售藥店醫(yī)保管理制度?一、總則1.目的為加強本零售藥店醫(yī)療保險服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本店實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本店全體員工及在本店發(fā)生的醫(yī)保服務(wù)行為。3.基本原則遵守國家法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保服務(wù)合法合規(guī)。以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，滿足參保人員合理用藥需求。加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程，確保醫(yī)保基金安全合理使用。二、醫(yī)保管理職責分工1.藥店負責人全面負責藥店醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保制度的有效執(zhí)行。協(xié)調(diào)與醫(yī)保部門的溝通聯(lián)系，及時處理醫(yī)保相關(guān)問題。對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金使用情況進行監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保管理人員具體負責醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和指導(dǎo)工作。審核醫(yī)保處方，確保醫(yī)保用藥的合理性和合規(guī)性。負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作與維護，及時準確上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)。定期對醫(yī)保服務(wù)情況進行統(tǒng)計分析，向藥店負責人匯報。3.藥劑人員嚴格按照醫(yī)保用藥范圍和診療項目規(guī)定，為參保人員提供藥品和服務(wù)。認真審核醫(yī)保處方，對處方的真實性、準確性、完整性負責。做好藥品的購進、儲存、銷售等環(huán)節(jié)的管理工作，確保藥品質(zhì)量符合醫(yī)保要求。4.銷售人員向參保人員宣傳醫(yī)保政策和藥店醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容。協(xié)助藥劑人員做好醫(yī)保服務(wù)工作，引導(dǎo)參保人員正確使用醫(yī)保。三、醫(yī)保服務(wù)管理1.服務(wù)場所與設(shè)施藥店應(yīng)在顯著位置懸掛醫(yī)保定點標識牌，設(shè)置醫(yī)保服務(wù)咨詢臺，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員。提供舒適、整潔、安全的購藥環(huán)境，配備必要的服務(wù)設(shè)施，如座椅、飲水機、無障礙設(shè)施等，方便參保人員購藥。2.服務(wù)規(guī)范員工應(yīng)統(tǒng)一著裝，佩戴工牌，熱情接待參保人員，文明用語，耐心解答疑問。嚴格遵守營業(yè)時間，不得無故停業(yè)或縮短營業(yè)時間。為參保人員提供快速、準確的藥品調(diào)配和銷售服務(wù)，不得推諉、拒付參保人員醫(yī)保費用。3.醫(yī)保信息管理建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)實時對接，準確傳輸醫(yī)保數(shù)據(jù)。妥善保管參保人員的醫(yī)保信息，不得泄露參保人員隱私。及時更新醫(yī)保藥品目錄、診療項目等信息，確保醫(yī)保服務(wù)準確無誤。四、醫(yī)保藥品管理1.藥品采購嚴格按照醫(yī)保藥品目錄進行藥品采購，優(yōu)先采購醫(yī)保目錄內(nèi)療效確切、價格合理的藥品。選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，確保藥品質(zhì)量符合國家標準和醫(yī)保要求。建立藥品采購記錄，詳細記錄藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價格、供應(yīng)商等信息，保存期限不少于2年。2.藥品儲存按照藥品儲存條件要求，設(shè)置相應(yīng)的倉庫和陳列區(qū)，確保藥品儲存安全。定期對藥品進行盤點和檢查，及時清理過期、變質(zhì)、損壞的藥品，保證庫存藥品質(zhì)量合格。做好藥品的防潮、防蟲、防火、防盜等工作，確保藥品儲存環(huán)境符合要求。3.藥品銷售嚴格按照醫(yī)保藥品目錄銷售藥品，不得擅自擴大或縮小醫(yī)保用藥范圍。認真核對醫(yī)保處方，對不符合醫(yī)保規(guī)定的處方，應(yīng)拒絕調(diào)配和銷售，并向參保人員說明原因。向參保人員提供購藥發(fā)票和醫(yī)保結(jié)算清單，詳細注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格、醫(yī)保支付金額等信息。五、醫(yī)保費用結(jié)算管理1.結(jié)算流程參保人員持醫(yī)保憑證在本店購藥時，藥店應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實時結(jié)算醫(yī)保費用。醫(yī)保管理人員對結(jié)算數(shù)據(jù)進行審核，確保結(jié)算金額準確無誤。審核通過后，藥店將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保部門，醫(yī)保部門按照規(guī)定進行費用結(jié)算和支付。2.費用審核醫(yī)保管理人員應(yīng)嚴格審核醫(yī)保費用，重點審核醫(yī)保處方的真實性、合理性、合規(guī)性。對超量、超范圍用藥、分解住院等違規(guī)行為產(chǎn)生的費用，不予結(jié)算，并及時向醫(yī)保部門報告。定期對醫(yī)保費用結(jié)算情況進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.結(jié)算賬目管理建立醫(yī)保費用結(jié)算賬目，詳細記錄每筆醫(yī)保費用的結(jié)算時間、金額、參保人員信息等。定期與醫(yī)保部門核對賬目，確保賬目清晰、準確。保存醫(yī)保費用結(jié)算憑證和相關(guān)資料，保存期限不少于5年。六、醫(yī)保處方管理1.處方審核藥劑人員應(yīng)嚴格按照《處方管理辦法》等規(guī)定，對醫(yī)保處方進行審核。審核內(nèi)容包括處方的合法性、患者信息的完整性、藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、用藥合理性等。對存在疑問的處方，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通確認，不得擅自更改處方內(nèi)容。2.處方保存妥善保存醫(yī)保處方，處方保存期限按照《處方管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。建立處方檔案，便于查詢和追溯。不得擅自銷毀處方，如因特殊原因需要銷毀，應(yīng)按照規(guī)定程序進行。七、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.宣傳內(nèi)容定期向參保人員宣傳醫(yī)保政策、醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保報銷流程等內(nèi)容。通過店內(nèi)宣傳欄、宣傳資料、電子顯示屏等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保知識，提高參保人員的知曉率和滿意度。2.培訓(xùn)計劃制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計劃，定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保藥品管理、醫(yī)保費用結(jié)算等方面。鼓勵員工自主學(xué)習醫(yī)保政策，提高自身業(yè)務(wù)水平。3.培訓(xùn)效果評估定期對員工的醫(yī)保培訓(xùn)效果進行評估，通過考試、實際操作等方式，檢驗員工對醫(yī)保政策的掌握程度和實際應(yīng)用能力。根據(jù)評估結(jié)果，對培訓(xùn)效果不理想的員工進行補考或再次培訓(xùn)，確保員工能夠熟練掌握醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)操作。八、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.內(nèi)部監(jiān)督檢查藥店負責人定期對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保基金使用情況等進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)保管理人員定期對醫(yī)保服務(wù)行為進行巡查，重點檢查醫(yī)保處方審核、藥品銷售、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定。建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量投訴處理機制，及時處理參保人員的投訴和舉報。2.醫(yī)保部門檢查積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。對醫(yī)保部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認真分析原因，制定整改措施，及時整改到位，并將整改情況報告醫(yī)保部門。3.考核制度建立醫(yī)保服務(wù)考核制度，對員工的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行考核評價。考核內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保費用結(jié)算準確性等方面。將考核結(jié)果與員工的績效工資、評優(yōu)評先等掛鉤，激勵員工提高醫(yī)保服務(wù)水平。九、違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：銷售假藥、劣藥或其他不符合醫(yī)保規(guī)定的藥品。偽造、變造醫(yī)保處方或費用結(jié)算憑證。超量、超范圍用藥，分解住院等騙取醫(yī)保基金行為。為非定點醫(yī)療機構(gòu)或其他單位提供醫(yī)保費用結(jié)算服務(wù)。拒絕、阻撓醫(yī)保部門監(jiān)督檢查或提供虛假資料。其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。2.處理措施對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，藥店應(yīng)立即停止違規(guī)行為，并采取相應(yīng)的整改措施。對違規(guī)員工，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款、辭退等處理。對于騙取醫(yī)保基金的行