?金匱要略?治那么治法

舉隅與探討北京中醫(yī)藥大學(xué)王新佩一、表里同病時(shí)的先后緩急治那么【原文】問(wèn)曰：病有急當(dāng)救里救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。(14)

1．表里證同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，首先應(yīng)分別證情的先后緩急，急者先治，緩者后治。以里證為急，故應(yīng)先救其里，如表證未解，而誤用汗法更虛其陽(yáng)，那么會(huì)導(dǎo)致兩脫之危候發(fā)生。當(dāng)里證根本解除之后表證仍在，那么救表以祛其邪，防再行傳變?nèi)肜铩?/p>

2．先里后表的治法，是治療表里同病的變法。一般來(lái)說(shuō)，表里同病，應(yīng)先解表，表解前方可治里，否那么易致外邪內(nèi)陷，造成變證。因此，先表后里的治法，是治療表里同病的常法。此外，有時(shí)表里同病相互影響，為了提高療效，必須雙方兼顧，這又是表里同治的又一治法。

總之，先表后里、先里后表、表里同治三種治法，均必須根據(jù)表里雙方病情的主次和緩急輕重，尤其里氣盛衰情況來(lái)決定。里虛寒者溫里為先。二、仲景論治濕病的點(diǎn)滴體會(huì)太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)一作緩者，此名濕痹。?玉函?云中濕。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。〔十四〕【釋義】本條論述濕痹的證候和治那么。外感濕邪，首犯太陽(yáng)，流注關(guān)節(jié)，遏傷陽(yáng)氣，筋脈失煦，故以關(guān)節(jié)煩疼、沉重不舒為特征。濕從外來(lái)，脈應(yīng)浮緩，今見(jiàn)脈沉而細(xì)，說(shuō)明脾胃功能虛弱，運(yùn)化不利，外濕內(nèi)趨，合于脾濕，郁遏陽(yáng)氣。濕邪內(nèi)阻，影響膀胱氣化那么小便不利，濕趨大腸而濡，那么大便反快。假設(shè)內(nèi)濕不去那么陽(yáng)氣難以外達(dá)，外濕也難以祛除，故其治法，但當(dāng)利其小便，小便得利那么內(nèi)濕去，陽(yáng)氣通，外濕方得以盡除。風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗。汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。假設(shè)治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。(十八)【釋義】本條論述外感風(fēng)濕病的發(fā)汗法那么。風(fēng)濕襲表，客于肌腠，流注關(guān)節(jié)，衛(wèi)外之氣痹阻，故一身盡疼痛。此時(shí)治療當(dāng)發(fā)汗解表，使邪從外出。如值天陰雨不止，外濕尤甚，疼痛加劇，更須發(fā)汗，以助體內(nèi)濕氣蒸發(fā)，但汗之而病仍不愈，這是汗不得法的緣故。因風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)善行，易于表散。濕為陰邪，其性粘滯重濁，難以速去；假設(shè)大汗出，那么風(fēng)氣雖去而濕邪仍在，不僅病不能愈，反使衛(wèi)陽(yáng)損傷。所以仲景指出，正確的發(fā)汗方法是“微微似欲出汗者〞，使?jié)裥熬従徴舭l(fā)，營(yíng)衛(wèi)暢通，風(fēng)濕俱去而病愈。濕家病，身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無(wú)病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。〔十九〕論述寒濕犯及頭部的外治法。三、緩中補(bǔ)虛法的臨床應(yīng)用

【原文】

五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟅蟲(chóng)丸主之。(18)

大黃蟅蟲(chóng)丸方：大黃十分(蒸)黃芩二兩甘草三兩桃仁一升杏仁一升芍藥四兩干地黃十兩干漆一兩虻蟲(chóng)一升水蛭百枚蠐螬一升蟅蟲(chóng)半升上十二味，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服。1．五勞、七傷是導(dǎo)致虛勞干血的病因，癥見(jiàn)羸瘦，腹?jié)M不能飲食，肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑。由于虛勞日久不愈，經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行受阻，從而產(chǎn)生瘀血，即所謂“干血〞。瘀血內(nèi)停，新血不生，肌膚失養(yǎng)，故粗糙如鱗甲狀；精血不榮于目，故兩目黯黑。機(jī)體失于榮養(yǎng)，故極度消瘦虛弱。中焦脾胃運(yùn)化受累，故腹?jié)M不能食。證因虛致瘀，瘀阻致虛，瘀血不除，新血不生。治以大黃蟅蟲(chóng)丸，祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛。

2．方中大黃、蟅蟲(chóng)、桃仁、虻蟲(chóng)、水蛭、蠐螬、干漆活血化瘀；芍藥、地黃養(yǎng)血補(bǔ)虛潤(rùn)燥；杏仁利氣；黃芩清熱；甘草，白蜜益氣和中，為久病血瘀的緩治方。方中攻補(bǔ)兼施，峻劑丸服以緩?fù)叮赃_(dá)攻不傷正；補(bǔ)不留瘀，意在緩攻，故曰：“緩中補(bǔ)虛〞。3．此方位于虛勞證之末，可見(jiàn)久病入血，久病入絡(luò)，久病有瘀，對(duì)臨床有著重要的指導(dǎo)意義。四、胸痹病機(jī)與治那么【原文】師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。(1)1．一切疾病的發(fā)生都離不開(kāi)邪盛與正虛兩個(gè)方面，所以診脈應(yīng)注意區(qū)分其太過(guò)與不及。胸痹、心痛的脈象“陽(yáng)微陰弦〞，是太過(guò)與不及的反映。“陽(yáng)微〞，是上焦陽(yáng)氣缺乏，胸陽(yáng)不振之象；“陰弦〞，是陰寒邪盛，痰飲內(nèi)停之征。“陽(yáng)微〞與“陰弦〞同時(shí)并見(jiàn)，以脈測(cè)證，胸痹、心痛的病機(jī)是上焦陽(yáng)虛，陰邪上乘，邪正相搏，閉塞心胸。?論注?云：“最虛之處，即是容邪之處也〞，由于上焦陽(yáng)虛，痰氣水飲等陰邪乘虛而居于陽(yáng)位，導(dǎo)致胸中陽(yáng)氣不通，不通那么痛。2．原文“今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。〞進(jìn)一步指出“陽(yáng)微〞與“陰弦〞是胸痹、心痛發(fā)病中不可缺一的兩個(gè)方面，僅有胸陽(yáng)之虛，或僅有陰邪之盛，都不致本病發(fā)生；必須是胸陽(yáng)缺乏，陰乘陽(yáng)位，二者相互搏結(jié)，才能成為胸痹、心痛之病。

3．“所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也〞用這種肯定句式強(qiáng)調(diào)，說(shuō)明胸痹、心痛的發(fā)作，在于陰寒之邪為患，治療在于逐寒回陽(yáng)以緩心痛。五、痰飲治那么的應(yīng)用分析【原文】病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。(15)1．痰飲病是由于肺、脾、腎陽(yáng)虛不運(yùn)、不化，水液停聚所致。又飲為陰邪，最易傷人陽(yáng)氣，故痰飲既成，陽(yáng)氣更傷；飲邪遇寒那么凝，遇陽(yáng)那么行，得溫那么化，故痰飲病邪的消除，有賴(lài)于陽(yáng)氣的溫化。所以“溫藥和之〞是痰飲病的治療總那么，是其治本的主要方法。2．以“溫藥〞振奮陽(yáng)氣，開(kāi)發(fā)腠理，通調(diào)水道，使陽(yáng)氣充盛，溫運(yùn)正常，那么飲可自除，故用“溫藥〞是治療痰飲病的原那么性。但痰飲病的產(chǎn)生，又因時(shí)、因地、因人而異，病有在上、在下，在經(jīng)、在絡(luò)等不同，故須根據(jù)具體病情，采取相應(yīng)的治療措施。所以“和之〞既是指溫之不可太過(guò)，當(dāng)以調(diào)和、適度為法，又有“和其不和〞之意，不可以專(zhuān)補(bǔ)而礙邪，亦不可過(guò)燥而傷正。所以“和之〞反響了用藥的靈活性。原那么性與靈活性的緊密結(jié)合才是治療痰飲病的大法。1．微飲是指飲邪輕微者。然飲邪雖輕微，但其本卻在于脾腎陽(yáng)虛不化，故必須及早治療。由于水飲內(nèi)停，阻礙氣機(jī)升降，故見(jiàn)短氣；氣化不行，故可見(jiàn)小便不利。治療“當(dāng)從小便去之〞。但并非是單純地利小便，而是溫化陽(yáng)氣，兼以通利小便，使氣化水行，飲有去路，那么短氣之癥可除。

3．在臨床實(shí)踐中，各類(lèi)痰飲病經(jīng)過(guò)積極治療之后，往往病除大半，而病根難拔，僅見(jiàn)“有微飲〞的短氣病癥時(shí)，仲景指出可據(jù)病體證情，或從先天腎氣，或從后天脾胃，總以“溫藥〞“和之〞為法，使氣化得行，那么病根可除。六、黃疸治那么的探討寸口脈浮而緩，浮那么為風(fēng)，緩那么為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。(1)論黃疸發(fā)病機(jī)理酒黃疸者，或無(wú)熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥。其脈浮者，先吐之；沉弦者，先下之。(5) 酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。(6)論酒疸治那么

酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。(7)

黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。(20)黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。(19)

大黃硝石湯方： 大黃黃柏硝石各四兩梔子十五枚 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)硝，更煮取一升，頓服。熱盛里實(shí)的黃疸證治男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。(22)對(duì)于黃疸后期，恢復(fù)脾胃后天之氣是很重要的一環(huán)，故仲景立建中法以調(diào)理善后。七、產(chǎn)后多瘀的治療法那么【原文】 產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之。(5) 枳實(shí)芍藥散方： 枳實(shí)(燒令黑，勿太過(guò))芍藥等分 上二味，杵為散，服方寸匕，日三服，并主癰膿，以麥粥下之。 1．產(chǎn)后腹痛亦有虛實(shí)之分，如腹痛不煩不滿的，病屬里虛；今腹痛煩滿不得臥，是屬里實(shí)，但與陽(yáng)明里實(shí)不同，而是由產(chǎn)后氣血郁滯成實(shí)，氣機(jī)痹阻不通所致。 2．方中枳實(shí)破氣散結(jié)，炒黑并能行血中之氣；芍藥和血止痛；大麥粥和胃安中。合而用之，使氣血宣通，那么腹痛煩悶諸證自除。

【原文】

師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經(jīng)水不利。(6)

下瘀血湯方： 大黃二兩桃仁二十枚蟅蟲(chóng)二十枚(熬，去足)

上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合頓服之，新血下如豚肝。 1．產(chǎn)后氣血郁滯腹痛，當(dāng)用枳實(shí)芍藥散行氣和血。今服枳實(shí)芍藥散而腹痛仍不愈，這是因?yàn)楦裳谀毾拢≈厮庉p，前方自不勝任，當(dāng)用下瘀血湯破血逐瘀。

2．大黃蕩逐瘀血；桃仁活血化瘀；蟅蟲(chóng)逐瘀破結(jié)，續(xù)絕傷。三味相合，破血之力頗猛。用蜜為丸，是緩其性而不使驟發(fā)，酒煎是取其引入血分以行藥勢(shì)。如因瘀血內(nèi)結(jié)而致經(jīng)水不利，亦可用本方治療。服藥后如見(jiàn)新血下如豚肝，即為瘀血下行之驗(yàn)。

3．產(chǎn)后腹痛有寒熱虛實(shí)的不同，應(yīng)當(dāng)辨證施治。如血虛而寒所致腹痛，多腹中拘急，綿綿作痛，且有喜溫喜按，畏寒怕冷等狀；如氣血郁滯所致的腹痛，多為脹痛，且痛連脘腹，煩滿不安；瘀血內(nèi)結(jié)所致腹痛，多為少腹刺痛，固定不移，拒按，按之有硬塊，舌質(zhì)青紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)。所以臨床上診治產(chǎn)后腹痛必須同中求異，辨證施治，方能切中病機(jī)，藥到病除。

4．從先用枳實(shí)芍藥散作診斷性治療，后用下瘀血湯的治療方法，可以看出仲景論治產(chǎn)后病十分謹(jǐn)慎，既勿忘于產(chǎn)后，亦不泥于產(chǎn)后。 八、產(chǎn)后“安中益氣〞的重要性【原文】 婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。(10)

竹皮大丸方： 生竹茹二分石膏二分桂枝一分甘草七分白薇一分 上五味，末之，棗肉和丸彈子大，以飲服一丸，日三夜二服。有熱者倍白薇，煩喘者加柏實(shí)一分。 1．?huà)D人產(chǎn)后，多陰血缺乏，繼哺乳嬰兒，氣血更虛，虛而生內(nèi)熱，熱擾于中那么胃氣失和；上干神明，那么心神失主，故證見(jiàn)煩亂嘔逆。治以竹皮大丸，清熱降逆，安中益氣。

2．方