預防多重耐藥管理制度?一、總則（一）目的為有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障醫療安全，提高醫療質量，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、門診、住院部以及與醫療活動相關的所有人員。（三）定義多重耐藥菌（MDRO）是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）等。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.負責制定全院預防多重耐藥菌感染的策略和措施，監督制度的執行情況。2.定期召開會議，討論解決預防多重耐藥菌感染工作中存在的問題。（二）醫院感染管理部門1.負責組織開展多重耐藥菌監測工作，及時發現、報告和分析多重耐藥菌感染情況。2.指導臨床科室實施預防多重耐藥菌感染的各項措施，對執行情況進行監督檢查。3.開展相關培訓和宣傳工作，提高醫務人員對多重耐藥菌感染預防與控制的認識。（三）臨床科室1.科室主任是本科室預防多重耐藥菌感染的第一責任人，負責組織實施本科室的預防措施。2.醫護人員負責落實各項預防措施，嚴格執行無菌技術操作規程，合理使用抗菌藥物。（四）檢驗科1.負責對臨床標本進行微生物檢測和藥敏試驗，及時報告多重耐藥菌感染患者的檢測結果。2.定期對檢測結果進行分析，向醫院感染管理部門反饋多重耐藥菌的流行趨勢。三、監測與報告（一）監測范圍對醫院內所有住院患者、手術患者、重癥監護患者等重點人群進行多重耐藥菌監測。（二）監測方法1.臨床科室對疑似或確診為多重耐藥菌感染的患者，應及時采集相應標本進行微生物檢測。2.檢驗科對送檢標本進行常規培養和藥敏試驗，準確鑒定多重耐藥菌，并及時報告結果。（三）報告流程1.檢驗科發現多重耐藥菌感染患者后，應在[X]小時內電話報告醫院感染管理部門。2.醫院感染管理部門接到報告后，應及時進行核實，并將相關信息反饋給臨床科室。3.臨床科室應在接到報告后[X]小時內填寫《多重耐藥菌感染患者報告表》，上報醫院感染管理部門。（四）預警與處置1.醫院感染管理部門根據多重耐藥菌監測結果，定期發布預警信息，對多重耐藥菌感染率較高的科室進行重點監控。2.臨床科室接到預警信息后，應立即采取針對性的防控措施，加強對多重耐藥菌感染患者的管理。四、預防與控制措施（一）手衛生1.醫務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者體液、分泌物、排泄物后，均應嚴格按照六步洗手法進行洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。2.配備足夠數量的洗手設施和速干手消毒劑，方便醫務人員使用。（二）隔離措施1.對確診或疑似多重耐藥菌感染患者，應采取單間隔離或床旁隔離措施，避免與其他患者近距離接觸。2.隔離病房應設置明顯的標識，門口放置專用的防護用品，如手套、隔離衣等。3.醫務人員進入隔離病房時，應穿戴合適的防護用品，嚴格遵守無菌技術操作規程。（三）醫療器械、設備的清潔與消毒1.對患者使用過的醫療器械、設備，應先進行清潔，再按照消毒技術規范進行消毒或滅菌處理。2.重復使用的醫療器械、設備，應專人專用，用后及時清洗、消毒和滅菌。（四）環境清潔與消毒1.加強對病房、門診、手術室、重癥監護室等重點區域的環境清潔與消毒，保持環境整潔。2.地面、物體表面應每天進行清潔消毒，遇污染時應及時進行消毒處理。（五）抗菌藥物合理使用1.嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物。2.根據患者的病情、病原菌種類和藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物。3.加強抗菌藥物臨床應用的管理和監測，定期開展抗菌藥物使用情況的調查和分析。五、培訓與教育（一）培訓內容1.多重耐藥菌的定義、危害、傳播途徑和防控措施。2.手衛生、隔離技術、無菌技術操作規程等醫院感染防控知識。3.抗菌藥物合理使用原則。（二）培訓對象1.全體醫務人員，包括醫生、護士、醫技人員等。2.醫院管理人員、后勤保障人員等。（三）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請專家進行授課。2.開展科室內部培訓，由科室負責人或經驗豐富的醫務人員進行講解。3.利用網絡平臺、宣傳資料等形式進行多樣化培訓。六、考核與獎懲（一）考核內容1.醫務人員對預防多重耐藥菌感染知識和技能的掌握情況。2.臨床科室預防多重耐藥菌感染措施的執行情況。3.多重耐藥菌感染率、醫院感染率等指標的控制情況。（二）考核方法1.定期進行理論考試和技能操作考核，檢驗醫務人員對相關知識和技能的掌握程度。2.對臨床科室進行現場檢查，查看各項預防措施的落實情況。3.統計分析醫院感染監測數據，評估科室的防控效果。（三）獎懲措施1.對在預防多重耐藥菌感染工作中表現突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.對違反本制度，導致多重耐藥菌傳播或醫院感染暴發的科室和個人，視情節輕重給予批評教育、經濟處罰或行政處分。七、監督與檢查（一）醫院感染管理部門定期對各臨床科室、醫技科室進行監督檢查，重點檢查多重耐藥菌感染預防與控制措施的執行情況。（二）對檢查中發現的問題，及時下達整改通知書，要求相關科室限期整改，并跟蹤復查整改效果。（三）將監督檢查結果與科室和個人的績效考核掛鉤，促進各項預防措施的有效落實。八、信息管理（一）建立多重耐藥菌感染監測數據庫，及時收集、整理和分析監測數據。（二）定期向上級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告多重耐藥