H7N9的有限認知及防控策略H7N9的有限認知人流感是由流感病毒感染人類的一種急性呼吸道傳染病，簡稱“流行性感冒”或“流感”。流感病毒分為甲、乙、丙三型。甲型感染人和動物，極易發生變異，常引起大流行。乙型、丙型感染人。乙型變異緩慢，多呈局部流行或散發；丙型尚未發現抗原變異，一般只散發存在。禽流感通俗地說，就是禽類的病毒性流行性感冒，是由甲型流感病毒引起禽類感染后死亡率很高。最早的禽流感記錄在1878年，意大利發生雞群大量死亡，當時被稱為雞瘟。到1955年，科學家證實其致病病毒為甲型流感病毒。此后，這種疾病更名為禽流感不僅是雞，其它一些家禽和野鳥都能感染禽流感按病原體的類型，禽流感可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類非致病性禽流感不會引起明顯癥狀，僅使染病的禽鳥體內產生抗病毒抗體低致病性禽流感可使禽類出現輕度呼吸道癥狀，食量減少、產蛋量下降，出現零星死亡禽流感高致病性禽流感最為嚴重，發病率和死亡率高，感染的雞群常常“全軍覆沒”目前沒有特異性的預防和治療方法，僅能以消毒、隔離、大量宰殺禽畜的方法防止禽流感蔓延美國（1983～1984）、墨西哥（1992～1995）和意大利（1999～2001）均發生禽流感的爆發流行，但是都沒有人類感染的報道1997年香港發生了禽流感流行，并出現了人間禽流感，這是世界上首次證實流感病毒A(H5N1)感染人類人禽流感人感染高致病性禽流感（簡稱人禽流感）是指禽類動物中流行的高致病性禽流感病毒(H5N1)感染人體引起的急性呼吸道傳染病主要發生在人類接觸該病毒感染的病/死禽或暴露在被禽流感病毒污染的環境后人類缺乏對其免疫力，病死率高年份感染例數病死例數1997（香港）1862006128200742200844200974201011201111病原學流感病毒最外層有兩種突起糖蛋白，血凝素抗原（H)和神經氨酸酶抗原(N)中間層有基質蛋白（MP)形成的球形蛋白殼最內層為核衣殼，有核蛋白（NP)和8個片段的單鏈RNA組成。流感分型Ａ、Ｂ、Ｃ甲流感分型HA,1-16亞型NA,1-9亞型135種禽流感病毒分類流感病毒的變異一、變異的方式1、抗原的漂移：小變異、導致小流行。2、抗原的轉變：大變異、導致大流行。二、基因突變學說1、基因重排：發生于同類病毒（如單禽類、單人類）2、基因重組：發生于不同類病毒（如禽人病毒在豬體內、禽人病毒在人體內等）。三、甲型流感抗原變異的種類與結果：大組變異：H與N均發生大的變異（質變），導致30－40年一次的大流行。亞型變異：（H發生大變異，N不變或小變異），約10年一次。部分質變變種（株）變異：（H和N均小變異），經常發生或2－3年一次。量變，漂移。（乙型僅有變種變異，丙型無變異）抗原漂移（變異）RNAHN受體突觸抗原轉換（整合）禽流感病毒感染人類的原因大流行病毒禽病毒人病毒禽重組病毒禽病毒在豬中重組在人中重組可能導致大流行的禽－人重組病毒的產生禽流感病毒如何散播？野鳥體內的禽流感病毒是經由水進行糞口傳染；禽流感最初傳給哺乳類，如豬和馬，也可能是因為水受到糞便的污染。使用為處理的鳥尸或排泄物來喂豬：1982年美國賓州爆發H5N2流行，病毒及分離自住在雞棚下的豬只。農場內應避免同時豢養豬和家禽，以避免流感病毒在不同物種之間傳播。禽流感如何傳到人身上？自然界宿主：水鳥(主要為野鴨)感染哺乳類之流感皆來自水鳥H1-1616種、N1-99種在腸道繁殖，本身不發病糞便含有大量病毒，污染水源潛伏期：3-10天，可長達21天接觸家禽人類感染禽流感病毒的概率很小的原因禽流感病毒不容易被人體細胞識別并結合所有能在人群中傳播的流感病毒，其基因組必須含有幾個人流感病毒的基因片斷，而禽流感病毒沒有高致病性的禽流感病毒由于含堿性氨基酸數目較多，使其在人體內的復制比較困難全國確診病例127例，死亡26例,26人康復地區分布：10省市39個地市級區域上海33例，死亡13例江蘇27例，死亡6例浙江46例，死亡6例安徽4例，死亡1例北京1例河南4例山東2例江西5例湖南2例福建3例流行特征1、人感染來源主要來自于禽類或污染的環境農業部門已經從雞、鴿子和外環境標本中檢測到H7N9禽流感病毒2、尚未證據表明病毒具有持續的人間傳播能力聚集原因分析持續密切接觸而在人際間傳播共同暴露各自暴露3、高度散發4、多區域性，一定地區高發態勢，提示病毒在外環境中廣泛，特別是長江三角洲地區，病毒在當地相當廣泛未知

H5N1

H7N9流行規模2003年第1例，10年間45例2個月100多例病例分布17個省41個市區，高度散發高度散發聚集性2009年南京1起父子上海2起人群分布年齡中位數62,男女比例1:1年齡中位數65歲，男性70%暴露史50%暴露，50%無70%暴露對禽致病力高致病性低致病性對病毒和疾病的認識十分有限全球首次發現人感染H7N9禽流感病毒H7N9和H9N2基因重配的新病毒基因序列分析表明為禽源病毒該病毒可能已在華東地區至少存在1個月以上未來還將有新病例發現動物宿主及人類感染來源尚不清楚該病毒人際傳播能力尚不清楚該病毒感染的疾病譜不清（是否存在輕型病例？）研究論點H7N9禽流感病毒基因來自于東亞地區野鳥和中國上海、浙江、江蘇雞群的基因重配。這種基因重配是一種常見現象，但對人類致病是極小概率的隨機事件。——中科院研究結果初步顯示，H7N9禽流感病毒暫未發現在豬群中的進化痕跡，暗示了豬在這次病毒基因重配中未發揮中間宿主的作用。病毒片段的重配研究結果顯示，H7N9禽流感病毒的8個基因片段中，H7片段與浙江鴨群中分離的禽流感病毒相似，浙江鴨群中的病毒往上追溯，與東亞地區野鳥中分離的禽流感病毒基因相似；N9片段與東亞地區野鳥中分離的禽流感病毒相似。其余6個基因片段與H9N2禽流感病毒相似。據病毒基因組比對和親緣分析顯示，H9N2禽流感病毒來源于中國上海、浙江、江蘇等地的雞群。研究論點基因重配的發生地很有可能在中國的長三角地區，過程可能是亞歐大陸遷徙的野鳥（攜帶病毒）在自然遷徙過程中（經由韓國等東亞地區）和中國長三角地區的鴨群、雞群攜帶的禽流感病毒進行基因重配而產生。這次的H7N9禽流感病毒在禽類身上呈現弱毒性，在人身上卻極具破壞力。對此專家表示，造成新型H7N9禽流感病毒感染人類并導致高死亡率，源于病毒變異。現在已經觀察到N9的變異，N9基因片段比一般的N9基因片段短一些，但尚不知這種變異導致何種具體后果。而H7基因片段和慣常的H7并未有太大改變。從目前觀測數據看，野鳥攜帶的只是病毒基因的部分片段，應該不會造成病毒大范圍傳播。由于病毒也可能存在于禽類的消化道或者糞便中，專家建議，在與活禽的接觸中要注意衛生防護。個人平時與野鳥的直接接觸是很少的，野鳥與家禽則可能有接觸，但家禽內部發生大面積被感染的概率很低。防控策略流行病學傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類傳播途徑經呼吸道傳播密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物直接接觸病毒感染高危人群在發病前1周內接觸過禽類者，例如從事禽類養殖、販運、銷售、宰殺、加工業等人員。臨床表現潛伏期一般為7天以內臨床表現患者一般表現為流感樣癥狀，如發熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發展迅速，多在5-7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展出現急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現縱隔氣腫、胸腔積液等。實驗室檢查血常規。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。病原學及相關檢測標本種類鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞采樣時間抗病毒治療之前檢測種類甲型流感病毒抗原篩查快速檢測陽性，可作為初篩實驗核酸檢測病毒分離動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。胸部影像學檢查發生肺炎的患者肺內出現片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。預后重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等。診斷標準流行病學史發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。疑似病例：符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。確診病例：臨床表現+分離出H7N9禽流感病毒臨床表現+H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性臨床表現+雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。當前防控的目標及時發現人感染H7N9禽流感病例規范病例管理（報告、調查）和感染防護通過監測、流行病學調查、實驗室檢測，獲得病毒和疾病重要特征信息，為評估流行風險，制定和調整防控策略、措施提供依據當前防控的目標主要防控措施及時發現、報告病例做好病例管理和感染防護做好病例的流行病學調查、采樣與檢測工作做好密切接觸者的追蹤和管理及時開展風險評估做好健康教育工作加強醫療衛生機構專業人員培訓與督導檢查病例定義監測病例（同不明原因肺炎病例）同時具備以下4條的病例:1.發熱(腋下體溫≥38℃)；2.具有肺炎的影像學特征；3.發病早期白細胞總數降低或正常,或淋巴細胞分類計數減少；4.不能從臨床或實驗室角度診斷為常見病原所致的肺炎。（不明原因肺炎病例原有標準為經規范抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進行性加重。）疑似病例：符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史（發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史）。確診病例：臨床表現+分離出H7N9禽流感病毒臨床表現+H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性臨床表現+雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。病例定義中的注意事項1、發熱指腋下體溫，不需要加0.52、肺炎影像學特征指全肺，非指局部3、發病早期血象，盡量未用藥，使用抗生素達12小時以上不可作為依據4、規范抗菌藥物治療3－5天，必須達到時限5、不能從臨床或實驗室角度診斷為常見病原所致肺炎，指能考慮其它肺炎時不要首先考慮人禽流感福建省衛生廳關于進一步做好人感染H7N9禽流感應急處置和信息報告相關工作的通知（閩衛應急發明電〔2013〕47號）縣級排查診治流程1.鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等縣級以下醫療機構發現不明原因肺炎病例，不得截留，應當及時將其轉往縣級及以上醫療機構診治。2.縣級及以上醫療機構收治不明原因肺炎病例后，應當12小時內組織院內專家會診。經會診不能排除的，醫療機構應當立即報告縣級衛生行政部門和縣級疾控機構，同時按不明原因肺炎病例進行網絡直報。經縣級專家組診斷為不明原因肺炎病例的，醫療機構在縣級疾控機構的指導下，嚴格按照生物安全管理有關規定，立即采集相關標本送縣級疾控機構。此后，醫療機構應根據省市專家組診斷意見及時訂正病例網絡直報相關信息。福建省衛生廳關于進一步做好人感染H7N9禽流感應急處置和信息報告相關工作的通知（閩衛應急發明電〔2013〕47號）3.縣級疾控機構應當在接報后，會同設區市疾控機構2小時內組織開展流行病學調查處置，于24小時內完成初步調查，并向縣級衛生行政部門和設區市疾控機構報告。同時，指導接診醫療機構開展標本采集工作。在接到標本后立即將標本送設區市疾控機構（流感網絡實驗室）檢測。4.縣級衛生行政部門接到醫療機構報告后，應當24小時內組織縣級專家組會診，會診后仍不能排除的，應立即向設區市衛生行政部門報告。對于專家會診認為確需轉往定點醫院或上級醫療機構繼續救治的病例，縣級衛生行政部門要做好相關組織協調工作。在設區市級確定疑似病例后，縣級衛生行政部門應指定疾控機構在2小時內按未分級事件進行突發公共衛生事件網絡直報。附件：福建省人感染H7N9禽流感病例排查處置流程圖（試行）

通過病例定義得出的建議1、首先關注發熱病人，盡量開辟診室獨立就診2、接診發熱病人，第一時間做血常規，不具備做血常規條件的機構請立即轉診3、對白細胞正常或降低的病例立即明確影像學，無條件的立即轉診4、早期規范治療，早用抗病毒藥物，盡量少用激素5、疑似病例需要三明疾控實驗室結果6、確診病例需要分離病毒，起碼是省級以上。相關病例報告注意事項1、報告監測病例前請先通知市疾控中心，勿擅自報告2、下監測病例診斷請先院內專家會診3、請按市疾控中心通知的時間報告4、疑似病例的報告將請示三明做決定5、確診病例由省級做決定6、未獲得疾控中心同意，一律不得網絡直報相關病例和不明原因肺炎關于病例轉診的個人建議1、無做血常規條件的機構直接轉診發熱病人并做好登記2、無影像學條件的機構可以治療血象高的病人，對血象低和正常的病例立即向上一級轉診，并做好登記3、有影像學條件的機構立即做相關血生化檢查，無能力立即轉診4、符合臨床、生化及影像學的病例應盡早開始抗病毒治療5、轉診病例請給予口罩并交待注意事項6、有能力的機構不得隨意亂轉診發熱病人標本采集采集單位

醫療機構采集病種初篩病例監測病例標本種類上呼吸道標本咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液下呼吸道標本氣管吸取物、肺洗液、肺組織標本血清標本發病7天內急性期血清間隔2-4周的恢復期血清呼吸道標本采集上送時限:發病早期,立即上送病例管理病例管理

對疑似或確診患者立即采取隔離措施。疑似患者和確診患者應當分開安置；疑似患者進行單間隔離，經病原學確診的同類型感染患者可以同室安置。疑似或確診患者宜專人診療與護理，原則不探視。有條件的可以安置在負壓病房或及時轉到有隔離和救治能力的專科醫院。病情允許時，患者應當戴外科口罩。醫務人員防護標準預防飛沫隔離和接觸隔離轉科或出院標準因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續2次陰性后，可轉出隔離病房至相應病房或科室進一步治療。體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續2次陰性，可以出院。院感控制的基本要求院內感染注意事項1、嚴格開展預檢分診，區分發熱病人2、醫院門口醒目提醒發熱病人通道，并設立口罩取用處3、各機構設置獨立發熱病人診室，符合院感要求4、相關病例必須隔離治療，無條件機構轉診5、所有直接或密切接觸疑似或確診的感染者的醫護人員應遵守適當的防護措施。在對感染者實施會產生氣溶膠的操作時，醫護人員應佩戴防護鏡、防護服、手套和經認證的防護口罩。此外操作應在具備氣源性傳播防護措施的操作室內（機械通氣或自然通風的操作室應至少每小時換氣12次，并保證氣流安全性）、通氣良好的單間或負壓室內（如有條件）進行。6、關鍵環節：發熱門診；急診；普通病區（房）；收治疑似或確診人感染H7N9禽流感感染患者的病區（房）；醫務人員的防護；加強對患者的管理。1、預檢分診點一般設立在門診醒目位置，標識清楚，相對獨立，通風良好，流程合理，具有消毒隔離條件。2、預檢分診點要備有發熱病人用的口罩、體溫表、流水洗手設施或手消毒液、病人基本情況登記表等物品。3、經預檢查出的發熱病人，應由預檢分診處的工作人員陪送到發熱門診，預檢人員發現異常或意外情況應及時報告。4、門診預檢分診醫務人員實行24小時值班制（晚間預檢分診可設在急診，但應設有醒目標識），以保證能24小時應診。5、不能簡單量體溫；檢分診的醫護人員要培訓上崗，詢問流行病學史很重要！1、發熱門診要求：

⑴遠離其他門診、急診，獨立設區，出入口與普通門急診分開，要設立醒目的標識。

⑵有備用診室。

⑶設隔離衛生間。

⑷掛號、就診、檢驗、檢查、取藥等能全部在該區域完成。

⑸設立獨立的醫護人員工作區域，醫護人員有專用通道。

⑹設置隔離留觀室。

⑺發熱門（急）診承擔接診工作的醫務人員按一級防護著裝，進入隔離留觀室按二級防護著裝。2、隔離留觀室設置要求：

⑴標識明顯，與其他診室保持一定距離。

⑵分別設立醫務人員和病人專用通道。

⑶留觀患者單間隔離，房間內設衛生間。

⑷患者病情允許時，應當戴外科口罩，并限制在留觀室內活動。3、建立接診病人登記本。4、建立終末消毒登記本。5、發熱門診（室）醫務人員實行24小時值班制。隔離病房內：通風良好、或負壓病房專用衛生間、洗手池聽診器、溫度計、血壓計等專人專用免觸式醫療廢物容器及利器盒隔離病房門口：速干手消毒劑個人防護用品疑似病人：單間隔離確診病人：可同間隔離清潔區、潛在污染區和污染區。緩沖帶或者緩沖間，并有實際的隔離屏障（如隔離門）。各區標示清楚，以警示醫務人員。分別設立醫務人員和患者的專用通道。個人防護用品置于不同區域，醫務人員在不同區域穿戴和脫摘相應的防護用品。整個病區應當通風良好，保證空氣流向從清潔區→潛在污染區→污染區，不能逆流。（一）空氣消毒開窗通風，加強空氣流通安裝通風設備，加強通風需要時，可采用循環風式空氣消毒機進行空氣消毒不必常規采用噴灑消毒劑的方法對室內空氣進行消毒（二）物表消毒應保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。地面消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物體表面消毒方法同地面或采用1000mg/L～2000mg/L季銨鹽類消毒液擦拭。醫務人員防護防護的原則：標準預防＋飛沫隔離＋接觸隔離標準預防包括以下內容：（1）所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均被視為具有傳染性，接觸有明顯血液、體液、分泌物、排泄物的物質，或者接觸非完整的皮膚與粘膜，必須采取防護措施。（2）要防止經血傳播，又要防止非經血傳播。（3）強調雙向防護。既要預防疾病從患者傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳給患者。標準預防防護級別工作服工作帽外科口罩醫用防護口罩隔離衣防護服手套鞋套面罩手衛生

適用人群一般防護√√√普通門（急）診、預檢分診點、普通病房醫務人員一級防護√√√√√√發熱門（急）診的醫務人員二級防護√√√√√√√接觸患者及患者污染物的醫務人員三級防護√√√√√√√√實施可引發氣溶膠操作的醫務人員直接接觸每個病人前后，從同一患者身體的污染部位移到清潔部位時；接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后接觸血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后（戴手套不能代替洗手）；進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；接觸病人周圍環境及物品之后（包括醫療設備）；處理藥物或配餐前第一步：掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步：手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步：掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步：雙手指交鎖，指背在對側掌心第五步：一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行

第六步指尖在對側掌心前后擦洗最后不要忘記洗手腕及手臂穿選擇合適的類型與尺寸開口在背后注意系緊袖口與領口脫松開系帶將隔離衣頸部和肩部去除污染面朝內折成或卷成捆丟棄戴普通口罩口罩應遮住鼻、口、,頦調節口罩卡住鼻梁，防止漏氣系帶調節舒適性戴高效濾過口罩遮住鼻、口、頦調節口罩卡住鼻梁系帶調節舒適性實施密和性測試吸氣–口罩應塌陷呼氣–檢查口罩周圍有無漏氣取先解下面的帶，再解上面的帶脫下面部丟棄戴眼罩應完全遮住眼睛面罩應遮住面部，用額鏡帶系好調節舒適性取抓住耳托或頭托將面罩或眼罩拉離面部將取下來面罩或眼罩放在合適的地方或拋棄戴選擇正確的類型和尺寸將手戴進手套手套套在隔離衣外脫握住手腕外層邊緣向下揭手套并將內側朝外握在對側手套內脫下手套的手指伸進對側手套內從內側脫下手套，脫下時呈袋狀將另一個手套罩進去丟棄穿戴防護用品的順序

一戴帽子二戴口罩

三穿防護服

四戴防護眼鏡五穿鞋套或膠鞋

六戴手套，將手套

套在防護服袖口外面脫掉防護用品的順序

一摘下防護鏡二解防護服

三摘掉手套四脫掉防護服

放入消毒液中

五脫鞋套或膠鞋

六摘口罩

七摘帽子八洗手、消毒

流行病學調查調查內容和方法病例基本情況、發病經過和就診情況、臨床表現、實驗室檢查、診斷和轉歸情況、病例家庭及家居環境情況、個人暴露史、密切接觸者情況等。《人感染H7N9禽流感流行病學個案調查表》重點內容詳解臨床資料通過查閱病歷及化驗記錄、詢問診治醫生等方法病例家庭及家居環境情況。詢問、現場調查病例發病前活動范圍及暴露史。1.發病前7天內與禽畜接觸及防護情況2.發病前7天內與疑似或確診的H7N9禽流感病例接觸情況3.發病前7天內有無接觸其他不明原因嚴重急性呼吸道感染病例的情況。4.若病例無上述三項接觸史時，重點調查其發病前7天內的活動情況，以了解其可能的環境暴露情況病例發病后的活動范圍及密切接觸者。信息錄入系統人感染H7N9禽流感監測信息管理系統