訓(xùn)練與評(píng)價(jià)決策能力職業(yè)特質(zhì)與列車(chē)運(yùn)行安全主講人：牛可01技術(shù)技能與職業(yè)特質(zhì)的關(guān)系02決策評(píng)價(jià)方法決策訓(xùn)練在醫(yī)療領(lǐng)域，外科醫(yī)生要接受長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)，在培訓(xùn)中，他們要學(xué)習(xí)如何對(duì)越來(lái)越有挑戰(zhàn)性的病例進(jìn)行手術(shù)，并學(xué)習(xí)磨練他們的判斷技能。然而，他們通常很少接受心理過(guò)程或決策方法方面的正式訓(xùn)練。決策訓(xùn)練澳大利亞皇家外科醫(yī)生學(xué)院推出了一門(mén)為期1天的臨床決策課程，涵蓋決策階段、認(rèn)知過(guò)程和壓力下的臨床決策。如圖所示。決策階段訓(xùn)練框架下意識(shí)認(rèn)知連續(xù)分析的臨床數(shù)據(jù)解釋數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)解釋模式識(shí)別支持經(jīng)驗(yàn)反饋和評(píng)價(jià)處理不確定性的能力工作診斷識(shí)別早期變化的能力診斷和管理計(jì)劃基本的科學(xué)知識(shí)完成或未完成的觀察/丟失數(shù)據(jù)考慮可能性風(fēng)險(xiǎn)分析和成本效益分析因果關(guān)系行動(dòng)選項(xiàng)吸收新的知識(shí)和概念決策訓(xùn)練圖3-6認(rèn)知過(guò)程訓(xùn)練框架診斷和診所管理計(jì)劃需要手術(shù)介入評(píng)估所需知識(shí)流程的心理準(zhǔn)備研究病理學(xué)解剖學(xué)生理學(xué)手術(shù)方法其他所需知識(shí)支持工具：每一步的預(yù)演視覺(jué)線索觸覺(jué)線索模擬活動(dòng)變化和非預(yù)期的預(yù)測(cè)新程序決策訓(xùn)練圖3-7壓力下的臨床決策訓(xùn)練框架下意識(shí)認(rèn)知連續(xù)分析處理不確定性的能力手術(shù)計(jì)劃模式識(shí)別以前的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)解釋基于知識(shí)臨床數(shù)據(jù)修正環(huán)境時(shí)間和資源情景意識(shí)決策緊迫性資源有限性檢測(cè)過(guò)程繼續(xù)計(jì)劃預(yù)測(cè)尋找額外的信息判斷介入的有效性自我評(píng)價(jià)行動(dòng)中反饋回顧變化個(gè)人和內(nèi)部約束外部約束決策訓(xùn)練漢莎航空和法航的飛行員學(xué)習(xí)了FOR-DEC（事實(shí)、選擇、風(fēng)險(xiǎn)和利益、決策、執(zhí)行、檢查的縮寫(xiě)），特別是在處理不正常或意外情況時(shí)。英國(guó)航空公司的飛行員也接受了類(lèi)似的DODAR流程（診斷、選擇、決策、分配任務(wù)、評(píng)估）。在一些操作環(huán)境中，實(shí)踐者被訓(xùn)練一個(gè)分析決策的一般過(guò)程或程序。決策訓(xùn)練另一種用于決策的通用培訓(xùn)采用去偏差方法。雖然自我意識(shí)和元認(rèn)知可以提高決策質(zhì)量，但認(rèn)知偏差已被描述為人類(lèi)大腦的正常操作特征，這種類(lèi)型的訓(xùn)練不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的任務(wù)。在醫(yī)療領(lǐng)域常常通過(guò)對(duì)手術(shù)不良事件的分析和反思，提高對(duì)同樣會(huì)使外科醫(yī)生陷入常見(jiàn)決策陷阱的認(rèn)識(shí)（例如，急于下結(jié)論、自滿和缺乏溝通）。也采用從手術(shù)室/模擬器的結(jié)構(gòu)化觀察中獲得的事后匯報(bào)或進(jìn)行個(gè)人反饋的方式?jīng)Q策訓(xùn)練在實(shí)際培訓(xùn)中，通常是由受訓(xùn)者首先觀看更有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家講述所采取的步驟。遇到這種情況時(shí)可采用一種的方法是認(rèn)知任務(wù)分析來(lái)提取決策過(guò)程信息，使專(zhuān)家能夠闡明復(fù)雜過(guò)程中的操作步驟和決策，從而提煉出一個(gè)框架，用以確定訓(xùn)練教學(xué)的要點(diǎn)。例如，有學(xué)者拍攝了3位結(jié)腸外科醫(yī)生專(zhuān)家進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的過(guò)程，然后對(duì)他們進(jìn)行認(rèn)知任務(wù)訪談，將錄象帶的內(nèi)容轉(zhuǎn)換成程序檢查表和認(rèn)知需求表。然而，專(zhuān)家在進(jìn)行操作時(shí)往往依賴于一種更自動(dòng)化的決策模式，這時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)很難解構(gòu)他們的思維并向受訓(xùn)者傳授決策步驟。決策訓(xùn)練步驟執(zhí)行執(zhí)行錯(cuò)誤沒(méi)有執(zhí)行1.獲得知情同意2.確保設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常3.治療病人4.病人適當(dāng)位置5.職位范圍能有效工作6.檢查肛周的區(qū)域7.進(jìn)行直腸指診8.潤(rùn)滑并將鏡入直腸9.通過(guò)直腸-乙狀結(jié)腸交界處10.通過(guò)脾臟彎曲11.去掉s形中的循環(huán)12.橫結(jié)腸13.通過(guò)肝曲

表3-7程序檢查單決策訓(xùn)練步驟執(zhí)行執(zhí)行錯(cuò)誤沒(méi)有執(zhí)行14.通過(guò)升結(jié)腸15.識(shí)別冒號(hào)結(jié)尾16.對(duì)回腸末端插管（可選）17.當(dāng)回到肛管沖洗和抽吸18.當(dāng)離開(kāi)肛管時(shí)檢查結(jié)腸19.當(dāng)從肛管返回時(shí)吸出空氣20.移除息肉21.確定直腸22.執(zhí)行翻轉(zhuǎn)23．識(shí)別肛管24.視野向后推到第一個(gè)瓣膜前25.逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)并鎖定刻度盤(pán)26.順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)查看肛管

表3-7程序檢查單決策訓(xùn)練步驟執(zhí)行執(zhí)行錯(cuò)誤沒(méi)有執(zhí)行1.確定病人是否有裂隙2.判斷病人是否有近梗阻性結(jié)直腸CA3.考慮給胰高血糖素4.確定腸道準(zhǔn)備是否充分5.決定如何通過(guò)范圍6.確定是否在通過(guò)范圍時(shí)有困難7.確定你需要收集任何活組織檢查8.確定病人需要冷陷阱還是熱陷阱9.確定你是否有矛盾的運(yùn)動(dòng)10.確定在不造成傷害的情況下能推多少11.確定病人是否能忍受手術(shù)12.確定是否在通過(guò)脾臟彎曲時(shí)有困難13.確定是否在通過(guò)升結(jié)腸時(shí)有困難14.確定是否需要對(duì)回腸末端插管15.識(shí)別具有挑戰(zhàn)性的病人16.確定一個(gè)成功的范圍

表3-8認(rèn)知需求表決策訓(xùn)練大師班的形式也適用于決策培訓(xùn)。邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)操作視頻進(jìn)行講解，并作為培訓(xùn)素材。國(guó)外的醫(yī)療領(lǐng)域，有研究記錄了18名白內(nèi)障手術(shù)專(zhuān)家手術(shù)視頻案例。在每個(gè)案例的關(guān)鍵時(shí)刻，視頻暫停。例如，在試圖預(yù)切時(shí)，細(xì)胞核突然向后傾斜，表明存在相當(dāng)大的帶狀透析。讓學(xué)生寫(xiě)出臨床決策。然后，兩名專(zhuān)家給出建議，最后，視頻繼續(xù)顯示結(jié)果。記錄所有學(xué)生的回答，并討論明顯不同的決策原因。決策訓(xùn)練模擬器也可用于訓(xùn)練決策例如，決策游戲，在游戲中，給學(xué)生提供一個(gè)模擬器環(huán)境的場(chǎng)景，給學(xué)生幾分鐘時(shí)間讓他們來(lái)陳述將采取什么行動(dòng)。游戲提供了一種劇情的方式，對(duì)于新手來(lái)說(shuō)非常有效，可以讓他們從資深的實(shí)踐者那里學(xué)習(xí)到?jīng)Q策技巧和經(jīng)驗(yàn)性知識(shí)決策評(píng)價(jià)方法決策能力筆試實(shí)踐技能測(cè)試包括情景判斷測(cè)試的訪談通過(guò)來(lái)評(píng)估在國(guó)外的醫(yī)療領(lǐng)域，高級(jí)教員可以被要求對(duì)住院醫(yī)師的術(shù)中決策能力進(jìn)行總結(jié)性評(píng)估。模擬設(shè)備的引入有助于提供更多的術(shù)中決策技能的真實(shí)測(cè)試。在手術(shù)過(guò)程中觀察外科醫(yī)生的決策，可以作為評(píng)估方法，由培訓(xùn)師撰寫(xiě)判斷能力的報(bào)告。決策評(píng)價(jià)方法為協(xié)助這一進(jìn)程，設(shè)計(jì)了非技術(shù)技能的行為評(píng)價(jià)系統(tǒng)NOTSS。雖然無(wú)法直接觀察到外科醫(yī)生頭部的認(rèn)知過(guò)程，但參與NOTSS系統(tǒng)設(shè)計(jì)的外科醫(yī)生提供了一些行為例子，他們可以用來(lái)判斷外科醫(yī)生的決策能力。決策評(píng)價(jià)方法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域還有一些新技術(shù)用于國(guó)外外科醫(yī)生的決策評(píng)估。外科醫(yī)生可在手術(shù)室使用的新型可穿戴技術(shù)，例如眼動(dòng)儀或視野記錄儀，提供了記錄外科醫(yī)生行為方面的手段，這可能有助于揭示潛在決策的認(rèn)知過(guò)程。些記錄可以作為數(shù)據(jù)，支持后續(xù)的認(rèn)知任務(wù)分析決策評(píng)價(jià)方法在消防領(lǐng)域像消