門診信息資料管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診信息資料的管理，確保信息資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和保密性，提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理效率，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本門診各科室、各崗位涉及的患者信息資料、醫(yī)療業(yè)務(wù)信息資料、行政管理信息資料等的管理。（三）基本原則1.合法性原則：信息資料的收集、整理、存儲、使用等活動必須符合國家法律法規(guī)的要求。2.完整性原則：確保各類信息資料全面、完整，不遺漏重要信息。3.準(zhǔn)確性原則：保證信息資料真實(shí)、準(zhǔn)確，避免虛假或錯誤信息。4.安全性原則：采取有效措施保障信息資料的安全，防止泄露、丟失和損壞。5.保密性原則：對涉及患者隱私等敏感信息嚴(yán)格保密。二、信息資料分類與編碼（一）患者信息資料1.基本信息：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號碼、家庭住址等。2.病歷信息：門診病歷、診斷記錄、檢查檢驗(yàn)報告、治療方案、用藥記錄等。3.健康檔案：個人健康狀況、疾病史、過敏史、家族病史等。4.就診記錄：掛號信息、就診時間、科室、醫(yī)生等。（二）醫(yī)療業(yè)務(wù)信息資料1.科室信息：科室設(shè)置、人員配備、設(shè)備清單等。2.醫(yī)療技術(shù)信息：診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、臨床路徑等。3.藥品信息：藥品目錄、庫存管理、用藥說明等。4.醫(yī)療器械信息：設(shè)備檔案、維護(hù)記錄、使用情況等。（三）行政管理信息資料1.人員信息：員工基本信息、考勤記錄、績效考核等。2.財務(wù)信息：收費(fèi)記錄、醫(yī)保結(jié)算、財務(wù)報表等。3.后勤保障信息：物資采購、設(shè)備維修、環(huán)境衛(wèi)生等。4.質(zhì)量管理信息：醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、投訴處理記錄等。（四）信息編碼規(guī)則1.制定統(tǒng)一的信息編碼標(biāo)準(zhǔn)，確保各類信息資料編碼的唯一性和規(guī)范性。2.編碼應(yīng)簡潔明了，易于識別和使用，同時便于計算機(jī)系統(tǒng)的管理和查詢。3.定期對編碼進(jìn)行維護(hù)和更新，以適應(yīng)業(yè)務(wù)發(fā)展和信息管理的需要。三、信息資料收集與錄入（一）收集渠道1.患者就診時主動提供的信息，如掛號處、診療科室等。2.檢查檢驗(yàn)科室反饋的檢查檢驗(yàn)結(jié)果信息。3.醫(yī)生開具的處方、醫(yī)囑等信息。4.其他相關(guān)部門或機(jī)構(gòu)提供的信息，如醫(yī)保部門、上級主管部門等。（二）收集要求1.收集信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得故意隱瞞或虛報。2.收集過程中應(yīng)尊重患者隱私，保護(hù)患者個人信息安全。3.對收集到的信息進(jìn)行及時整理和審核，確保信息的質(zhì)量。（三）錄入規(guī)范1.明確信息錄入人員的職責(zé)和權(quán)限，確保錄入工作的準(zhǔn)確性和及時性。2.按照規(guī)定的信息格式和編碼要求進(jìn)行錄入，避免錯誤錄入。3.錄入過程中應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，對不符合要求的數(shù)據(jù)及時進(jìn)行糾正。4.建立信息錄入審核機(jī)制，對錄入后的信息進(jìn)行雙人審核，確保信息無誤。四、信息資料存儲與保管（一）存儲方式1.采用電子存儲和紙質(zhì)存儲相結(jié)合的方式，確保信息資料的備份和可追溯性。2.電子存儲應(yīng)使用安全可靠的服務(wù)器和存儲設(shè)備，建立數(shù)據(jù)備份制度，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。3.紙質(zhì)存儲應(yīng)按照檔案管理要求進(jìn)行分類、裝訂和存放，便于查閱和保管。（二）存儲環(huán)境1.電子存儲設(shè)備應(yīng)放置在安全、穩(wěn)定、通風(fēng)良好的環(huán)境中，防止設(shè)備損壞和數(shù)據(jù)丟失。2.紙質(zhì)存儲檔案應(yīng)存放在專門的檔案柜中，保持干燥、整潔，防止檔案受潮、發(fā)霉和蟲蛀。（三）保管期限1.患者信息資料的保管期限按照國家法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于規(guī)定年限。2.醫(yī)療業(yè)務(wù)信息資料和行政管理信息資料的保管期限根據(jù)實(shí)際需要確定，重要資料應(yīng)長期保存。3.定期對超過保管期限的信息資料進(jìn)行清理和銷毀，確保信息資料的安全性和有效性。（四）安全防護(hù)1.建立信息安全防護(hù)體系，采取防火墻、入侵檢測、加密技術(shù)等措施，防止信息泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊。2.對信息存儲設(shè)備進(jìn)行訪問控制，設(shè)置不同的用戶權(quán)限，確保只有授權(quán)人員能夠訪問信息資料。3.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評估和漏洞掃描，及時發(fā)現(xiàn)和修復(fù)安全隱患。五、信息資料使用與共享（一）使用原則1.信息資料的使用應(yīng)遵循合法、合規(guī)、合理的原則，僅限于醫(yī)療服務(wù)、管理決策、科研教學(xué)等相關(guān)工作需要。2.使用過程中應(yīng)保護(hù)患者隱私和信息安全，不得泄露患者個人信息和敏感信息。3.嚴(yán)格按照規(guī)定的權(quán)限和流程使用信息資料，不得擅自擴(kuò)大使用范圍或?yàn)E用信息資料。（二）內(nèi)部共享1.明確各科室、各崗位之間信息資料共享的范圍、方式和流程，確保信息在內(nèi)部順暢流通。2.通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息共享，提高工作效率和協(xié)同能力。3.對共享的信息資料進(jìn)行審核和授權(quán)管理，確保共享信息的安全性和合法性。（三）外部共享1.與醫(yī)保部門、上級主管部門、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息共享時，應(yīng)簽訂信息共享協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.按照協(xié)議規(guī)定的內(nèi)容和方式進(jìn)行信息共享，確保共享信息符合法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定的要求。3.對外部共享的信息進(jìn)行嚴(yán)格的安全管理，防止信息泄露和濫用。六、信息資料查詢與借閱（一）查詢權(quán)限1.明確不同崗位人員對信息資料的查詢權(quán)限，根據(jù)工作需要進(jìn)行合理授權(quán)。2.患者本人或其授權(quán)代理人可以查詢患者的部分信息資料，如病歷摘要、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。3.醫(yī)療人員在診療過程中可以查詢患者的相關(guān)信息資料，但應(yīng)遵循保密原則。4.管理人員在履行管理職責(zé)時可以查詢相關(guān)信息資料，但不得隨意泄露信息。（二）查詢流程1.患者或其授權(quán)代理人查詢信息時，應(yīng)填寫查詢申請表，提供有效身份證明等相關(guān)材料。2.經(jīng)審核通過后，按照規(guī)定的方式和時間提供查詢服務(wù)。3.醫(yī)療人員查詢信息時，應(yīng)通過信息系統(tǒng)進(jìn)行操作，記錄查詢時間、查詢內(nèi)容等信息。4.管理人員查詢信息時，應(yīng)在規(guī)定的權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行操作，如需查詢超出權(quán)限的信息，應(yīng)履行審批手續(xù)。（三）借閱管理1.因工作需要借閱信息資料時，應(yīng)填寫借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限等內(nèi)容。2.經(jīng)審批同意后，方可借閱信息資料。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的信息資料，不得轉(zhuǎn)借他人或擅自復(fù)制。3.借閱期限屆滿后，借閱人員應(yīng)及時歸還信息資料，如因特殊原因需要延長借閱期限，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。4.對借閱的信息資料進(jìn)行跟蹤管理，確保借閱信息資料的安全和完整。七、信息資料修改與刪除（一）修改原則1.信息資料的修改應(yīng)遵循審慎、規(guī)范的原則，確保修改后的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.修改信息資料應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的審核和審批程序，明確修改的原因、內(nèi)容和責(zé)任人。3.修改過程中應(yīng)保留修改痕跡，以便追溯和查詢。（二）修改流程1.提出修改申請：信息資料的使用人員或管理人員發(fā)現(xiàn)信息有誤或需要修改時，應(yīng)填寫修改申請表，說明修改的原因和內(nèi)容。2.審核：由相關(guān)負(fù)責(zé)人對修改申請進(jìn)行審核，核實(shí)修改的必要性和準(zhǔn)確性。3.審批：審核通過后，按照規(guī)定的審批權(quán)限進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后方可進(jìn)行修改。4.修改操作：由授權(quán)的信息錄入人員或技術(shù)人員按照規(guī)定的程序進(jìn)行信息修改，并做好記錄。5.再次審核：修改完成后，對修改后的信息進(jìn)行再次審核，確保信息無誤。（三）刪除管理1.信息資料的刪除應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行，確保刪除的信息符合法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定的要求。2.因保管期限屆滿、信息不再使用等原因需要刪除信息資料時，應(yīng)填寫刪除申請表，注明刪除的信息內(nèi)容、原因和時間等。3.經(jīng)審核和審批同意后，由授權(quán)人員進(jìn)行信息刪除操作，并做好記錄。4.對刪除的信息資料進(jìn)行備份，以備后續(xù)審計和查詢需要。八、信息資料安全與保密（一）安全意識教育1.定期組織全體員工參加信息安全與保密培訓(xùn)，提高員工的安全意識和保密意識。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括信息安全法律法規(guī)、信息保密制度、信息安全操作技能等。3.通過案例分析、模擬演練等方式，增強(qiáng)員工對信息安全和保密工作的重視程度。（二）保密措施1.與員工簽訂保密協(xié)議，明確員工在信息資料管理方面的保密義務(wù)和責(zé)任。2.對涉及患者隱私、商業(yè)秘密等敏感信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，限制知悉范圍。3.在信息系統(tǒng)中設(shè)置不同的用戶權(quán)限，對敏感信息進(jìn)行加密處理，防止信息泄露。4.加強(qiáng)對辦公區(qū)域的安全管理，防止無關(guān)人員進(jìn)入信息存儲區(qū)域。（三）監(jiān)督與檢查1.建立信息資料安全與保密監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對信息資料的管理情況進(jìn)行檢查。2.檢查內(nèi)容包括信息存儲設(shè)備的安全性、信息使用和共享的合規(guī)性、信息修改和刪除的規(guī)范性等。3.對發(fā)現(xiàn)的安全隱患和違規(guī)行為及時進(jìn)行整改，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。九、信息資料備份與恢復(fù)（一）備份策略1.制定完善的信息資料備份策略，根據(jù)信息資料的重要性和變化頻率確定備份周期和備份方式。2.采用全量備份和增量備份相結(jié)合的方式，確保備份數(shù)據(jù)的完整性。3.定期對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，確保備份數(shù)據(jù)可恢復(fù)。（二）備份存儲1.備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在與生產(chǎn)數(shù)據(jù)不同的物理位置，如異地存儲或磁帶存儲等。2.備份存儲設(shè)備應(yīng)具備安全可靠的性能，防止備份數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.定期對備份存儲設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。（三）恢復(fù)演練1.定期組織信息資料恢復(fù)演練，檢驗(yàn)備份數(shù)據(jù)的可用性和恢復(fù)能力。2.演練內(nèi)容包括模擬數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障等情況，按照恢復(fù)流程進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)操作。3.對演練結(jié)果進(jìn)行評估和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行改進(jìn)，確保在實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障時能夠快速、有效地恢復(fù)信息資料。十、信息資料統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.患者就診信息統(tǒng)計：包括就診人數(shù)、就診科室分布、就診時間分布等。2.醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)統(tǒng)計：如檢查檢驗(yàn)陽性率、治愈率、好轉(zhuǎn)率等。3.藥品使用統(tǒng)計：藥品消耗數(shù)量、金額、使用頻率等。4.其他相關(guān)信息統(tǒng)計：如投訴情況、醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)等。（二）分析方法1.運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法對信息資料進(jìn)行分析，如描述性統(tǒng)計、相關(guān)性分析、趨勢分析等。2.通過數(shù)據(jù)分析挖掘潛在信息，為門診管理決策、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、資源配置優(yōu)化等提供依據(jù)。3.定期制作信息資料統(tǒng)計分析報告，直觀展示數(shù)據(jù)變化趨勢和分析結(jié)果。（三）結(jié)果應(yīng)用1.根據(jù)信息資料統(tǒng)計分析結(jié)果，制定針對性的管理措施和改進(jìn)方案。2.優(yōu)化門診科室設(shè)置、人員配備、醫(yī)療流程等，提高門診服務(wù)質(zhì)量和效率。3.為醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)保政策制定等提供數(shù)據(jù)支持和決策參考。十一、信息資料檔案管理（一）檔案分類1.按照信息資料的類別和來源進(jìn)行分類，建立分類清晰、層次分明的檔案體系。2.主要類別包括患者檔案、醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案、行政管理檔案等。（二）檔案整理1.對收集到的信息資料進(jìn)行及時整理，按照檔案管理要求進(jìn)行分類、編號、裝訂等操作。2.確保檔案資料的完整性和規(guī)范性，去除重復(fù)、無效的信息。（三）檔案存放1.將整理好的檔案存放在專門的檔案柜或檔案庫中，按照類別和時間順序進(jìn)行排列。2.建立檔案索引和目錄，便于快速查找和調(diào)閱檔案。（四