1646我國尚不明確的內容根據衛生系統的規章制度，操作規程和臨床治療方案，以及醫務人員的資格要求，藥師也需要擔當疾病管理的角色，并對特定類別的患者負責，這拓展了藥師與患者的關系，且擴充了患者教育和咨詢活動的內容。2025/4/1647藥師記錄及存檔應將患者教育和咨詢記錄于永久性病歷中如沒有得到病歷，可記錄于藥房的患者擋案、醫囑、處方、或經過特殊設計的咨詢服務記錄中要尊重患者保密權和隱私權記錄和保存要遵照診療方案，規章制度和法律2025/4/1648記錄內容1.所給予或接受、提供或拒絕的咨詢2.藥師對患者理解能力的認識3.可根據情況記錄內容。如食物-藥物相互作用咨詢2025/4/1649案例女性31歲懷孕6個月時雙髖關節疼痛加重，行走困難，臥床休息緩解。分娩后哺乳，疼痛不緩解3月，就診。原以為是由于分娩后生理曲線改變所致。結婚4年第1胎，肌肉、骨骼疼，跛行，鈣鎂正常，甲狀旁腺正常，X片雙側股骨廣泛疏松，ECT骨代謝活躍診斷：妊娠相關骨質疏松

2025/4/1650骨質疏松定義：以骨量減少，細微結構破壞，輕度損傷就可導致和易發生骨折的骨骼系統疾病。有些發展為全身骨骼脆化我國40歲以上人群原發性骨疏（沒有外傷，突然出現疼痛性加重。發生脆性骨折，總患病率12.4%、男性8.5%、女性15.7%藥物治療指證：T值≤-2.0（沒有危險因素）、T值≤-1.5（有1個或以上危險因素），有椎骨骨折或髖部骨折史預防：充足的鈣和D攝入，適量運動、良好的生活習慣（均衡膳食、適當戶外運動、避免嗜煙、酗酒、防止跌倒）。基礎治療：調整生活方式、鈣（≥1克/日）、D（400-800iu/日），藥物治療2025/4/1651骨質疏松癥的臨床表現非特異癥狀：四肢無力，疼痛，腰背酸痛，活動能力下降特異性癥狀：骨折、脊柱畸形、身高降低，掉牙降低3厘米，就是錐體壓縮性骨折的結果。錐體骨折就是骨質疏松鈣和維生素D是維持骨骼健康的基本營養骨質疏松的防治

—補充鈣劑是防治骨質疏松的基礎措施

—每天攝入鈣800mg/D600iu

—聯合應用其他抗骨質疏松藥物，治療骨質疏松癥2025/4/1652骨骨強度＝骨質量和骨密度。降低，骨折危險增加骨質量：結構、骨轉換率、礦化程度、累積損傷、膠原特性/礦化基質。反映強度、韌度

—結構：宏觀（骨骼幾何形狀）、微觀（小梁骨的連接和形狀）

—骨轉換（骨重建）：骨吸收、骨形成

—材料特性：膠原特性（交聯）、礦化（程度和不均一）、微損傷（微小折斷）2025/4/1653骨密度（2-1）測量部位：測量脊柱前后位L1～L4和髖部股骨頸、大粗隆、全髖骨密度（BMD）有診斷意義T值：與同性別，同種族年輕健康人的骨峰值相比變化的標準差診斷標準-T值：正常：﹣1.0–1.0；骨量減少：﹣2.5–﹣1.0；骨質疏松：﹣4.0–﹣2.5；嚴重骨質疏松：≤﹣2.5并伴有多處脆性骨折2025/4/1654骨密度（2-2）需做檢測者：

—65歲以上婦女和70歲以上男性；

—具危險因素的絕經后婦女和50～69歲男性；

—50歲以上骨折人群；

—確診者跟蹤治療效果；排除其他各種原因所致的繼發性骨質疏松：

—疾病或藥物導致代謝異常，從而引發的骨質疏松（糖尿病、慢性腎病、甲狀腺疾病、長期食用糖皮質激素等）骨質疏松的防治藥物骨轉換抑制劑鈣劑雌激素補充療法（HRT）選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）降鈣素雙膦酸鹽骨形成刺激劑氟甲狀旁腺素（PTH）合成類固醇維生素D依普拉封噻嗪類利尿藥2025/4/1656骨質疏松防治的基本措施補充鈣劑是防治骨質疏松的基礎措施

—每天攝入鈣800mg/D600iu聯合應用其他抗骨質疏松藥物2025/4/1657鈣Ca2＋體液中重要的二價離子，體內正常男性有1.3千克，女性1.0千克99%存在于骨骼，少量存在于細胞外液，細胞內更少（游離濃度約0.1μmol/L）激素、電、機械刺激可引起短暫Ca2＋內流，升高至1μmol/L，與特異性Ca2

＋結合蛋白相互作用，激活許多生理過程2025/4/1658鈣的吸收劑依賴維生素D鈣主要在十二指腸附近通過主動轉運吸收另一部分在小腸通過被動擴散吸收吸收量與鈣劑在腸的溶解度呈線性經典的鈣吸收試驗顯示：各種鈣劑的吸收率約為30%，沒太大差別

pH2-5、溶解度100%，高吸收率，碳酸鈣39%，乳酸鈣32%，醋酸鈣32%，檸檬酸鈣30%（不脹氣），葡萄糖酸鈣27%，牛奶31%。每天大約有150mg鈣經小腸排泄隨乳汁分泌的鈣也相當明顯

2025/4/1659鈣劑的相互作用不宜與洋地黃類藥物合用；噻嗪類利尿藥減少鈣的排泄，合用可致高血鈣；與維生素D、避孕藥、雌激素合用增加鈣的吸收；與四環素、苯妥因合用，兩者吸收都減少；減少雙膦酸鹽、喹諾酮的吸收；合用含鋁抗酸劑，鋁吸收增加；礦物油性瀉藥減少鈣吸收；糖皮質激素抑制鈣吸收；大量進食含纖維素的食物影響鈣吸收（鈣和纖維素酸結合），不在吃飯時服鈣劑2025/4/1660鈣劑的不良反應不良反應：噯氣、便秘過量長期服用可引起胃酸分泌反跳性增高，并可發生高鈣血癥；干擾鐵、鋅吸收，腎結石，前列腺癌偶可發生乳-堿綜合征（milk-alkali

syndrome），有文獻講是因持久攝入大量乳汁和堿性面粉，使腎臟對Ca2＋的排泄減少所致。這兒是指服用牛奶和碳酸鈣，或單服碳酸鈣所致，表現為高血鈣，堿中毒及腎功能不全禁用：高鈣血癥、高尿血癥、對本品過敏者；含鈣腎結石或有腎結石史者2025/4/166162補鈣與鈣拮抗劑能合用嗎缺鈣使甲狀旁腺素和腎素分泌增加，刺激血管平滑肌細胞鈣離子內流，使血管收縮，血壓升高補鈣糾正了這一過程，從而實現血壓的調節補鈣的同時使用鈣拮抗劑不會影響各自的療效，倒是缺鈣是導致血壓高的原因之一高血壓患者使用鈣拮抗劑同時補鈣，不僅有利于防治骨質疏松，還有利于降壓高血壓用噻嗪類利尿劑，可增加鈣的重吸收，有利于鈣吸收2025/4/1663維生素D維生素D包括：D2、D3作用：促進鈣吸收并調節骨的礦化（缺少直接證據）；對磷鹽代謝也有調節作用當血漿中鈣和磷鹽濃度足夠高時，骨質可正常形成。維生素D對參與骨質重構的細胞有著直接和間接作用轉化：7-脫氫膽固醇（前維生素D3）在日光作用下→在肝細胞微粒體受25羥化酶作用→25羥維生素D3

（骨化二醇25-OHD3

）→在腎近曲小管細胞受1α羥化酶作用→具有活性的骨化三醇（1α

，25（OH）2D3

）2025/4/1664藥動學吸收：主要由小腸吸收，維生素D3吸收率高。參數：骨化二醇T1/210～22h，作用持續19天；骨化三醇T1/23～6h，作用持續3～5天，單次給藥

排泄40%約需10天。排泄：主要經膽汁，腎臟排泄極少，本身及代謝產物有明顯肝腸循環相互作用：長期服用苯妥因、苯巴比妥可以引起維生素D缺乏和軟骨癥，有說能加速維生素D的代謝滅活2025/4/1665維生素D過多癥引起嚴重鈣代謝紊亂，高血鈣。對兒童，中、重度高血鈣發作1次，就將影響生長發育達6個月以上，而身高的不足可能永遠難以糾正。母親高血鈣癥可影響新生兒甲狀旁腺功能，使其出現低血鈣癥，并繼發手足抽搐和癲癇發作2025/4/1666現有藥品阿法骨化醇（1α，3β-二醇）：

已具1α羥基，但缺25位羥基，需在肝臟受25羥化酶的作用→骨化三醇，才具有活性骨化二醇（3β，25-二醇）：需在腎受1α-羥化酶作用成為骨化三醇，才具有活性的骨化三醇（1α，3β，25-三醇）：具有活性1μgD3相當40iu（1iu相當0.025μg或25ng）；有事實證明，妊娠和哺乳期需求量增加，但即便在這種情況下，每天攝入400iu也已足夠

2025/4/1667骨質疏松案例女性31歲懷孕6個月時雙髖關節疼痛加重，行走困難，臥床緩解。分娩后哺乳，疼痛不緩解3月，就診。原以為生理曲線改變所致。結婚4年第1胎，肌肉、骨骼疼，跛行，鈣鎂正常，甲狀旁腺正常，X片雙側股骨廣泛疏松，ECT骨代謝活躍診斷：妊娠相關骨質疏松治療：臥床休息、補鈣＋骨化三醇（0.25微克）1/日，3月緩解，出院隨訪服藥半年以上

2025/4/1668評估

1.妊娠期必要的檢查2.營養和鈣、維生素D的補充妊娠中那些時期補鈣：—8-12周，妊娠反應，進食差，血鈣降低；—24周到產前，快速發育，鈣轉移，血鈣緩慢下降。20～30歲骨密度達峰值，此時懷孕，骨礦消化，圍絕經期，骨密度下降，補充不夠。2025/4/1669妊娠期補鈣的相關問題分期（大劑量）還是全程補鈣（小劑量）都可以。多了會排出，日照少還是要補加D；分期或全程無明顯區別，均明顯優于不補。分期可減輕癥狀，避免繁瑣。清晨、睡前為佳，此時鈣水平低。也有說間隙好的孕婦補鈣未寫入10年指南，是否可降低其他并發癥，無證據。補鈣肯定能減少自覺癥狀。對嬰幼兒也有益，