二零二五年特殊疾病患者離婚醫(yī)療費用分擔(dān)條款?本合同共二部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：鑒于甲方（姓名：_________，性別：___，出生日期：_________，住所地：_________）與乙方（姓名：_________，性別：___，出生日期：_________，住所地：_________）因婚姻關(guān)系存續(xù)期間乙方確診患有_________（疾病名稱，國際疾病分類代碼：_________），現(xiàn)雙方自愿解除婚姻關(guān)系，并就離婚后特殊疾病相關(guān)醫(yī)療費用分擔(dān)事宜達成如下協(xié)議：第一條定義條款1.1特殊疾病：指經(jīng)_________（三級甲等醫(yī)院名稱）確診，符合《國家衛(wèi)生健康委員會重大疾病診療規(guī)范（2024版）》定義的_________（具體疾病名稱），需長期持續(xù)治療的慢性重大疾病。1.2醫(yī)療費用：包含但不限于門診診療費、住院治療費、手術(shù)費、藥品費（含進口特效藥物）、康復(fù)治療費、輔助器具購置費及必要陪護費用，以醫(yī)療機構(gòu)出具的正式票據(jù)為準(zhǔn)。第二條費用分擔(dān)原則2.1雙方確認(rèn)婚姻關(guān)系存續(xù)期間已產(chǎn)生醫(yī)療費用人民幣_________元，由甲方承擔(dān)_________%，乙方承擔(dān)_________%，具體結(jié)算方式見本協(xié)議第五條。2.2離婚后五年內(nèi)（自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日），新發(fā)生的符合本協(xié)議約定的醫(yī)療費用，甲方按每月不超過人民幣_________元的標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)連帶責(zé)任。第三條費用核算標(biāo)準(zhǔn)3.1常規(guī)治療費用按基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)核算，超出部分由雙方另行協(xié)商。3.2特殊治療項目需事先經(jīng)_________（指定醫(yī)療機構(gòu)名稱）出具治療必要性證明，并經(jīng)雙方共同確認(rèn)。3.3異地就醫(yī)產(chǎn)生的費用按參保地醫(yī)保報銷比例折算后計入分擔(dān)基數(shù)。第四條支付方式4.1甲方應(yīng)于每月_________日前將分擔(dān)款項匯入乙方指定的監(jiān)管賬戶（開戶行：_________，賬號：_________）。4.2乙方需每季度提供加蓋醫(yī)院公章的醫(yī)療費用清單及支付憑證復(fù)印件，作為費用結(jié)算依據(jù)。4.3超過人民幣_________元的大額支出需提前_________日書面通知甲方。第五條債務(wù)清償安排（1）_________年_________月_________日前償還人民幣_________元；（2）_________年_________月_________日前償還剩余債務(wù)。5.2逾期未清償部分按全國銀行間同業(yè)拆借中心公布的貸款市場報價利率（LPR）計息。第六條費用調(diào)整機制6.1遇國家醫(yī)保政策重大調(diào)整導(dǎo)致自付比例變化超過_________%時，雙方應(yīng)重新協(xié)商分擔(dān)比例。6.2因病情惡化需增加治療項目，應(yīng)經(jīng)_________（指定醫(yī)療機構(gòu)名稱）出具醫(yī)療評估報告。6.3生活成本指數(shù)（CPI）累計漲幅超過_________%時，分擔(dān)金額按統(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)同比調(diào)整。第七條監(jiān)督與核查7.1雙方共同委托_________（會計師事務(wù)所名稱）進行年度費用審計。7.2乙方應(yīng)允許甲方每年_________次查閱原始醫(yī)療票據(jù)及相關(guān)病歷資料。7.3發(fā)現(xiàn)虛假申報情形，過錯方應(yīng)雙倍返還已收取的分擔(dān)費用。第八條期限與終止8.1本協(xié)議有效期自離婚登記之日起至_________年_________月_________日止。8.2出現(xiàn)下列情形之一時協(xié)議終止：（1）乙方病情經(jīng)_________（指定醫(yī)療機構(gòu)名稱）出具臨床治愈證明；（2）乙方未遵醫(yī)囑接受規(guī)范治療累計超過_________個月；（3）乙方再婚或與他人形成事實婚姻關(guān)系。第九條不可抗力條款9.1因戰(zhàn)爭、重大疫情等不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行，受影響方應(yīng)及時書面通知對方。9.2不可抗力持續(xù)超過_________個月，任何一方可提出終止協(xié)議。第十條違約責(zé)任10.1甲方逾期支付超過_________日，應(yīng)按應(yīng)付金額的_________‰/日支付違約金。10.3任何一方違反協(xié)議義務(wù)，守約方有權(quán)要求繼續(xù)履行并賠償實際損失。第十一條法律適用11.1本協(xié)議適用中華人民共和國法律，特別參照《民法典》第_________條、第_________條。11.2爭議解決地約定為_________（具體城市）有管轄權(quán)的人民法院。第十二條隱私保護12.1未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得向第三方披露乙方病情及治療信息。12.2醫(yī)療數(shù)據(jù)使用范圍限于本協(xié)議履行之必要目的。第十三條協(xié)議變更13.1任何條款修改需經(jīng)雙方簽署書面補充協(xié)議。13.2補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第十四條權(quán)利保留14.1任何一方未行使本協(xié)議權(quán)利不構(gòu)成對該權(quán)利的放棄。14.2部分條款無效不影響其他條款的效力。第十五條通知送達甲方：_________乙方：_________15.2地址變更應(yīng)于_________日內(nèi)書面通知對方。第十六條附件效力16.1下列附件為本協(xié)議組成部分：（1）疾病診斷證明書（編號：_________）（2）醫(yī)療費用明細(xì)表（截止_________年_________月_________日）（3）債務(wù)清償計劃表第十七條完整協(xié)議17.1本協(xié)議取代雙方之前所有口頭或書面約定。17.2未盡事宜按公平原則協(xié)商解決。第十八條生效條件18.1本協(xié)議經(jīng)雙方簽字并經(jīng)_________公證處公證后生效。18.2正本一式_________份，具有同等法律效力。第十九條特別承諾19.1甲方承諾不因本協(xié)議免除法定撫養(yǎng)義務(wù)。19.2乙方承諾積極接受治療并配合費用核查。第二十條附加條款20.1雙方確認(rèn)已完全理解協(xié)議條款的法律后果。20.2本協(xié)議簽訂過程已全程錄音錄像備查。第二部分：第三方介入后的修正第二十一條第三方定義與分類（1）賬戶監(jiān)管方：具有金融資質(zhì)的_________（銀行/信托機構(gòu)名稱），負(fù)責(zé)醫(yī)療費用專項賬戶的托管與支付監(jiān)督；（2）醫(yī)療審核方：_________（三級甲等醫(yī)院名稱）的醫(yī)療倫理委員會，負(fù)責(zé)治療方案的合規(guī)性審查；（3）債務(wù)托管方：經(jīng)雙方共同選定的_________（律師事務(wù)所/金融機構(gòu)名稱），負(fù)責(zé)債務(wù)清償計劃的執(zhí)行監(jiān)督；（4）爭議調(diào)解方：_________（仲裁機構(gòu)/調(diào)解組織名稱），負(fù)責(zé)處理協(xié)議履行中的爭議事項。21.2第三方介入需經(jīng)甲乙雙方共同書面確認(rèn)，并簽署三方補充協(xié)議。第二十二條第三方介入程序（1）持有中國銀保監(jiān)會頒發(fā)的金融許可證；（2）在_________（城市）設(shè)有常駐服務(wù)機構(gòu)；（3）與甲乙雙方無關(guān)聯(lián)關(guān)系。22.2醫(yī)療審核方的指定程序：（1）乙方應(yīng)于治療方案變更前_________日向甲方提交書面申請；（2）甲方有權(quán)在收到申請后_________日內(nèi)另行推薦一家三級甲等醫(yī)院進行復(fù)核；（3）最終審核意見以兩家醫(yī)院共同出具的聯(lián)合報告為準(zhǔn)。第二十三條第三方權(quán)利義務(wù)23.1賬戶監(jiān)管方的權(quán)利義務(wù)：（1）按月向甲乙雙方提供賬戶收支明細(xì)及余額報告；（2）對單筆超過人民幣_________元的支出進行事前合規(guī)性審查；（3）發(fā)現(xiàn)資金異常流動時，應(yīng)在_________小時內(nèi)書面通知雙方。23.2醫(yī)療審核方的權(quán)利義務(wù)：（1）每_________個月對乙方治療進展進行醫(yī)學(xué)評估；（2）對超出基本醫(yī)保目錄的藥品使用出具必要性證明；（3）接受雙方委托對醫(yī)療費用清單進行專業(yè)核驗。23.3債務(wù)托管方的權(quán)利義務(wù)：（1）監(jiān)督甲方按原協(xié)議第五條履行還款義務(wù)；（2）對逾期債務(wù)可采取包括但不限于資產(chǎn)凍結(jié)、債權(quán)轉(zhuǎn)讓等法律允許的追償措施；（3）每季度向雙方提交債務(wù)清償進度報告。第二十四條第三方費用承擔(dān)24.1賬戶監(jiān)管費按托管金額的_________‰/年計收，由甲方承擔(dān)_________%、乙方承擔(dān)_________%。24.2醫(yī)療審核費每次不超過人民幣_________元，從醫(yī)療費用分擔(dān)款項中列支。24.3爭議調(diào)解方的費用由過錯方全額承擔(dān)。第二十五條第三方責(zé)任限制25.1第三方僅對其故意或重大過失導(dǎo)致的直接損失承擔(dān)賠償責(zé)任，最高不超過其收取服務(wù)費用的_________倍。25.2因不可抗力或甲方/乙方提供虛假信息導(dǎo)致的損失，第三方不承擔(dān)責(zé)任。第二十六條第三方更換機制26.1出現(xiàn)下列情形時可啟動第三方更換程序：（1）賬戶監(jiān)管方連續(xù)_________次未按期提供對賬單；（2）醫(yī)療審核方與乙方存在利益沖突；（3）債務(wù)托管方喪失相關(guān)業(yè)務(wù)資質(zhì)。26.2更換第三方需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并提前_________日書面通知原第三方。第二十七條信息共享與保密27.1第三方有權(quán)查閱與本協(xié)議履行相關(guān)的病歷、財務(wù)記錄等資料，但不得復(fù)制或向無關(guān)方披露。27.2第三方工作人員需簽署保密協(xié)議，保密義務(wù)期限自服務(wù)終止之日起不少于_________年。第二十八條第三方介入的效力層級28.1第三方出具的專業(yè)報告可作為費用結(jié)算、爭議解決的依據(jù)，但有相反證據(jù)足以推翻的除外。28.2第三方?jīng)Q定與甲乙雙方約定沖突時，以書面補充協(xié)議為準(zhǔn)。第二十九條多第三方協(xié)同機制29.1設(shè)立由賬戶監(jiān)管方、醫(yī)療審核方、債務(wù)托管方組成的聯(lián)席工作組，每_________個月召開聯(lián)席會議。29.2聯(lián)席會議決議需經(jīng)至少_________家第三方機構(gòu)代表簽字確認(rèn)方為有效。第三十條第三方退出機制30.1第三方提前終止服務(wù)需提前_________日書面通知，并完成工作交接。30.2交接期間產(chǎn)生的費用按原標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)計收，直至新第三方正式履職。第三十一條附則31.1本修正條款與原協(xié)議具有同等法律效力，沖突之處以本修正條款為準(zhǔn)。31.2本修正條款自三方簽署之日起生效。合同簽署頁甲方（簽字）：_________簽署日期：_________年_________月_________日乙方（簽字）：_________簽署日期：_________年_________月______