胸痛的診(Zhen)斷與鑒別診(Zhen)斷第一頁，共七十四頁。2胸痛的(De)定義

CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關，與疾病輕(Qing)重程度不完全一致。首先應明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動脈夾層，急性肺栓塞及自發性氣胸。第二頁，共七十四頁。3急性(Xing)胸痛急性胸痛是急診內科最常見的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內科病人的5％～20％，在三級醫院里更是占了20％～30％。急性胸痛的臨床表現千差萬別，危險性也存在著較大的差別。對于危及生命的兇險疾病，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等(Deng)，需要在短時間內作出恰當的診斷和處理，倘若誤診或漏診就會導致嚴重的甚至是致命的后果。第三頁，共七十四頁。4急性(Xing)胸痛反過來，如果把一些預后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負擔，甚至影響其生活質量，并且會帶來不必要的醫療花費。因此，充分認識胸痛病人臨床癥狀，及時恰當地進行鑒(Jian)別診斷，同時對其危險性給予準確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫學中一個極為緊迫和重要的課題。第四頁，共七十四頁。5胸(Xiong)痛概述在臨床(Chuang)工作中，突發的急性胸痛很容易讓人想到ACS，但是實際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年發病在我國城鄉都有明顯的增長。因此，對急性胸痛的診斷及要首先想到ACS的可能，也應積極尋找引起癥狀的其他病因，不應將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。第五頁，共七十四頁。國外有一個回顧性(Xing)研究發現，在最后確診為急性(Xing)冠脈綜合征的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內發生了惡性心臟事件。

急性胸痛(Tong)的誤診第六頁，共七十四頁。7急性胸痛，急病之(Zhi)所急！！！2009年在北京進行的一項急診胸痛注冊研究，連續入選北京市17所二、三級醫院急診患者5666例，結果顯示：胸痛患者占急診就診患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天(Tian)后隨訪的無事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內的胸痛疾病比例非常高。第七頁，共七十四頁。8

胸痛是常(Chang)見的臨床癥狀

美國擬診ACS胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNonCardiac第八頁，共七十四頁。9胸痛的臨床(Chuang)特點

臨床表現的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性第九頁，共七十四頁。10

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫等待的時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規范診治的平臺太少。

安全、有效、經(Jing)濟的治療方式勢在必行。

第十頁，共七十四頁。11

A.

篩選可能危及生命的高危患者；B.

剔(Ti)除低危患者，避免盲目住院，降低醫療費用。

急性胸痛的鑒別(Bie)與處理對策第十一頁，共七十四頁。12胸痛的常見病(Bing)因

心血管源性

1.心臟疾病：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（穩定性心絞(Jiao)痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等；

第十二頁，共七十四頁。13胸痛的常(Chang)見病因

2.血(Xue)管疾病：

主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動脈高壓。第十三頁，共七十四頁。14胸痛的(De)常見病因

非心血管源性

1.肺臟(Zang)及縱隔疾病：

支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

第十四頁，共七十四頁。15胸痛的常見(Jian)病因

非心血管源性

2.消化系統疾病：

食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(Jie)石，膽囊炎等。第十五頁，共七十四頁。16胸(Xiong)痛的常見病因

3.肌(Ji)肉骨骼疾病

肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤，流行性腫瘤，流行性肌炎，多發性骨髓瘤，白血病對神經的壓迫或浸潤。

第十六頁，共七十四頁。17胸痛的常見病(Bing)因

4.神經系統疾病肋間神經炎和其他壓迫性神經病變。5.感染性

帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。6.心理疾病

焦慮或抑郁，驚(Jing)恐發作或癔癥。第十七頁，共七十四頁。18炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內所產生的各種化學物質或組織張力肋間神經感覺纖維脊髓后根的傳(Chuan)入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經感覺纖維隔神經感覺纖維等胸(Xiong)痛胸痛的發病機制與即刻疼痛有關

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯系緩激肽和5-羥色胺化學物質第十八頁，共七十四頁。19胸痛的發(Fa)病機制

內臟疾病除產生局部疼痛外，由于某一內臟與體表某一部分接受相同脊神經后根的傳入神經支配，則來自內臟的痛覺沖動到達大腦皮質，除可產生局部疼痛外，還可出現相應的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩(Jian)及左前臂內側皮膚；膽絞痛放射到右肩背。放射性疼痛第十九頁，共七十四頁。20胸痛的(De)臨床表現胸壁病變心血管疾病呼吸系統(Tong)疾病其他臨床表現第二十頁，共七十四頁。21

急性冠脈(Mai)綜合征（ACS）Acutecoronarysyndromes

在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，由于不穩定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內血栓形成(Cheng)所致嚴重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產生的一組進展性臨床綜合征。第二十一頁，共七十四頁。22Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIACS病理生理:斑塊(Kuai)破裂AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling第二十二頁，共七十四頁。23

不穩定斑塊的破裂基礎上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS的病理生(Sheng)理基礎。

不穩定斑塊的主要特征包括:

(1)大的脂質池;(2)薄的纖維帽;(3)豐富的炎性細胞;(4)斑塊本身大多為導致血管腔輕中度狹窄的病變;(5)容易破裂。

ACS病理(Li)生理(Li)第二十三頁，共七十四頁。24AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(>30min)UnstableAnginaMyocardialInfarctionNonQwMI

QwMINonSTElevationMI(CK-MB≥2倍上限，cTnT≥0.1μg/L)第二十四頁，共七十四頁。25ACS癥(Zheng)狀學

心絞痛陣發性胸骨(Gu)后或心前區壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發持續時間大多在數十秒到數分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復發作時重要的臨床特征第二十五頁，共七十四頁。26ACS癥(Zheng)狀學急性心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發熱、心律失常、休克和心力衰竭血清(Qing)心肌酶活力增高，心電圖呈進行性異常改變硝酸酯制劑無效第二十六頁，共七十四頁。27其他高危胸痛患者

1，急性主動脈夾層

Acuteaorticdissection

撕裂樣疼痛；可出現休克(Ke)。不治療者，早期死亡率每小時達1%。

第二十七頁，共七十四頁。28

主動(Dong)脈夾層（動(Dong)脈瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續性劇痛，向(Xiang)背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強CT可確診。第二十八頁，共七十四頁。29主動脈夾層(Ceng)從左側鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈主動脈夾(Jia)層的DSCT成像第二十九頁，共七十四頁。30

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進入肺循環阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環障礙的臨床和(He)病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓(Shuan)塞

(Pulmonaryembolism,PE)第三十頁，共七十四頁。31急性肺栓(Shuan)塞突然發生呼吸困難、發紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇(Ju)，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術后病人突然死亡的重要原因。第三十一頁，共七十四頁。32急性肺栓塞的臨床(Chuang)診斷心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer大于500μg/L。多(Duo)排強化CT可確診。D-DimerD-Dimer測定對急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時D-Dimer也升高。第三十二頁，共七十四頁。33

肺栓塞的癥狀：①呼(Hu)吸困難(90%)，尤以活動后明顯；②胸痛(88%)，有兩種性質，多數為胸膜性疼痛，少數為心絞痛發作；③咯血(30%)；④驚恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有典型肺梗死三聯癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。

第三十三頁，共七十四頁。34第三十四頁，共七十四頁。35胸痛三(San)聯征－－急診一站式檢查第三十五頁，共七十四頁。36胸痛三聯征－－急診一站(Zhan)式檢查第三十六頁，共七十四頁。37肥厚性心(Xin)肌病常有心前區疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣(Qi)急等；多在勞累后發生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動圖可確診。第三十七頁，共七十四頁。38HOCM的病理(Li)生理(Li)第三十八頁，共七十四頁。39第三十九頁，共七十四頁。40心(Xin)肌炎急性心肌炎是(Shi)年輕人胸痛的重要原因感冒后發病胸痛非特異性，不規律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。第四十頁，共七十四頁。41二尖瓣(Ban)脫垂

MitralValveprolapsesyndrome胸痛與勞累無關，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘(Nai)洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。第四十一頁，共七十四頁。42急性(Xing)心包炎突發胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續性或間歇性；較為劇烈，可與呼吸有關，持續時間多短暫(Zan)。多位于心前區及劍突下；體檢可發現心包摩擦音。第四十二頁，共七十四頁。43肺動脈高(Gao)壓

肺動脈壁有痛覺神經末梢；當肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴張(Zhang)而出現胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發紺等癥狀；右心導管造影可確診。第四十三頁，共七十四頁。44呼吸系統(Tong)疾病：胸膜炎與胸膜痛纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病；滲(Shen)出性胸膜炎隨滲(Shen)出液的增加胸痛逐漸減輕。第四十四頁，共七十四頁。45自發性氣(Qi)胸

突然以一側劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現為(Wei)尖銳刺痛、撕裂痛并向同側肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。第四十五頁，共七十四頁。46縱隔氣(Qi)腫

多并發于自發性氣胸，但(Dan)也可以由于外傷等原因導致；縱隔氣腫較嚴重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發紺及心動過速，頸部及前胸部可出現皮下氣腫；常位于胸骨后區，并放射至背、頸、肩以及臂等處。第四十六頁，共七十四頁。47肺(Fei)炎

球菌性肺炎常波及胸膜(Mo)，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加劇；伴有畏寒發熱、咳鐵銹色痰等癥狀。第四十七頁，共七十四頁。48食管疾(Ji)病急性食管炎、食管賁門失弛緩(Huan)癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。第四十八頁，共七十四頁。49腹部臟器(Qi)疾病

潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內膜炎并發脾梗死，可出現左上腹及左下胸持續性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等(Deng)可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現；第四十九頁，共七十四頁。50腹部臟器疾病：膽石癥(Zheng)、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見的疾病，不少病人有時可類似心絞痛發(Fa)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。第五十頁，共七十四頁。51胸(Xiong)壁病變1.胸壁外傷和感染

局部有紅腫熱痛，有時出現液波感和淤點淤斑。2.帶狀皰疹

常驟然起病，沿肋間神經分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變為水皰，常發生(Sheng)在胸部一側不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。第五十一頁，共七十四頁。52胸(Xiong)壁病變3.肋間神(Shen)經炎

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。第五十二頁，共七十四頁。53胸(Xiong)壁病變4.流行性胸痛

多發生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰高熱、頭(Tou)痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。第五十三頁，共七十四頁。54胸壁(Bi)病變5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze病）

好發于第1-4肋軟骨，局部(Bu)增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失。第五十四頁，共七十四頁。55精神性胸痛(Tong)

功能性胸痛

在年輕(Qing)人和更年期女性出現的胸痛中，功能性胸痛占有相當的比例，常見的有心神經官能癥、過度通氣綜合征等。

表現多樣、易變、短暫或持續；需要注意的是精神性胸痛和器質性胸痛常合并存在雙心病變第五十五頁，共七十四頁。56循環呼吸消化胸痛骨骼肌神經系統明(Ming)確病因診斷與鑒(Jian)別診斷第五十六頁，共七十四頁。57鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結合，快判斷第五十七頁，共七十四頁。58詢(Xun)問病史1.胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側部或胸廓前部較明顯；心絞(Jiao)痛常在胸骨后或心前區。第五十八頁，共七十四頁。59詢問(Wen)病史2.胸痛的性質

胸痛的性質隨多種疾病而有差異，疼(Teng)痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經痛呈陣發性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。第五十九頁，共七十四頁。60詢問(Wen)病史3.胸痛的時間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發性或持續性，許多疾病發生胸痛的時間頗具典型特點心絞痛常于用力或精神緊張(Zhang)時誘發，呈陣發性，一般持續1-5min即緩解心肌梗死常呈持續性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛第六十頁，共七十四頁。61詢問(Wen)病史3.胸痛的時間及影響胸痛的因素心臟神經官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇(Ju)食管疾病的疼痛常于吞咽時發作或加劇第六十一頁，共七十四頁。62詢(Xun)問病史4.胸痛的伴隨癥狀

許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結核、肺梗死、原發性(Xing)肺癌的胸痛伴有咯血第六十二頁，共七十四頁。63詢問病(Bing)史5.既往病史

既往病史對胸痛診斷具有重要的參考價值心絞(Jiao)痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞。肺梗死常有心臟病或近期手術史或長期臥床等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史第六十三頁，共七十四頁。64體格(Ge)檢查胸痛病人應進行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征首先應注意脈搏(Bo)、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；第六十四頁，共七十四頁。65體格(Ge)檢查2.一般狀態包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定(Ding)意義，不應遺漏；第六十五頁，共七十四頁。66體格(Ge)檢查3.胸部檢查

對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經視診及觸診即可做出診斷，所以應注意(Yi)胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細進行心肺體檢。第六十六頁，共七十四頁。67體(Ti)格檢查4.腹部體檢

有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等(Deng)，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位

另外還應注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。第六十七頁，共七十四頁。68輔助檢(Jian)查

X線胸片心電圖實驗室檢查血常規心肌損傷標志物檢測D-Dimer；超聲(Sheng)檢查心臟及腹部其他大血管CT心臟多層CT（MCT）第六十八頁，共七十四頁。69常用(Yong)的心肌損傷標志物檢測2h內升高，12h內高峰，24~48h內恢復正(Zheng)常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復正常6~10h后升高，12h內高峰，3~4d恢復正常