《肝膽病癥》肝膽系統(tǒng)疾病是臨床常見的一類重要疾病，涉及肝臟、膽囊及膽道系統(tǒng)。本課程將系統(tǒng)介紹肝膽疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。通過深入學(xué)習(xí)，您將掌握常見肝膽疾病的診治技能，為臨床實(shí)踐奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。課程目標(biāo)1掌握肝膽系統(tǒng)解剖與生理深入理解肝膽系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能及其相互關(guān)系，為疾病診斷奠定基礎(chǔ)。2熟悉常見肝膽疾病診斷學(xué)習(xí)各類肝膽疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法及鑒別診斷，提高臨床診斷能力。3掌握肝膽疾病治療原則了解各類肝膽疾病的治療方案、用藥原則及手術(shù)指征，提升臨床治療水平。培養(yǎng)綜合臨床思維肝膽系統(tǒng)解剖學(xué)肝臟解剖肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，位于右上腹部，緊貼膈肌下方。肝臟分為左右兩葉，按功能分為八個(gè)段。肝臟雙重血液供應(yīng)：約25%來自肝動(dòng)脈，75%來自門靜脈系統(tǒng)。膽囊及膽道膽囊為梨形囊狀器官，位于肝下面，可儲(chǔ)存和濃縮膽汁。膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)膽管、肝外膽管、膽囊管和總膽管，最終匯入十二指腸。神經(jīng)和血管供應(yīng)肝臟神經(jīng)支配來自交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)。膽囊的血液供應(yīng)主要來自膽囊動(dòng)脈，通常為肝動(dòng)脈右支的分支。了解這些解剖關(guān)系對(duì)臨床診斷和手術(shù)非常重要。肝臟的基本功能代謝功能肝臟是人體主要的代謝場(chǎng)所，參與糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝。肝臟可以將糖原轉(zhuǎn)化為葡萄糖以維持血糖水平，合成脂蛋白并參與膽固醇代謝，還能合成多種蛋白質(zhì)，包括白蛋白和凝血因子。解毒功能肝臟是體內(nèi)最重要的解毒器官，可以將有害物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無毒或低毒的物質(zhì)并排出體外。包括藥物代謝、酒精分解以及分解體內(nèi)產(chǎn)生的氨轉(zhuǎn)化為尿素等。分泌功能肝臟每天分泌約500-1000毫升膽汁，膽汁中含有膽鹽、膽紅素、膽固醇和卵磷脂等。膽汁參與消化過程，促進(jìn)脂肪的乳化和吸收，并幫助排出體內(nèi)代謝廢物。膽囊的基本功能儲(chǔ)存膽汁膽囊可儲(chǔ)存肝臟產(chǎn)生的膽汁，在兩餐之間將膽汁濃縮至原濃度的5-10倍1濃縮膽汁通過主動(dòng)吸收水分和電解質(zhì)，使膽汁中膽鹽濃度顯著增加2調(diào)節(jié)膽汁排放進(jìn)食后，特別是高脂食物刺激下，膽囊收縮將膽汁排入十二指腸3促進(jìn)脂肪消化膽汁中的膽鹽能乳化脂肪，增加脂解酶的接觸面積，促進(jìn)脂肪消化吸收4膽囊功能障礙會(huì)導(dǎo)致消化不良、脂肪吸收不良等問題。隨著年齡增長(zhǎng)，膽囊功能可能逐漸減退，增加膽石形成風(fēng)險(xiǎn)。肝膽疾病的流行病學(xué)中國(guó)患病率(%)全球患病率(%)中國(guó)是肝膽疾病高發(fā)國(guó)家，尤其是乙型肝炎的患病率顯著高于全球平均水平。隨著生活方式改變，非酒精性脂肪肝已成為最常見的肝病，患病率接近30%。膽囊結(jié)石在中國(guó)女性中更為常見，且隨年齡增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)升高。近年來，隨著乙肝疫苗接種計(jì)劃實(shí)施，新發(fā)乙肝感染率明顯下降；但肝癌發(fā)病率仍然較高，成為中國(guó)第四位常見惡性腫瘤。常見肝膽疾病分類1肝膽腫瘤肝癌、膽管癌、膽囊癌2終末期肝病肝硬化及其并發(fā)癥3慢性肝病慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病4膽道疾病膽石癥、膽囊炎、膽管炎5急性肝損傷急性病毒性肝炎、藥物性肝損傷肝膽疾病可根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、病程和累及范圍進(jìn)行分類。從急性到慢性，從良性到惡性，形成了一個(gè)完整的疾病譜系。不同類型的疾病可能存在相互轉(zhuǎn)化和疊加關(guān)系，如慢性肝炎可進(jìn)展為肝硬化，再進(jìn)展為肝癌。合理分類有助于臨床診斷和治療決策，也有助于研究疾病的自然史和預(yù)后評(píng)估。早期干預(yù)可以阻斷疾病進(jìn)展，提高治療效果。病毒性肝炎概述肝炎類型傳播途徑潛伏期慢性化率特點(diǎn)甲型肝炎糞-口傳播2-6周不慢性化自限性疾病乙型肝炎血液、性接觸、母嬰1-6個(gè)月5-10%(成人)，>90%(新生兒)可致肝硬化、肝癌丙型肝炎血液傳播為主2周-6個(gè)月55-85%早期癥狀輕微丁型肝炎需與HBV共同感染2-8周視HBV情況加重乙肝病情戊型肝炎糞-口傳播2-8周不慢性化孕婦重癥率高病毒性肝炎是由不同肝炎病毒引起的肝臟炎癥性疾病。目前已知的肝炎病毒主要有甲、乙、丙、丁、戊五種。其中乙型和丙型肝炎最易發(fā)展為慢性肝炎，進(jìn)而導(dǎo)致肝硬化和肝癌，是全球重要的公共衛(wèi)生問題。臨床表現(xiàn)從無癥狀到急性重癥肝炎不等，典型癥狀包括乏力、食欲不振、惡心、黃疸等。血清學(xué)檢查是診斷的主要依據(jù)，不同類型肝炎有特異性的血清學(xué)標(biāo)志物。甲型肝炎病因與流行病學(xué)由甲型肝炎病毒(HAV)引起，通過糞-口途徑傳播。多見于衛(wèi)生條件差的地區(qū)，常爆發(fā)水源性或食物性暴發(fā)流行。全球每年約140萬新發(fā)病例，發(fā)展中國(guó)家高發(fā)。臨床表現(xiàn)潛伏期2-6周，臨床癥狀包括發(fā)熱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐，部分出現(xiàn)黃疸。兒童感染常無癥狀，年齡越大癥狀越明顯。多為自限性，不發(fā)展為慢性肝炎。診斷與治療血清抗HAV-IgM陽性為急性感染的診斷依據(jù)。治療以支持治療為主，保持充分休息，注意營(yíng)養(yǎng)支持，控制癥狀，監(jiān)測(cè)肝功能。重癥病例需加強(qiáng)支持治療。預(yù)防控制接種甲肝疫苗是最有效的預(yù)防措施，目前已納入我國(guó)兒童免疫規(guī)劃。其他措施包括個(gè)人衛(wèi)生，安全飲食，暴發(fā)時(shí)隔離患者并進(jìn)行接觸者追蹤。乙型肝炎1病毒學(xué)基礎(chǔ)乙型肝炎病毒(HBV)是一種DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科。完整的病毒粒子稱為Dane顆粒，直徑42nm。HBV基因組復(fù)制過程中可整合入宿主細(xì)胞染色體，是慢性感染和致癌的重要機(jī)制。2流行病學(xué)特點(diǎn)全球約有2.57億慢性HBV感染者，中國(guó)約有7000萬，是高流行區(qū)。主要通過血液、性接觸和母嬰傳播。嬰幼兒期感染慢性化率高達(dá)90%，而成人僅為5-10%，這與免疫系統(tǒng)成熟度有關(guān)。3自然病程慢性HBV感染分為四個(gè)階段：免疫耐受期、免疫清除期、低復(fù)制期和再活動(dòng)期。疾病進(jìn)展受年齡、性別、HBV基因型、病毒變異、免疫狀態(tài)等多因素影響。大約15-40%慢性感染者會(huì)發(fā)展為肝硬化和肝癌。4治療策略目前主要采用兩類藥物：干擾素類和核苷(酸)類似物。干擾素有一定免疫調(diào)節(jié)作用，可達(dá)成有限療程；核苷(酸)類似物抑制病毒復(fù)制，通常需長(zhǎng)期服用。治療目標(biāo)是抑制病毒復(fù)制，減輕肝臟炎癥，預(yù)防和延緩肝硬化、肝癌發(fā)生。丙型肝炎病因與流行特點(diǎn)丙型肝炎由丙型肝炎病毒(HCV)引起，是一種RNA病毒，有7種主要基因型，基因型1和2在中國(guó)最常見。全球約7100萬人感染，中國(guó)約1000萬。主要通過血液傳播，高危人群包括靜脈注射毒品者、血液透析患者和接受多次輸血者。臨床特點(diǎn)急性感染癥狀輕微，約80%無明顯癥狀，導(dǎo)致多數(shù)患者在慢性期才被發(fā)現(xiàn)。慢性感染者可出現(xiàn)乏力、肝區(qū)不適等非特異癥狀。55-85%的感染者發(fā)展為慢性肝炎，約20%發(fā)展為肝硬化，肝硬化患者每年有1-5%發(fā)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)。診斷方法丙肝抗體是初篩檢測(cè)的主要指標(biāo)，陽性表明曾經(jīng)感染，需進(jìn)一步檢測(cè)HCV-RNA確認(rèn)是否存在活動(dòng)性感染。基因型檢測(cè)有助于指導(dǎo)治療方案選擇，肝纖維化程度評(píng)估對(duì)判斷疾病進(jìn)展和治療決策很重要。治療進(jìn)展直接抗病毒藥物(DAAs)的問世徹底改變了丙肝治療格局，治愈率從干擾素時(shí)代的40-50%提高到95%以上。治療療程短(8-12周)，副作用少，不同基因型有相應(yīng)的一線方案。丙肝成為首個(gè)可治愈的慢性病毒性疾病。其他類型病毒性肝炎丁型肝炎丁型肝炎病毒(HDV)是一種缺陷型RNA病毒，必須依賴HBV才能完成生命周期。可與HBV同時(shí)感染(共感染)或在HBV感染基礎(chǔ)上再感染(超感染)。全球約有1500-2000萬HDV感染者，主要分布在地中海沿岸、中東、中亞等地區(qū)。丁肝可加重肝損傷，加速疾病進(jìn)展，提高肝癌風(fēng)險(xiǎn)。治療選擇有限，主要使用干擾素。戊型肝炎戊型肝炎病毒(HEV)是一種RNA病毒，主要通過糞-口途徑傳播。多見于發(fā)展中國(guó)家，也可通過被污染的豬肉等動(dòng)物產(chǎn)品傳播。典型癥狀與甲肝相似，多為自限性。戊肝對(duì)孕婦危害較大，可導(dǎo)致高達(dá)20-30%的病死率。免疫功能低下者可發(fā)展為慢性感染。已有疫苗在中國(guó)上市，但尚未廣泛使用。新發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒近年研究發(fā)現(xiàn)多種可能與肝炎相關(guān)的病毒，如丙型肝炎病毒同科的GB病毒C(GBV-C)、發(fā)現(xiàn)于非人靈長(zhǎng)類的GBV-A和GBV-B，以及一些可能與不明原因肝炎相關(guān)的新型病毒。這些病毒與肝病的關(guān)系及臨床意義尚需進(jìn)一步研究明確。病毒性肝炎的診斷方法血清學(xué)檢測(cè)血清學(xué)檢測(cè)是病毒性肝炎診斷的基礎(chǔ)，各型肝炎有特異的標(biāo)志物。甲肝和戊肝主要檢測(cè)特異性IgM抗體；乙肝檢測(cè)"三對(duì)半"指標(biāo)(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)；丙肝先篩查抗-HCV，陽性再確證；丁肝檢測(cè)抗-HDV和HDV-RNA。病毒核酸檢測(cè)病毒核酸定量檢測(cè)是評(píng)估病毒復(fù)制水平的重要方法，指導(dǎo)治療決策并監(jiān)測(cè)療效。目前多采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)，靈敏度高，可檢測(cè)低病毒載量。對(duì)乙肝和丙肝患者，定期監(jiān)測(cè)病毒載量變化是治療過程中的常規(guī)檢查，也是判斷治療反應(yīng)的重要依據(jù)。肝組織學(xué)檢查肝臟活檢可直接觀察肝臟組織形態(tài)學(xué)改變，評(píng)估炎癥活動(dòng)度和纖維化程度，助于疾病分期和判斷預(yù)后。各型病毒性肝炎有相對(duì)特征性的組織學(xué)表現(xiàn)。隨著無創(chuàng)評(píng)估手段的發(fā)展，肝活檢的適應(yīng)證在縮小，但在某些疑難病例仍具不可替代的診斷價(jià)值。準(zhǔn)確診斷病毒性肝炎需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等多方面信息。隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，早期診斷率不斷提高，為及時(shí)干預(yù)提供了可能。病毒性肝炎的治療原則一般治療措施適當(dāng)休息，避免過度勞累；保證充分營(yíng)養(yǎng)，高蛋白、高維生素飲食；避免飲酒和肝毒性藥物；密切監(jiān)測(cè)肝功能變化。急性期應(yīng)臥床休息，慢性期可適當(dāng)活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。抗病毒治療乙型肝炎:干擾素類(普通干擾素、聚乙二醇干擾素)和核苷(酸)類似物(恩替卡韋、替諾福韋等)；丙型肝炎:直接抗病毒藥物(索磷布韋、達(dá)卡他韋等)，組合使用；丁型肝炎:主要使用高劑量干擾素。肝功能保護(hù)重型肝炎使用還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等保肝藥物；必要時(shí)使用人工肝支持系統(tǒng)；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素需慎重，僅適用于自身免疫性肝炎或藥物性肝損傷。并發(fā)癥處理肝性腦病:降氨治療，控制誘因；上消化道出血:止血治療，內(nèi)鏡下治療；腹水:限鹽、利尿，必要時(shí)腹腔穿刺；繼發(fā)感染:及時(shí)使用抗生素；肝腎綜合征:血管活性藥物，必要時(shí)血液凈化。酒精性肝病1酒精性脂肪肝早期階段，肝細(xì)胞內(nèi)脂滴積聚，多無癥狀，肝功能輕度異常。完全可逆，戒酒后2-6周可恢復(fù)正常。長(zhǎng)期攝入酒精超過安全限量(男性每日純酒精>40g，女性>20g)是主要風(fēng)險(xiǎn)因素。2酒精性肝炎中間階段，表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性、壞死、炎癥反應(yīng)及早期纖維形成。癥狀包括乏力、食欲減退、惡心、黃疸，重癥患者可出現(xiàn)肝衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)是轉(zhuǎn)氨酶升高不明顯，而γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)明顯升高。3酒精性肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展階段，肝竇周圍出現(xiàn)纖維化，但肝小葉結(jié)構(gòu)尚未破壞。此期仍可部分可逆，戒酒加藥物治療可減輕纖維化程度。早期診斷和干預(yù)對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。4酒精性肝硬化終末期表現(xiàn)，肝臟出現(xiàn)廣泛纖維化和結(jié)節(jié)形成，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞。可伴門脈高壓并發(fā)癥，如食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病等。戒酒是基礎(chǔ)，但病變已難以逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者需考慮肝移植。非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外過量飲酒和其他明確肝損傷因素后，由于脂肪過度堆積(>5%)所致的肝病，包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和相關(guān)性肝硬化。其發(fā)病與肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等代謝紊亂密切相關(guān)。NAFLD已成為全球最常見的慢性肝病，全球患病率約為25%，中國(guó)約為29.8%，且呈上升趨勢(shì)。多數(shù)患者無癥狀或僅有輕微不適，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常或肝臟影像學(xué)異常。約10-20%的單純性脂肪肝會(huì)進(jìn)展為NASH，其中約10-20%會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化。藥物性肝損傷定義與流行病學(xué)藥物性肝損傷(DILI)是指藥物及其代謝產(chǎn)物所致的肝損傷，是藥物不良反應(yīng)中最常見、最嚴(yán)重的類型之一。在西方國(guó)家，DILI是導(dǎo)致急性肝衰竭的首要原因；在中國(guó)，除藥物外，草藥和保健品也是重要原因。實(shí)際發(fā)生率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，但住院患者藥物性肝損傷發(fā)生率約為1-2%。分類與發(fā)病機(jī)制按發(fā)病機(jī)制分為直接毒性和特異質(zhì)性兩類。直接毒性與劑量相關(guān)，可預(yù)測(cè)；特異質(zhì)性與個(gè)體因素相關(guān)，不可預(yù)測(cè)。按生化表現(xiàn)分為肝細(xì)胞損傷型(ALT為主)、膽汁淤積型(ALP為主)和混合型。常見致肝損傷藥物包括抗生素、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、抗驚厥藥、非甾體抗炎藥等。診斷與治療診斷主要基于詳細(xì)用藥史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和排除其他肝病。可使用RUCAM評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估因果關(guān)系。治療首先停用可疑藥物，大多數(shù)患者可自行恢復(fù)；重癥病例可使用N-乙酰半胱氨酸、糖皮質(zhì)激素等；極少數(shù)進(jìn)展至肝衰竭需考慮肝移植。自身免疫性肝炎病因與流行病學(xué)自身免疫性肝炎(AIH)是一種以肝臟炎癥、血清高γ-球蛋白血癥和自身抗體陽性為特征的慢性進(jìn)行性肝病。確切病因不明，可能與遺傳易感性和環(huán)境觸發(fā)因素相關(guān)。全球患病率約為10-20/10萬人口，女性多于男性(3:1)，任何年齡段均可發(fā)病，但多見于青年女性和絕經(jīng)后女性。臨床表現(xiàn)與分型臨床表現(xiàn)從無癥狀到急性肝衰竭不等。常見癥狀包括乏力、黃疸、肝區(qū)不適、關(guān)節(jié)痛等，部分患者首診即為肝硬化。根據(jù)自身抗體譜分為兩種主要類型：Ⅰ型(抗核抗體和/或抗平滑肌抗體陽性)和Ⅱ型(抗肝腎微粒體抗體陽性)。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷需結(jié)合自身抗體、血清IgG水平、排除其他肝病和組織學(xué)特點(diǎn)。國(guó)際自身免疫性肝炎組制定的評(píng)分系統(tǒng)有助于診斷。典型組織學(xué)表現(xiàn)為界面肝炎、淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)和玫瑰花結(jié)構(gòu)。某些情況下可出現(xiàn)與原發(fā)性膽汁性膽管炎或原發(fā)性硬化性膽管炎的重疊綜合征。治療策略糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤是標(biāo)準(zhǔn)治療方案，約80-90%患者可獲得生化緩解。對(duì)糖皮質(zhì)激素不耐受者可考慮布地奈德。疾病控制后逐漸減量，但多數(shù)患者需長(zhǎng)期維持治療。未經(jīng)治療的AIH5年生存率僅為50%，而接受規(guī)范治療可提高至80-90%。原發(fā)性膽汁性膽管炎90%女性患者比例該病女性患者遠(yuǎn)多于男性，以中年女性為主60%早期無癥狀比例多數(shù)患者早期無明顯癥狀，在常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)95%AMA陽性率抗線粒體抗體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)10年平均生存期未經(jīng)治療的患者從癥狀出現(xiàn)到死亡的平均時(shí)間原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)，曾稱原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，特征是以膽管上皮為靶點(diǎn)的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致小葉間膽管進(jìn)行性破壞。臨床表現(xiàn)為乏力、瘙癢、黃疸，進(jìn)展可導(dǎo)致肝硬化及其并發(fā)癥。熊去氧膽酸(UDCA)是一線治療藥物，早期使用可明顯改善預(yù)后。對(duì)UDCA反應(yīng)不佳者可加用奧貝膽酸或貝沙羅同。晚期患者需考慮肝移植。接受規(guī)范治療的患者預(yù)期壽命與健康人群相當(dāng)。原發(fā)性硬化性膽管炎影像學(xué)表現(xiàn)MRCP或ERCP顯示多發(fā)的膽管狹窄和擴(kuò)張，呈"串珠樣"改變，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。膽管改變可累及肝內(nèi)外膽管，也可僅累及部分膽管。早期病變可能不明顯，需結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。炎癥性腸病相關(guān)約70%的PSC患者合并炎癥性腸病，尤其是潰瘍性結(jié)腸炎。即使無腸道癥狀，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。PSC-IBD患者結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需定期監(jiān)測(cè)。這種關(guān)聯(lián)提示可能存在共同的發(fā)病機(jī)制。病理特點(diǎn)典型病理表現(xiàn)為"洋蔥皮樣"纖維化，表現(xiàn)為膽管周圍同心圓樣纖維化。早期可見膽管上皮炎癥；晚期則呈現(xiàn)膽管消失、廣泛纖維化和膽汁淤積。肝組織活檢對(duì)診斷小膽管型PSC有重要價(jià)值。原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是一種罕見的慢性進(jìn)行性膽道疾病，特征是膽管的炎癥、纖維化和狹窄，導(dǎo)致膽汁淤積、肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化和肝功能衰竭。PSC患者膽管癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，終末期患者肝移植是唯一有效治療方法。目前無法阻止疾病進(jìn)展的藥物，熊去氧膽酸可能對(duì)某些早期患者有益。肝硬化概述1終末期肝臟疾病肝硬化代表各種慢性肝病的終末階段2進(jìn)行性肝功能減退肝細(xì)胞逐漸減少，功能單位被破壞3廣泛纖維化肝內(nèi)廣泛纖維組織增生，形成假小葉4肝組織結(jié)構(gòu)破壞正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，血流異常肝硬化是各種慢性肝病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)果，其病理特征是彌漫性肝損傷，伴有纖維組織增生和結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞。肝硬化在全球范圍內(nèi)是重要的致死原因，中國(guó)約有800萬肝硬化患者。肝硬化早期可無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn)。肝硬化不可逆轉(zhuǎn)，但通過積極治療原發(fā)病、規(guī)范管理并發(fā)癥，可延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后。早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。肝硬化的病因和分類乙型肝炎丙型肝炎酒精性肝病非酒精性脂肪肝自身免疫性肝病其他肝硬化按病因分類可分為病毒性(以乙肝、丙肝為主)、酒精性、代謝性(脂肪肝、血色病、Wilson病等)、膽汁淤積性(PBC、PSC)、自身免疫性、藥物性和隱源性等。在中國(guó)，病毒性肝炎仍是首要病因，而在西方國(guó)家，酒精性和脂肪性肝病比例上升。按形態(tài)學(xué)分為微結(jié)節(jié)型(結(jié)節(jié)<3mm)、大結(jié)節(jié)型(結(jié)節(jié)>3mm)和混合型。按功能代償狀態(tài)分為代償期和失代償期，后者預(yù)后明顯較差。早期診斷和正確分類有助于制定個(gè)體化治療方案，改善預(yù)后。肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期癥狀疲乏無力、食欲減退肝區(qū)不適或鈍痛輕度消化不良肝掌、蜘蛛痣等肝病面容肝脾腫大失代償期表現(xiàn)腹水與下肢水腫黃疸加重上消化道出血肝性腦病肝腎綜合征門脈血栓形成實(shí)驗(yàn)室檢查異常肝功能異常凝血功能障礙血小板減少白蛋白降低球蛋白升高血清學(xué)指標(biāo)異常肝硬化的臨床表現(xiàn)多樣，與病因及疾病階段相關(guān)。代償期患者癥狀輕微或無癥狀，主要靠體檢發(fā)現(xiàn)；隨著疾病進(jìn)展，肝功能逐漸下降，門脈高壓形成，出現(xiàn)一系列失代償表現(xiàn)。肝硬化還可并發(fā)原發(fā)性肝癌，是肝癌的主要危險(xiǎn)因素。Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分是評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要工具，在臨床決策和肝移植時(shí)機(jī)判斷中發(fā)揮重要作用。肝硬化的并發(fā)癥門脈高壓由于肝內(nèi)血流阻力增加，導(dǎo)致門靜脈壓力升高(>12mmHg)。是多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，包括脾大、側(cè)支循環(huán)形成和腹水等。非選擇性β受體阻滯劑可降低門脈壓力。1食管胃底靜脈曲張門脈高壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成，尤其是食管下段和胃底靜脈顯著擴(kuò)張。破裂出血是肝硬化患者死亡的主要原因之一。預(yù)防措施包括內(nèi)鏡下套扎或硬化治療、非選擇性β阻滯劑和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)。2腹水肝硬化腹水形成機(jī)制包括門脈高壓、低白蛋白血癥和繼發(fā)性醛固酮增多癥。輕中度腹水以限鹽和利尿治療為主；難治性腹水可考慮腹腔穿刺或TIPS。腹水患者需警惕自發(fā)性腹膜炎。3肝性腦病由肝功能不全引起的一種潛在可逆性腦功能障礙綜合征。分為隱匿型和顯性肝性腦病。主要機(jī)制是氨等神經(jīng)毒性物質(zhì)在血中蓄積。治療包括降氨(乳果糖、左卡尼汀)、抗生素減少腸道氨產(chǎn)生等。4肝腎綜合征肝硬化患者發(fā)生的進(jìn)行性腎功能衰竭，無明顯腎臟病理改變。分為I型(急進(jìn)型)和II型(緩慢型)。白蛋白聯(lián)合血管收縮藥物是主要治療措施，但效果有限，預(yù)后差，最終需肝移植。5肝硬化的診斷方法實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢查可見轉(zhuǎn)氨酶活動(dòng)度正常或輕度升高，而反映肝臟合成功能的指標(biāo)如白蛋白、凝血酶原時(shí)間異常。血液系統(tǒng)可見血小板減少、白細(xì)胞減少。血清學(xué)檢查有助于明確病因，如乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物、自身抗體等。肝纖維化四項(xiàng)(透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、層粘連蛋白和Ⅳ型膠原)可輔助評(píng)估肝纖維化程度。影像學(xué)檢查超聲是最常用的初篩方法，可觀察肝臟形態(tài)、回聲、血流及脾臟大小等。CT和MRI對(duì)評(píng)估肝臟形態(tài)改變和排除腫瘤性病變更為敏感。肝臟彈性檢測(cè)技術(shù)如瞬時(shí)彈性成像(FibroScan)可無創(chuàng)評(píng)估肝臟硬度，間接反映纖維化程度。門脈高壓的影像學(xué)診斷包括門靜脈直徑增寬、血流速度減慢和側(cè)支循環(huán)形成等。肝臟活檢肝組織學(xué)檢查仍是肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其創(chuàng)傷性、取樣誤差等限制，臨床應(yīng)用減少。典型組織學(xué)表現(xiàn)為廣泛纖維隔形成和結(jié)節(jié)狀改建，破壞正常肝小葉結(jié)構(gòu)。特殊染色如Masson三色染色可更清晰顯示纖維組織。某些特殊類型肝硬化有特征性組織學(xué)表現(xiàn)，有助于明確病因。肝硬化的治療原則病因治療針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療，如抗病毒治療(乙肝、丙肝)、戒酒(酒精性肝病)、免疫抑制劑(自身免疫性肝病)、減肥和血糖控制(脂肪肝)、特異性藥物(Wilson病、血色病)等。早期病因干預(yù)可延緩疾病進(jìn)展，部分早期患者甚至可能出現(xiàn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)。并發(fā)癥防治上消化道出血:內(nèi)鏡下治療、藥物預(yù)防、TIPS等；腹水:限鹽、利尿、腹腔穿刺；肝性腦病:降氨治療，避免誘因；自發(fā)性腹膜炎:預(yù)防性抗生素；肝腎綜合征:白蛋白聯(lián)合縮血管藥物。合理管理并發(fā)癥是提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵。營(yíng)養(yǎng)支持保證足夠熱量攝入(35-40kcal/kg/d)；適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(1.2-1.5g/kg/d)，肝性腦病患者可適當(dāng)限制；補(bǔ)充支鏈氨基酸；補(bǔ)充多種維生素，特別是B族維生素；適當(dāng)限制鈉攝入(腹水患者)；小餐多餐制，睡前加餐可改善夜間分解代謝。肝移植終末期肝硬化唯一有效的治療方法。適應(yīng)證包括Child-PughC級(jí)肝硬化、難治性腹水、反復(fù)上消化道出血、肝腎綜合征等。MELD評(píng)分是肝移植優(yōu)先級(jí)排序的主要標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后需長(zhǎng)期免疫抑制治療和管理。五年生存率可達(dá)70-80%。肝癌概述83萬年新發(fā)病例全球每年新發(fā)肝癌患者約83萬人78萬年死亡病例全球每年約78萬人死于肝癌85%原發(fā)性肝癌比例肝細(xì)胞癌是最常見的原發(fā)性肝癌類型18%5年生存率肝癌總體5年生存率仍然較低原發(fā)性肝癌是全球第六常見惡性腫瘤，死亡率位居第三位，中國(guó)肝癌發(fā)病率和死亡率均居世界前列。肝細(xì)胞癌(HCC)占原發(fā)性肝癌的85-90%，其他類型包括膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌和少見類型如肝母細(xì)胞瘤等。肝癌是高度惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，進(jìn)展快，確診時(shí)多為中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。近年來，隨著篩查技術(shù)進(jìn)步和新型治療手段應(yīng)用，早期診斷率提高，生存期延長(zhǎng)，但總體預(yù)后仍不樂觀。肝癌的危險(xiǎn)因素1病毒性肝炎乙型肝炎病毒(HBV)感染是中國(guó)肝癌最主要的危險(xiǎn)因素，約60%肝癌與HBV相關(guān)。HBV可通過整合入基因組、HBx蛋白等多種機(jī)制促進(jìn)肝癌發(fā)生。丙型肝炎病毒(HCV)感染也是重要危險(xiǎn)因素，相關(guān)肝癌患者比例在西方國(guó)家更高。2肝硬化約80-90%的肝癌發(fā)生在肝硬化背景下，各種病因?qū)е碌母斡不黾痈伟╋L(fēng)險(xiǎn)。肝硬化每年發(fā)展為肝癌的風(fēng)險(xiǎn)為2-7%，病因不同風(fēng)險(xiǎn)不同。定期篩查肝硬化患者是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的關(guān)鍵策略。3代謝相關(guān)危險(xiǎn)因素非酒精性脂肪肝是肝癌新興危險(xiǎn)因素，近年來相關(guān)肝癌比例增加。肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征均增加肝癌風(fēng)險(xiǎn)。這些因素可能通過胰島素抵抗、慢性炎癥和氧化應(yīng)激等機(jī)制促進(jìn)肝癌發(fā)生。4其他危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期過量飲酒；黃曲霉毒素污染食物；某些遺傳性疾病如血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、酪氨酸血癥等；吸煙可能增加肝癌風(fēng)險(xiǎn)，且與其他危險(xiǎn)因素存在協(xié)同作用。多種危險(xiǎn)因素共存時(shí)，肝癌風(fēng)險(xiǎn)呈倍數(shù)增加。肝癌的臨床表現(xiàn)無癥狀期早期肝癌常無特異性癥狀，多在體檢或高危人群篩查中發(fā)現(xiàn)。此期治療效果最佳，但僅占20-30%。定期篩查高危人群(肝硬化、慢性乙肝等)是提高早期診斷率的關(guān)鍵。肝區(qū)癥狀肝區(qū)不適或疼痛是最常見的首發(fā)癥狀，約40-60%患者就診時(shí)有此癥狀。疼痛多為鈍痛或脹痛，與腫瘤生長(zhǎng)、肝包膜牽拉或腫瘤侵犯有關(guān)。劍突下或右上腹可觸及腫大的肝臟或腫塊，質(zhì)硬，表面不平。全身癥狀常見的非特異性癥狀包括乏力、消瘦、食欲減退、發(fā)熱等。約20-40%患者以消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹脹為首發(fā)癥狀。部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱，體溫一般在38℃以下，為腫瘤壞死所致。肝硬化相關(guān)癥狀由于大多數(shù)肝癌患者有肝硬化背景，常伴有肝硬化表現(xiàn)如腹水、黃疸、脾大、上消化道出血等。原本穩(wěn)定的肝硬化患者突然出現(xiàn)肝功能惡化、腹水增多或難治性腹水，應(yīng)警惕肝癌可能。肝癌的診斷方法血清學(xué)標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)是應(yīng)用最廣泛的肝癌標(biāo)志物，敏感性60-70%，特異性約90%。連續(xù)多次檢測(cè)比單次檢測(cè)更有意義。其他標(biāo)志物包括AFP-L3、PIVKA-II(又稱DCP)、GP73等，聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷效能。血清學(xué)標(biāo)志物適合大規(guī)模篩查，但不能替代影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查超聲是首選篩查方法，簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，但操作者依賴性強(qiáng)。增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI是肝癌診斷的主要手段，典型表現(xiàn)為"快進(jìn)快出"的強(qiáng)化特點(diǎn)。肝膽期MRI對(duì)2-3cm病灶具有較高敏感性。對(duì)于1cm以下小病灶，對(duì)比增強(qiáng)超聲有一定價(jià)值。PET-CT在肝癌診斷中價(jià)值有限。病理學(xué)診斷病理學(xué)檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但并非所有疑似病例都需活檢。典型影像學(xué)表現(xiàn)合并AFP升高可臨床診斷。需活檢情況包括:非典型影像學(xué)表現(xiàn)、AFP正常、擬行系統(tǒng)性治療前等。活檢方式包括經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡下活檢和開腹活檢。肝硬化背景下小結(jié)節(jié)診斷需特殊染色和免疫組化協(xié)助。肝癌的分期系統(tǒng)肝癌分期系統(tǒng)眾多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。TNM分期僅考慮腫瘤因素，對(duì)肝功能和一般狀況不考慮，在實(shí)際治療決策中價(jià)值有限。巴塞羅那肝癌分期系統(tǒng)(BCLC)綜合考慮腫瘤大小、數(shù)目、血管侵犯、肝功能和體能狀態(tài)，并與治療策略相關(guān)聯(lián)，被歐美指南廣泛采用。中國(guó)肝癌分期(CNLC)結(jié)合中國(guó)人群特點(diǎn)和治療實(shí)踐制定，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛。香港肝癌分期(HKLC)更適合亞洲HBV相關(guān)肝癌患者。不同地區(qū)可能采用不同分期系統(tǒng)，臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉各系統(tǒng)特點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況選擇合適分期系統(tǒng)指導(dǎo)治療。肝癌的治療選擇手術(shù)切除適用于單發(fā)、邊界清晰、無血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期肝癌，且肝功能良好(Child-PughA級(jí)，少數(shù)B級(jí))。是最徹底的治療方法，5年生存率可達(dá)40-70%。需評(píng)估剩余肝臟體積和功能，防止術(shù)后肝功能衰竭。微創(chuàng)手術(shù)如腹腔鏡肝切除術(shù)在適應(yīng)證內(nèi)效果與開腹相當(dāng)。肝移植適用于符合Milan標(biāo)準(zhǔn)(單發(fā)≤5cm或≤3個(gè)結(jié)節(jié)且均≤3cm)的早期肝癌患者，特別是伴有失代償性肝硬化者。可同時(shí)治療肝癌和肝硬化，理論上效果最佳，但受限于供體短缺。UCSF標(biāo)準(zhǔn)和杭州標(biāo)準(zhǔn)等擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)可增加更多患者獲益。術(shù)后需終身免疫抑制治療。局部消融治療射頻消融(RFA)和微波消融(MWA)適用于≤3個(gè)、每個(gè)≤3cm的小肝癌，臨床效果可接近手術(shù)切除。經(jīng)皮乙醇注射(PEI)適用于特殊部位不適合熱消融的小肝癌。消融治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，適合不能耐受手術(shù)的患者，是部分早期肝癌的一線治療選擇。介入治療肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)是中晚期肝癌的主要治療方法，適用于多發(fā)、大腫瘤或輕度血管侵犯的肝癌。選擇性內(nèi)放射治療(SIRT)和經(jīng)動(dòng)脈放射性栓塞(TARE)適用于部分門靜脈癌栓患者。介入治療可減輕癥狀，延長(zhǎng)生存期，部分患者可降期接受根治性治療。系統(tǒng)治療包括分子靶向治療和免疫治療。索拉非尼、侖伐替尼等為晚期肝癌一線治療；瑞戈非尼、卡博替尼等用于二線治療。免疫檢查點(diǎn)抑制劑如納武利尤單抗、阿替利珠單抗等在晚期肝癌中顯示出良好療效。聯(lián)合治療策略如抗血管生成藥物聯(lián)合免疫治療成為新趨勢(shì)。膽囊結(jié)石癥10%成人患病率中國(guó)成人膽囊結(jié)石總體患病率2:1女性:男性比例女性發(fā)病率明顯高于男性80%無癥狀比例大多數(shù)膽囊結(jié)石患者無明顯癥狀1-2%年并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無癥狀患者每年發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)膽囊結(jié)石是最常見的膽道系統(tǒng)疾病，隨年齡增長(zhǎng)患病率升高。根據(jù)成分可分為膽固醇結(jié)石(占70%)、膽色素結(jié)石(約15%)和混合型結(jié)石(約15%)。膽固醇結(jié)石多見于西方國(guó)家和發(fā)達(dá)地區(qū)，與高熱量、高脂肪飲食相關(guān)；膽色素結(jié)石多見于亞洲，與慢性溶血性疾病和膽道感染相關(guān)。危險(xiǎn)因素包括女性、高齡、肥胖、快速減肥、妊娠、口服避孕藥、特定藥物(如雌激素、氯磺丙脲)和一些疾病(如糖尿病、肝硬化、克羅恩病)。有家族史者風(fēng)險(xiǎn)增加，提示遺傳因素參與。膽囊結(jié)石的形成機(jī)制膽汁成分異常膽固醇過飽和、膽鹽不足或磷脂減少1膽囊功能障礙收縮功能減弱，排空不良2核心形成微晶體凝聚形成結(jié)石核心3結(jié)石生長(zhǎng)更多成分沉積，結(jié)石逐漸增大4炎癥反應(yīng)結(jié)石刺激引起膽囊炎癥改變5膽固醇結(jié)石形成主要涉及三個(gè)關(guān)鍵因素：膽汁中膽固醇過飽和、膽囊運(yùn)動(dòng)功能障礙和膽固醇結(jié)晶形成促進(jìn)因素。當(dāng)膽汁中膽固醇濃度超過膽鹽和卵磷脂的溶解能力時(shí)，形成不穩(wěn)定的膠體狀態(tài)，促使膽固醇結(jié)晶析出。膽色素結(jié)石形成與膽紅素代謝紊亂有關(guān)。溶血性疾病導(dǎo)致膽紅素生成增加；肝功能不全導(dǎo)致膽紅素結(jié)合障礙；膽道感染(如細(xì)菌釋放β-葡萄糖醛酸酶)導(dǎo)致結(jié)合型膽紅素水解為非結(jié)合型膽紅素，促進(jìn)結(jié)石形成。了解結(jié)石形成機(jī)制有助于制定預(yù)防策略和個(gè)體化治療方案。膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)1無癥狀期約80%的膽囊結(jié)石患者終生無癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)。無癥狀結(jié)石每年發(fā)展為有癥狀的風(fēng)險(xiǎn)為1-2%，10年累積風(fēng)險(xiǎn)約10-15%。多數(shù)指南不建議無癥狀患者預(yù)防性手術(shù)，但有特殊高風(fēng)險(xiǎn)因素(如陶瓷樣膽囊、較大結(jié)石>2cm)可考慮干預(yù)。2非特異癥狀部分患者出現(xiàn)非特異性消化道癥狀如上腹部不適、腹脹、噯氣等，常被誤認(rèn)為是消化不良。這類癥狀與膽囊結(jié)石的因果關(guān)系難以確定，癥狀與進(jìn)食高脂食物關(guān)系不明顯。此類患者膽囊切除后癥狀改善率僅50-60%。3典型膽絞痛結(jié)石暫時(shí)嵌頓膽囊管引起膽囊強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致疼痛。疼痛位于右上腹或劍突下，可放射至右肩背部，持續(xù)30分鐘至數(shù)小時(shí)。常在進(jìn)食高脂食物后發(fā)作，伴惡心嘔吐。體檢可見右上腹壓痛，但無反跳痛和肌緊張。4并發(fā)癥急性膽囊炎：結(jié)石持續(xù)嵌頓，導(dǎo)致膽囊急性炎癥；膽管結(jié)石：膽囊結(jié)石脫落進(jìn)入膽總管；急性胰腺炎：結(jié)石嵌頓壺腹部阻塞胰管；Mirizzi綜合征：膽囊管或膽囊頸部結(jié)石壓迫肝總管；膽石性腸梗阻：大結(jié)石侵蝕形成膽腸瘺進(jìn)入腸腔。膽囊結(jié)石的診斷方法超聲檢查腹部超聲是診斷膽囊結(jié)石的首選方法，簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確率高(>95%)。典型聲像圖表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，結(jié)石可隨體位改變而移動(dòng)。超聲還可評(píng)估膽囊壁厚度、有無炎癥，以及膽總管是否擴(kuò)張，有助于判斷是否合并膽囊炎或膽管結(jié)石。CT掃描CT對(duì)鈣化結(jié)石敏感度高，但對(duì)大多數(shù)膽固醇結(jié)石敏感度較低(約75%)。膽固醇結(jié)石在CT上常呈低密度，而膽色素結(jié)石和混合型結(jié)石可能顯示鈣化高密度影。CT對(duì)評(píng)估并發(fā)癥如急性膽囊炎、胰腺炎和腫瘤更有價(jià)值，可全面顯示膽道和周圍組織結(jié)構(gòu)。MRCP磁共振膽胰管造影(MRCP)是一種無創(chuàng)檢查，對(duì)膽囊結(jié)石敏感度約為90%。特別適用于懷疑合并膽管結(jié)石，可同時(shí)顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)。T2加權(quán)像上結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損。MRCP還可發(fā)現(xiàn)膽囊腺肌病變、膽囊息肉、膽管狹窄等其他膽道病變。膽囊結(jié)石的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查通常在無并發(fā)癥時(shí)正常，但有助于判斷是否存在并發(fā)癥以及鑒別診斷。膽道造影技術(shù)如ERCP主要用于治療而非診斷，因其具有創(chuàng)傷性和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。膽囊結(jié)石的治療選擇1肝移植罕見情況下，終末期肝膽疾病可能需要2開腹手術(shù)復(fù)雜病例或腹腔鏡失敗時(shí)的選擇3腹腔鏡膽囊切除術(shù)有癥狀膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)治療4藥物溶石治療特定病例下的保守治療5觀察等待無癥狀結(jié)石的首選策略無癥狀膽囊結(jié)石通常采取觀察等待策略，定期隨訪。例外情況包括：陶瓷樣膽囊(癌變風(fēng)險(xiǎn)高)、較大結(jié)石(>2cm，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高)、免疫功能低下患者和計(jì)劃長(zhǎng)期偏遠(yuǎn)地區(qū)旅行者等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是有癥狀膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)治療，安全有效，恢復(fù)快。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：膽絞痛反復(fù)發(fā)作者擇期手術(shù)；急性膽囊炎早期(72小時(shí)內(nèi))手術(shù)或緩解后擇期手術(shù)；高齡、多病或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮經(jīng)皮膽囊造瘺或內(nèi)支架引流作為替代治療。急性膽囊炎病因與發(fā)病機(jī)制90-95%由膽囊結(jié)石引起，結(jié)石嵌頓膽囊管導(dǎo)致膽囊壓力升高，引發(fā)化學(xué)性炎癥，繼而繼發(fā)細(xì)菌感染。無結(jié)石性膽囊炎(約5-10%)多見于創(chuàng)傷、大手術(shù)后、長(zhǎng)期禁食靜脈營(yíng)養(yǎng)和重癥患者，與膽囊缺血或膽汁淤積有關(guān)。臨床表現(xiàn)典型癥狀為持續(xù)性右上腹疼痛，多在膽絞痛基礎(chǔ)上加重且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)(>6小時(shí))。伴發(fā)熱、惡心嘔吐、食欲減退。體檢可見右上腹壓痛、肌緊張和Murphy征陽性(深吸氣時(shí)觸診膽囊區(qū)疼痛加劇并停止吸氣)。實(shí)驗(yàn)室檢查見白細(xì)胞升高，CRP升高。診斷方法超聲是首選檢查方法，典型表現(xiàn)包括膽囊壁增厚(>4mm)、膽囊腫大、膽囊周圍積液、膽囊壁層間液體等。其他影像學(xué)檢查如CT或核素掃描可作為補(bǔ)充。東京指南提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查三方面。治療策略治療包括禁食、補(bǔ)液、抗生素和膽囊切除。輕中度急性膽囊炎可早期(72小時(shí)內(nèi))腹腔鏡膽囊切除術(shù)；對(duì)于癥狀超過72小時(shí)或高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者，可先抗炎治療，炎癥消退后擇期手術(shù)；高齡或不能耐受手術(shù)者可行經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)。慢性膽囊炎病因和病理慢性膽囊炎多由反復(fù)發(fā)作的輕度急性膽囊炎或長(zhǎng)期膽囊刺激導(dǎo)致。約95%與膽囊結(jié)石相關(guān)，少數(shù)與膽道寄生蟲、慢性細(xì)菌感染或自身免疫疾病相關(guān)。病理特點(diǎn)為膽囊壁纖維化增厚，黏膜萎縮或增生，可伴Rokitansky-Aschoff竇形成。炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度輕于急性膽囊炎。臨床表現(xiàn)癥狀較急性膽囊炎輕，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹或上腹部不適、隱痛，餐后加重。可伴消化不良癥狀如腹脹、噯氣、食欲減退等。體檢可見右上腹輕度壓痛，但通常無Murphy征。實(shí)驗(yàn)室檢查通常正常或僅見輕度炎癥指標(biāo)升高。某些特殊類型如黃色肉芽腫性膽囊炎可表現(xiàn)為右上腹包塊。診斷和治療診斷主要依靠癥狀、體征和影像學(xué)檢查，超聲顯示膽囊壁增厚、膽囊萎縮或膽囊結(jié)石。鑒別診斷包括功能性消化不良、腸易激綜合征、慢性胰腺炎等。治療以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為主，可明顯改善癥狀。有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，即使癥狀不典型，也建議手術(shù)治療。術(shù)后病理檢查對(duì)確診和排除惡性腫瘤至關(guān)重要。膽管結(jié)石1手術(shù)治療包括開腹或腹腔鏡膽總管切開取石2內(nèi)鏡治療ERCP括約肌切開取石術(shù)，一線治療選擇3影像學(xué)診斷MRCP、ERCP或超聲內(nèi)鏡確認(rèn)結(jié)石位置和大小4初步評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查顯示膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高膽管結(jié)石是指位于肝外或肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性膽管結(jié)石(約95%)源于膽囊結(jié)石脫落進(jìn)入膽管；原發(fā)性膽管結(jié)石(約5%)直接在膽管內(nèi)形成，多與膽管擴(kuò)張、狹窄、感染或寄生蟲相關(guān)。典型癥狀為右上腹絞痛、黃疸和發(fā)熱(Charcot三聯(lián)征)，重癥患者可出現(xiàn)低血壓和意識(shí)障礙(Reynolds五聯(lián)征)。并發(fā)癥包括急性膽管炎、急性胰腺炎、膽道梗阻等。ERCP既是診斷也是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，成功率達(dá)90%以上。大結(jié)石(>1.5cm)或多發(fā)結(jié)石可能需要機(jī)械碎石、激光碎石或多次ERCP。膽管炎1病因急性膽管炎主要由膽道梗阻繼發(fā)感染引起，最常見原因是膽管結(jié)石(約60%)。其他病因包括良性膽道狹窄、惡性梗阻(胰頭癌、膽管癌等)、寄生蟲感染和醫(yī)源性因素(如ERCP后)。細(xì)菌主要來源于腸道菌群的逆行感染，常見菌種包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌等。2臨床表現(xiàn)經(jīng)典三聯(lián)征(Charcot三聯(lián)征)包括右上腹痛、黃疸和發(fā)熱寒戰(zhàn)，約70%患者具備；重癥患者可出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征(三聯(lián)征加低血壓和意識(shí)障礙)。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞和CRP升高，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，血培養(yǎng)陽性率約20-30%。影像學(xué)檢查可見膽管擴(kuò)張和梗阻原因。3嚴(yán)重程度分級(jí)按東京指南分為輕度(GradeI)、中度(GradeII)和重度(GradeIII)。輕度：無器官功能障礙，系統(tǒng)炎癥反應(yīng)輕；中度：有早期器官功能障礙跡象如腎功能惡化、肺部受累等；重度：一個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭，如休克、意識(shí)障礙、呼吸衰竭、急性腎損傷、凝血功能障礙等。4治療原則治療包括抗生素、支持治療和膽道減壓。經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)覆蓋腸道革蘭陰性菌和厭氧菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。膽道減壓方式依病情嚴(yán)重程度和病因選擇。輕度可先藥物治療；中重度需緊急膽道減壓，首選ERCP引流；不適合ERCP者可選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(PTCD)。膽道減壓后再擇期治療原發(fā)病因。膽道腫瘤膽囊癌最常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，女性發(fā)病率高于男性。膽囊結(jié)石是主要危險(xiǎn)因素，陶瓷樣膽囊癌變風(fēng)險(xiǎn)增高。早期無癥狀，晚期表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸、右上腹疼痛、消瘦等。診斷多在晚期或膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)。早期可手術(shù)治療，晚期預(yù)后差。1肝外膽管癌按解剖位置分為肝門部(Klatskin瘤)、中段和遠(yuǎn)端膽管癌。臨床以無痛性黃疸為主要表現(xiàn)。診斷依靠MRI/MRCP、膽道鏡和病理活檢。治療以手術(shù)切除為主，但切除率低。不可切除者可行姑息性膽道引流改善黃疸，延長(zhǎng)生存期。2壺腹部癌發(fā)生于膽總管末端、胰管匯合處附近的腫瘤。早期癥狀為黃疸和體重減輕。常需與胰頭癌鑒別。診斷多依賴ERCP和超聲內(nèi)鏡下活檢。根治性手術(shù)為胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))。總體預(yù)后優(yōu)于胰腺癌。3肝內(nèi)膽管癌原發(fā)于肝內(nèi)二級(jí)膽管以上的上皮細(xì)胞惡性腫瘤，發(fā)病率近年增加。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性硬化性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、寄生蟲感染等。早期無癥狀，進(jìn)展期出現(xiàn)腹痛、消瘦、黃疸等。手術(shù)切除是唯一可能治愈的方法，但確診時(shí)常已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。4肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查檢查類別具體項(xiàng)目臨床意義肝細(xì)胞損傷指標(biāo)ALT、AST、LDH反映肝細(xì)胞損傷程度，ALT更肝臟特異膽汁淤積指標(biāo)ALP、GGT、膽紅素反映膽汁排泄障礙，ALP也來源于骨骼肝臟合成功能白蛋白、凝血酶原時(shí)間反映肝臟蛋白質(zhì)合成能力病毒標(biāo)志物HBsAg、抗-HCV等診斷病毒性肝炎及評(píng)估活動(dòng)性免疫學(xué)指標(biāo)自身抗體、免疫球蛋白自身免疫性肝病診斷腫瘤標(biāo)志物AFP、CA19-9、CEA肝膽系統(tǒng)腫瘤篩查及隨訪肝纖維化指標(biāo)透明質(zhì)酸、PIIINP等無創(chuàng)評(píng)估肝纖維化程度肝膽系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷和評(píng)估的重要工具。肝功能檢查是最基礎(chǔ)的項(xiàng)目，包括肝細(xì)胞損傷指標(biāo)、膽汁淤積指標(biāo)和肝臟合成功能指標(biāo)。不同疾病表現(xiàn)出不同的肝功能異常模式，如病毒性肝炎以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，而膽管阻塞以膽紅素和ALP升高為特點(diǎn)。除常規(guī)肝功能外，特異性檢查如病毒標(biāo)志物、自身抗體和遺傳學(xué)檢測(cè)對(duì)特定疾病的診斷至關(guān)重要。近年來，無創(chuàng)肝纖維化評(píng)估方法如FibroTest、FibroScan等減少了肝活檢需求。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查綜合分析。肝功能檢查解讀轉(zhuǎn)氨酶異常丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)主要存在于肝細(xì)胞中，升高特異性較高；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)在肝臟、心臟、肌肉等多種組織中存在。輕度升高(<5倍正常上限):可見于慢性肝炎、脂肪肝、藥物性肝損傷早期等；中度升高(5-10倍):急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷等；重度升高(>10倍):急性重型肝炎、缺血性肝損傷、藥物中毒等。膽汁淤積指標(biāo)堿性磷酸酶(ALP)來源于肝臟、骨骼和胎盤等；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)更為肝膽特異。單獨(dú)ALP升高需與骨病變鑒別；ALP和GGT同時(shí)升高提示膽汁淤積。膽紅素包括直接(結(jié)合型)和間接(非結(jié)合型)兩種。直接膽紅素升高見于膽道梗阻、肝細(xì)胞性黃疸；間接膽紅素升高見于溶血、Gilbert綜合征等。合成功能指標(biāo)白蛋白半衰期約為20天，反映長(zhǎng)期肝功能狀況，急性肝損傷早期可正常。前白蛋白半衰期為2-3天，是評(píng)估急性變化的敏感指標(biāo)。凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)反映凝血因子合成減少，是肝功能衰竭的重要指標(biāo)。白蛋白降低和PT延長(zhǎng)常提示肝硬化或重度肝功能受損，是預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)。影像學(xué)檢查在肝膽疾病中的應(yīng)用影像學(xué)檢查在肝膽疾病診斷中扮演核心角色，不同檢查方法各有優(yōu)勢(shì)。超聲是初篩首選，無輻射，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，特別適合膽囊疾病；CT掃描對(duì)鈣化灶敏感，空間分辨率高，顯示肝臟血管結(jié)構(gòu)清晰；MRI軟組織對(duì)比度優(yōu)越，對(duì)肝臟占位性病變鑒別診斷價(jià)值高。介入性檢查如ERCP既可診斷也可治療，主要用于膽管疾病；PTC適用于ERCP無法進(jìn)行的高位膽道梗阻；超聲內(nèi)鏡對(duì)胰膽區(qū)小病變敏感度高。新興技術(shù)如瞬時(shí)彈性成像無創(chuàng)評(píng)估肝纖維化，顯著減少肝活檢需求。多模態(tài)影像結(jié)合是肝膽疾病診斷的發(fā)展趨勢(shì)。超聲檢查在肝膽疾病中的應(yīng)用肝臟檢查超聲可評(píng)估肝臟大小、輪廓、回聲和血流。正常肝臟回聲均勻，與腎臟相近。脂肪肝表現(xiàn)為彌漫性回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，肝腎對(duì)比明顯。肝硬化表現(xiàn)為肝臟表面不規(guī)則，回聲粗糙不均。肝占位性病變可顯示大小、邊界、內(nèi)部回聲特點(diǎn)和血流信號(hào)，有助于良惡性初步鑒別。膽囊檢查超聲是膽囊疾病的首選檢查方法。可明確顯示膽囊大小、壁厚、內(nèi)部回聲。膽囊結(jié)石表現(xiàn)為可移動(dòng)的強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影。急性膽囊炎特征為膽囊腫大、壁增厚、Murphy征陽性。膽囊息肉表現(xiàn)為固定于膽囊壁的回聲團(tuán)，無聲影。慢性膽囊炎可見膽囊壁增厚，膽囊萎縮。膽管檢查超聲可評(píng)估肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度，正常膽總管直徑<8mm。膽管結(jié)石表現(xiàn)為膽管內(nèi)強(qiáng)回聲伴聲影，常伴膽管擴(kuò)張。膽管腫瘤可表現(xiàn)為膽管局部擴(kuò)張或不規(guī)則狹窄，伴壁增厚。超聲對(duì)肝門部膽管顯示欠佳，此處病變常需結(jié)合其他影像學(xué)檢查。多普勒檢查彩色多普勒可評(píng)估肝血管系統(tǒng)，包括門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈和下腔靜脈。可判斷血流方向、速度和血管通暢性。門脈高壓可表現(xiàn)為門靜脈擴(kuò)張、血流速度減慢和側(cè)支循環(huán)形成。門靜脈血栓表現(xiàn)為管腔內(nèi)充盈缺損和血流信號(hào)缺失。CT和MRI在肝膽疾病中的應(yīng)用CT檢查優(yōu)勢(shì)多層螺旋CT(MSCT)掃描速度快，空間分辨率高，可進(jìn)行多平面重建。增強(qiáng)掃描通過動(dòng)脈期、門脈期和延遲期顯示不同病變的強(qiáng)化特點(diǎn)。CT對(duì)鈣化灶敏感，適合顯示膽管結(jié)石、鈣化腫瘤和血管解剖結(jié)構(gòu)。CT灌注成像可評(píng)估肝臟血流灌注狀況，有助于肝癌和肝硬化評(píng)估。CT膽管造影(CTC)可無創(chuàng)顯示膽道系統(tǒng)，但對(duì)小膽管顯示不如MRCP。CT引導(dǎo)下穿刺活檢和介入治療精確度高。CT輻射劑量是主要限制因素，尤其對(duì)需反復(fù)檢查的年輕患者。MRI檢查優(yōu)勢(shì)MRI軟組織對(duì)比度優(yōu)于CT，無輻射，是評(píng)估肝臟彌漫性和局灶性病變的理想方法。不同序列對(duì)組織特性敏感：T1加權(quán)像顯示解剖結(jié)構(gòu)；T2加權(quán)像顯示病理變化；彌散加權(quán)像(DWI)評(píng)估細(xì)胞密度和完整性；對(duì)比增強(qiáng)掃描評(píng)估血供特點(diǎn)。特殊肝臟對(duì)比劑如肝膽特異性對(duì)比劑可評(píng)估肝細(xì)胞功能和膽汁排泄，有助于小肝癌檢出和良惡性結(jié)節(jié)鑒別。磁共振膽胰管造影(MRCP)是目前評(píng)估膽胰管系統(tǒng)的最佳無創(chuàng)方法，可清晰顯示膽管擴(kuò)張、狹窄和充盈缺損。MRI主要缺點(diǎn)是檢查時(shí)間長(zhǎng)，成本高，對(duì)金屬植入物有禁忌。ERCP和MRCP的比較比較項(xiàng)目ERCPMRCP創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性檢查，需十二指腸鏡無創(chuàng)檢查，無需特殊準(zhǔn)備輻射暴露存在X線輻射無輻射暴露顯示范圍主要顯示胰膽管系統(tǒng)可同時(shí)顯示周圍組織結(jié)構(gòu)治療功能可同時(shí)進(jìn)行治療操作僅診斷，無治療功能并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(3-5%)幾乎無并發(fā)癥小膽管顯示可顯示更細(xì)小的膽管分支對(duì)小膽管顯示稍差膽管梗阻近端梗阻近端顯示受限可顯示梗阻的整個(gè)膽道系統(tǒng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是一種介入性檢查，通過十二指腸鏡將造影劑注入胰膽管系統(tǒng)，在X線下顯示膽胰管形態(tài)。既有診斷價(jià)值，也是重要的治療手段，可進(jìn)行括約肌切開、取石、支架植入等。主要并發(fā)癥包括胰腺炎(3-5%)、出血、穿孔和感染等。磁共振胰膽管造影(MRCP)利用重T2加權(quán)序列，顯示充滿液體的膽胰管系統(tǒng)為高信號(hào)。是目前評(píng)估膽胰管系統(tǒng)的首選無創(chuàng)方法。對(duì)膽管結(jié)石敏感度達(dá)90%以上，膽管狹窄顯示清晰。現(xiàn)代MRCP技術(shù)結(jié)合3D采集和呼吸觸發(fā)，圖像質(zhì)量顯著提高。MRCP適合初篩診斷，ERCP主要用于需要介入治療的病例。肝臟活檢的適應(yīng)癥和禁忌癥慢性肝炎分期分級(jí)評(píng)估炎癥活動(dòng)度和纖維化程度1肝臟占位性病變確定良惡性及組織學(xué)類型2原因不明肝功能異常經(jīng)常規(guī)檢查無法明確診斷3移植后隨訪監(jiān)測(cè)評(píng)估排斥反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況4藥物性肝損傷評(píng)估確定因果關(guān)系及嚴(yán)重程度5肝臟活檢是獲取肝組織進(jìn)行病理學(xué)檢查的技術(shù)，是肝病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。常用方法包括經(jīng)皮穿刺活檢(最常用)、經(jīng)頸靜脈肝活檢、腹腔鏡下活檢和開腹活檢。穿刺針有Menghini針、Tru-Cut針和自動(dòng)活檢針等。絕對(duì)禁忌癥包括:未糾正的出凝血功能障礙(PT延長(zhǎng)>4秒、INR>1.5或血小板<50×10^9/L)；活動(dòng)性感染；梗阻性黃疸；不合作患者。相對(duì)禁忌癥包括:腹水；血管瘤等高血供腫物；肝外膽管擴(kuò)張。主要并發(fā)癥包括出血(0.5%)、穿刺其他器官、膽漏和感染。無創(chuàng)替代方法如瞬時(shí)彈性成像正逐漸減少肝活檢需求。肝膽疾病的營(yíng)養(yǎng)支持能量需求肝病患者能量需求增加，代償期肝硬化患者每日需要30-35kcal/kg，失代償期可能需要35-40kcal/kg。能量來源以碳水化合物為主(50-60%)，脂肪提供20-30%，避免單純糖類過多引起脂肪肝。急性肝衰竭患者往往處于高代謝狀態(tài)，能量需求更高。蛋白質(zhì)攝入除肝性腦病患者外，肝病患者蛋白質(zhì)攝入不應(yīng)限制，通常建議每日1.2-1.5g/kg。肝性腦病患者短期可降至0.8-1.0g/kg，待癥狀控制后逐步增加。富含支鏈氨基酸(BCAA)的配方有助于改善肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，可減少肌肉分解。維生素與礦物質(zhì)肝病患者常缺乏水溶性維生素，特別是維生素B族。酒精性肝病患者需補(bǔ)充硫胺素(B1)預(yù)防Wernicke腦病。維生素D缺乏在慢性肝病中常見，與骨質(zhì)疏松相關(guān)。礦物質(zhì)如鋅缺乏可加重肝性腦病。慢性膽汁淤積可導(dǎo)致脂溶性維生素(A、D、E、K)吸收不良。特殊注意事項(xiàng)腹水患者需限制鈉攝入(<2g/日)，嚴(yán)重時(shí)需限制液體。小餐多餐制有助于改善營(yíng)養(yǎng)攝入，睡前加餐可減少夜間分解代謝。禁酒是所有肝病患者的基本要求。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，但重癥患者可能需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持。移植前后的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)預(yù)后有重要影響。肝膽疾病患者的用藥原則肝藥物代謝特點(diǎn)肝臟是藥物代謝的主要器官，約75%的藥物需經(jīng)肝臟代謝。肝臟藥物代謝包括I相反應(yīng)(氧化、還原、水解)和II相反應(yīng)(葡萄糖醛酸化、硫酸化、乙酰化等)。肝病可影響藥物吸收、分布、代謝和排泄，改變藥物效應(yīng)和毒性。藥物通過多種機(jī)制損傷肝臟，如直接毒性、代謝產(chǎn)物毒性和免疫介導(dǎo)損傷等。劑量調(diào)整原則根據(jù)肝功能不全程度調(diào)整藥物劑量，可參考Child-Pugh評(píng)分。肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，應(yīng)減少初始劑量，延長(zhǎng)給藥間隔，密切監(jiān)測(cè)藥效和不良反應(yīng)。高蛋白結(jié)合率藥物(>90%)在低蛋白血癥患者可能需要減量。肝腎功能同時(shí)受損時(shí)，調(diào)整更為復(fù)雜，常需根據(jù)藥物濃度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)用藥。避免肝毒性藥物肝病患者應(yīng)避免已知肝毒性藥物，如乙酰氨基酚大劑量、某些抗生素(如異煙肼)、他汀類、某些中草藥等。必須使用時(shí)需從小劑量開始，密切監(jiān)測(cè)肝功能。多種肝毒性藥物聯(lián)用可能增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。肝硬化患者應(yīng)慎用苯二氮卓類藥物，可能加重肝性腦病。肝膽疾病患者用藥需考慮藥物代謝特點(diǎn)、肝功能狀態(tài)和潛在肝毒性。藥物選擇應(yīng)遵循最小有效劑量原則，優(yōu)先選擇腎臟排泄藥物。治療方案應(yīng)定期評(píng)估有效性和安全性，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。患者應(yīng)全面告知醫(yī)生所有正在使用的藥物，包括處方藥、非處方藥和草藥，避免潛在相互作用。肝移植適應(yīng)癥和禁忌癥終末期肝病適應(yīng)癥適用于各種原因?qū)е碌牟豢赡娼K末期肝病，包括失代償期肝硬化(Child-PughC級(jí))、難治性腹水、反復(fù)肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征等。MELD評(píng)分是目前最廣泛使用的肝移植優(yōu)先級(jí)評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高表示短期死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，移植優(yōu)先級(jí)越高。急性肝衰竭適應(yīng)癥適用于各種原因?qū)е碌募毙愿嗡ソ咔也荒茏孕谢謴?fù)者。King'sCollege標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)測(cè)急性肝衰竭預(yù)后的常用工具，符合標(biāo)準(zhǔn)者預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)考慮緊急肝移植。藥物性肝損傷和自身免疫性肝炎導(dǎo)致的急性肝衰竭預(yù)后較好，而乙型肝炎和Wilson病導(dǎo)致的預(yù)后較差。肝臟腫瘤適應(yīng)癥原發(fā)性肝癌在Milan標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)(單個(gè)腫瘤≤5cm或不超過3個(gè)腫瘤且每個(gè)≤3cm，無血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)是肝移植的經(jīng)典適應(yīng)癥。近年來，標(biāo)準(zhǔn)有所擴(kuò)大，如UCSF標(biāo)準(zhǔn)和杭州標(biāo)準(zhǔn)等。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝母細(xì)胞瘤、肝血管肉瘤等其他肝臟惡性腫瘤的移植適應(yīng)癥尚有爭(zhēng)議。絕對(duì)禁忌癥包括：活動(dòng)性嚴(yán)重感染、肝外惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重藥物濫用且未戒斷、嚴(yán)重心理精神問題導(dǎo)致無法遵從術(shù)后治療方案、預(yù)期術(shù)后生存期<90天等。相對(duì)禁忌癥包括：高齡(通常>70歲)、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、復(fù)雜門靜脈系統(tǒng)血栓、既往廣泛腹部手術(shù)等。術(shù)后并發(fā)癥和長(zhǎng)期問題包括排斥反應(yīng)、感染、免疫抑制劑不良反應(yīng)、原發(fā)病復(fù)發(fā)和新發(fā)腫瘤等。肝膽疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)理論認(rèn)為肝膽疾病多與"肝"相關(guān)，肝主疏泄，藏血，與膽互為表里。常見證型包括肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝膽濕熱、肝陰不足、肝血不足和肝腎陰虛等。中醫(yī)診斷依據(jù)四診(望、聞、問、切)，尤其注重舌象和脈象變化。治療上采用疏肝解郁、清熱利濕、滋陰養(yǎng)血等方法。中西醫(yī)結(jié)合治療在肝炎、肝硬化和膽石癥等方面取得良好效果。如慢性乙肝患者，西藥抗病毒控制病毒復(fù)制，中藥改善肝功能、減輕癥狀；肝硬化患者，西醫(yī)處理并發(fā)癥，中醫(yī)活血化瘀、健脾利濕改善癥狀；膽石癥患者，西醫(yī)手術(shù)或ERCP取石，中醫(yī)理氣化滯、利膽排石、預(yù)防復(fù)發(fā)。未來需加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)研究，明確中藥有效成分及作用機(jī)制。肝膽疾病的預(yù)防策略一級(jí)預(yù)防針對(duì)健康人群，預(yù)防疾病發(fā)生。包括乙肝疫苗接種、安全注射和輸血、加強(qiáng)食品安全監(jiān)管、避免有害飲酒、保持健康體重、合理飲食等。健康教育是關(guān)鍵，提高公眾對(duì)肝膽疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)行為改變。從政策層面看，公共衛(wèi)生措施如飲用水安全和食品衛(wèi)生監(jiān)管對(duì)減少傳染性肝病至關(guān)重要。二級(jí)預(yù)防針對(duì)高危人群，早期發(fā)現(xiàn)和治療。包括慢性肝炎患者的抗病毒治療、肝硬化患者的定期肝癌篩查、肥胖和代謝綜合征患者的脂肪肝篩查等。早期診斷和及時(shí)干預(yù)可顯著降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，如乙肝抗病毒治療可將肝硬化風(fēng)險(xiǎn)降低50-60%。肝癌高危人群每6個(gè)月進(jìn)行超聲和AFP檢查可提高早期發(fā)現(xiàn)率。三級(jí)預(yù)防針對(duì)已患肝膽疾病者，減少并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量。包括肝硬化并發(fā)癥管理、門脈高壓預(yù)防策略、肝移植后監(jiān)測(cè)等。慢性肝病患者應(yīng)避免肝毒性物質(zhì)，如酒精和某些藥物。定期隨訪監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。營(yíng)養(yǎng)支持和心理支持是綜合管理的重要部分。高危人群健康管理針對(duì)特定高危人群建立長(zhǎng)期隨訪體系。如慢性乙肝患者終身隨訪；肝硬化患者每3-6個(gè)月肝癌篩查；原發(fā)性膽汁性膽管炎患者定期骨密度檢查；肥胖和糖尿病患者脂肪肝篩查等。健康管理包括疾病監(jiān)測(cè)、治療調(diào)整、并發(fā)癥預(yù)防和生活方式指導(dǎo)等全方位內(nèi)容。肝炎疫苗接種計(jì)劃1新生兒所有新生兒應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)接種第1劑乙肝疫苗，無論母親乙肝感染狀態(tài)如何。乙肝表面抗原陽性母親所生新生兒還應(yīng)同時(shí)注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，以提供被動(dòng)免疫保護(hù)。這種"雙阻斷"措施可將母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)從90%以上降至5%以下。2嬰幼兒期按照國(guó)家免疫規(guī)劃，嬰兒應(yīng)在出生后1個(gè)月和6個(gè)月分別接種第2劑和第3劑乙肝疫苗，完成基礎(chǔ)免疫。完成三劑次接種后，約95%以上的嬰幼兒可產(chǎn)生保護(hù)性抗體。早產(chǎn)兒或低出生體重兒可能需要額外一劑疫苗。甲型肝炎疫苗建議18月齡后接種。3未接種兒童和青少年之前未接種過乙肝疫苗的兒童和青少年應(yīng)補(bǔ)種乙肝疫苗，接種方案同樣為0、1、6月三劑次。8-17歲青少年優(yōu)先接種。高發(fā)地區(qū)可考慮學(xué)校集體接種形式，提高覆蓋率。對(duì)乙肝高危家庭的子女，建議接種后檢測(cè)抗體水平，必要時(shí)加強(qiáng)接種。4成人高危人群成人高危人群包括醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液