神經(jīng)重癥感染管理目錄1概述2常見神經(jīng)重癥感染3診斷方法4治療原則概述定義神經(jīng)系統(tǒng)感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率全球年發(fā)病率約10-20/10萬人死亡率未及時(shí)治療死亡率可達(dá)30%以上神經(jīng)重癥感染的特點(diǎn)快速進(jìn)展24-48小時(shí)內(nèi)病情可急劇惡化嚴(yán)重并發(fā)癥腦水腫、癲癇等并發(fā)癥多高致死率不及時(shí)救治死亡率高達(dá)50%常見病原體123細(xì)菌占所有神經(jīng)系統(tǒng)感染的60%病毒約占30%，重癥病例較少真菌約占10%，免疫低下患者多見細(xì)菌性病原體肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、李斯特菌是最常見的細(xì)菌性病原體病毒性病原體單純皰疹病毒最常見的腦炎病原體之一日本腦炎病毒亞洲地區(qū)常見，蚊媒傳播狂犬病毒幾乎100%致死率，動(dòng)物咬傷傳播真菌性病原體1隱球菌艾滋病患者常見，鴿糞傳播2曲霉菌氣傳播感染，免疫抑制患者高風(fēng)險(xiǎn)3念珠菌機(jī)會(huì)性感染，侵襲性強(qiáng)常見神經(jīng)重癥感染60%細(xì)菌性腦膜炎25%病毒性腦炎15%腦膿腫細(xì)菌性腦膜炎定義腦膜的急性化膿性感染發(fā)病率中國年發(fā)病率約3-5/10萬人高危人群嬰幼兒、老人、免疫缺陷者細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)發(fā)熱90%患者出現(xiàn)高熱頭痛劇烈、彌漫性、持續(xù)性頸強(qiáng)直腦膜刺激征陽性細(xì)菌性腦膜炎的診斷腦脊液檢查壓力增高，外觀渾濁，蛋白增高糖降低，細(xì)胞數(shù)增多影像學(xué)檢查CT排除禁忌癥MRI顯示腦膜強(qiáng)化細(xì)菌性腦膜炎的治療抗生素應(yīng)用頭孢曲松、萬古霉素首選降顱壓措施甘露醇、高滲鹽水對癥治療抗癲癇、呼吸循環(huán)支持病毒性腦炎1定義病毒感染引起的腦實(shí)質(zhì)炎癥2常見病毒單純皰疹、流感、腸道病毒3傳播途徑飛沫、蟲媒、食物水源傳播病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)意識障礙嗜睡至昏迷1癲癇發(fā)作局灶或全身性發(fā)作2行為異常幻覺、譫妄、人格改變3神經(jīng)系統(tǒng)體征反射亢進(jìn)、病理征陽性4病毒性腦炎的診斷檢查方法特點(diǎn)優(yōu)勢腦脊液檢查單核細(xì)胞增多基礎(chǔ)檢查PCR檢測病毒核酸陽性特異性高M(jìn)RI檢查顳葉信號異常敏感性高腦電圖周期性放電輔助診斷病毒性腦炎的治療抗病毒藥物阿昔洛韋、更昔洛韋、利巴韋林免疫調(diào)節(jié)甲強(qiáng)龍、免疫球蛋白對癥支持抗癲癇、降顱壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腦膿腫定義大腦內(nèi)的局限性化膿性感染常見病因鄰近部位感染擴(kuò)散、血源性播散好發(fā)部位顳葉、額葉、小腦腦膿腫的臨床表現(xiàn)1顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、視乳頭水腫2局灶性癥狀偏癱、失語、視野缺損3癲癇發(fā)作約30%患者出現(xiàn)癲癇4全身感染表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、CRP增高腦膿腫的診斷CT檢查環(huán)形強(qiáng)化病灶，周圍水腫MRI檢查T1低信號，T2高信號，DWI高信號膿液培養(yǎng)確定病原體及藥敏腦膿腫的治療抗生素治療足量足療程，覆蓋厭氧菌頭孢三代+甲硝唑手術(shù)治療穿刺引流，膿腫切除直徑>2.5cm通常需手術(shù)診斷方法概述1病史采集發(fā)病特點(diǎn)、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素2體格檢查生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征3實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、CRP、腦脊液4影像學(xué)檢查CT、MRI、功能成像病史采集的重要性發(fā)病時(shí)間和進(jìn)展急性或亞急性起病提示感染既往病史免疫缺陷、鼻竇炎等為危險(xiǎn)因素用藥史抗生素使用史影響經(jīng)驗(yàn)用藥體格檢查要點(diǎn)生命體征評估血壓、心率、呼吸、體溫意識狀態(tài)評估（GCS評分）神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、Kernig征）腦神經(jīng)檢查肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、反射、病理征實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌感染病毒感染細(xì)菌感染常見WBC↑、CRP↑、PCT↑；病毒感染指標(biāo)升高不明顯腦脊液檢查指標(biāo)正常值細(xì)菌感染病毒感染壓力70-180mmH?O顯著升高輕度升高外觀無色透明渾濁透明蛋白0.15-0.45g/L顯著升高輕度升高糖2.2-3.9mmol/L降低正常腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞數(shù)增多正常：<5×10?/L細(xì)菌感染：>1000×10?/L病毒感染：10-500×10?/L細(xì)胞分類細(xì)菌感染：中性粒細(xì)胞為主病毒感染：淋巴細(xì)胞為主真菌感染：混合細(xì)胞反應(yīng)腦脊液病原學(xué)檢查1涂片染色革蘭染色、墨汁染色、抗酸染色2培養(yǎng)細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌3PCR檢測病毒核酸、細(xì)菌16SrRNA4新技術(shù)宏基因組測序、多重PCR影像學(xué)檢查CT快速篩查，排除占位，膿腫環(huán)形增強(qiáng)MRI軟組織分辨率高，腦炎早期診斷PET-CT代謝活性區(qū)域定位，炎癥灶顯像治療原則早期識別重視臨床表現(xiàn)，及時(shí)診斷1及時(shí)干預(yù)經(jīng)驗(yàn)性抗感染，對癥支持2病因治療明確病原體后調(diào)整方案3多學(xué)科協(xié)作神經(jīng)、感染、ICU共同參與4抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性用藥根據(jù)臨床特點(diǎn)選擇廣譜抗生素病原學(xué)確認(rèn)積極收集標(biāo)本，開展病原學(xué)檢測針對性用藥根據(jù)病原體結(jié)果調(diào)整抗感染方案抗生素選擇原則血腦屏障通透性選擇易通過血腦屏障藥物藥物敏感性考慮區(qū)域耐藥譜耐藥性考慮重癥患者初始聯(lián)合用藥劑量與給藥途徑足量靜脈給藥，必要時(shí)鞘內(nèi)注射病毒性感染的治療1抗病毒藥物單純皰疹：阿昔洛韋巨細(xì)胞病毒：更昔洛韋2免疫調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素免疫球蛋白3對癥治療抗驚厥降顱壓真菌感染的治療兩性霉素B氟康唑伏立康唑卡泊芬凈其他隱球菌：兩性霉素B+氟胞嘧啶；曲霉：伏立康唑；念珠菌：棘白霉素類降顱壓治療甘露醇0.5-1.0g/kg，q6-8h高滲鹽水3%NaCl，最高血鈉不超155mmol/L去甲腎上腺素維持腦灌注壓≥60mmHg抗癲癇治療苯巴比妥首選藥物負(fù)荷劑量10-20mg/kg維持1-3mg/kg/d丙戊酸鈉廣譜抗癲癇藥負(fù)荷20-30mg/kg維持1-2mg/kg/h左乙拉西坦新型抗癲癇藥負(fù)荷1000-2000mg維持1000mgq12h神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)1高級監(jiān)護(hù)腦氧監(jiān)測，顱內(nèi)壓監(jiān)測2器官支持呼吸、循環(huán)管理3營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)4基礎(chǔ)護(hù)理體位管理，壓瘡預(yù)防呼吸管理1氧療保持SpO?>95%2機(jī)械通氣GCS<8分，呼吸衰竭時(shí)3氣道護(hù)理定時(shí)吸痰，體位引流4預(yù)防肺炎抬高床頭30°，口腔護(hù)理循環(huán)管理目標(biāo)參數(shù)正常范圍治療措施平均動(dòng)脈壓70-90mmHg補(bǔ)液，血管活性藥心率60-100次/分抗心律失常藥中心靜脈壓8-12cmH?O容量管理腦灌注壓60-70mmHg血壓管理，降顱壓營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)首選，發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)開始腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時(shí)使用營養(yǎng)評估NRS-2002評分，每周重新評估并發(fā)癥管理應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率20%，可致大出血1深靜脈血栓長期臥床患者高達(dá)30%2醫(yī)院獲得性感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，導(dǎo)管相關(guān)感染3電解質(zhì)紊亂低鈉，低磷，低鎂4應(yīng)激性潰瘍預(yù)防質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mgqd泮托拉唑40mgqdH2受體拮抗劑法莫替丁20mgq12h雷尼替丁150mgq12h深靜脈血栓預(yù)防低分子肝素依諾肝素40mgqd皮下注射機(jī)械預(yù)防間歇性氣壓裝置，彈力襪早期活動(dòng)床上被動(dòng)活動(dòng)，早期康復(fù)醫(yī)院獲得性感染預(yù)防手衛(wèi)生患者接觸前后必做隔離措施根據(jù)病原體選擇合適隔離等級器械消毒嚴(yán)格無菌操作，定期更換管路預(yù)后評估GCS評分<8分、APACHEII分>20分、SOFA評分>10分預(yù)后不良康復(fù)治療1早期康復(fù)介入發(fā)病48-72小時(shí)開始2物理治療關(guān)節(jié)活動(dòng)度，肌力訓(xùn)練3職業(yè)治療日常生活活動(dòng)訓(xùn)練4語言訓(xùn)練針對認(rèn)知、言語障礙預(yù)防措施疫苗接種腦膜炎疫苗，肺炎球菌疫苗環(huán)境衛(wèi)生飲用水消毒，食品安全健康教育手衛(wèi)生，早期癥狀識別疫苗接種85%腦膜炎球菌疫苗高危人群接種率70%肺炎球菌疫苗2歲以下兒童接種率40%流感疫苗年接種率環(huán)境衛(wèi)生飲用水安全城市供水氯化消毒食品衛(wèi)生生熟分開，熟食充分加熱病媒生物控制蚊蟲防治，防鼠滅鼠健康教育個(gè)人衛(wèi)生飯前便后洗手，不喝生水癥狀識別認(rèn)識腦膜炎早期表現(xiàn)就醫(yī)指導(dǎo)出現(xiàn)可疑癥狀及時(shí)就醫(yī)特殊人群管理老年人癥狀不典型，共病多1免疫缺陷患者機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)高2腦外傷患者腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)3術(shù)后患者醫(yī)院獲得性感染4老年人神經(jīng)重癥感染管理1癥狀不典型可無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為意識障礙2多重用藥考慮肝腎功能減退，藥物相互作用3并發(fā)癥高發(fā)譫妄，褥瘡，肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加免疫缺陷患者管理HIV患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要病原體分布，需針對性預(yù)防腦外傷患者感染管理腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)基底骨折常見預(yù)防性抗生素存爭議呼吸機(jī)相關(guān)肺炎早期氣管切開預(yù)防性抗生素不推薦導(dǎo)管相關(guān)感染侵入性操作最小化定期評估管路必要性新技術(shù)應(yīng)用快速病原體檢測多重PCR，質(zhì)譜分析人工智能輔助影像學(xué)診斷，預(yù)后預(yù)測個(gè)體化治療藥物基因組學(xué)，精準(zhǔn)用藥快速病原體檢測技術(shù)多重PCR同時(shí)檢測多種病原體，6小時(shí)內(nèi)出結(jié)果質(zhì)譜分析細(xì)菌蛋白指紋圖譜，快速鑒定基因測序宏基因組測序，檢出率高達(dá)90%人工智能輔助診斷AI輔助腦膜炎診斷準(zhǔn)確率達(dá)85%，腦膿腫定位精度提高40%個(gè)體化治療方案1藥物基因組學(xué)CYP450酶