康復(fù)治療自費(fèi)協(xié)議書?甲方（患者或其法定監(jiān)護(hù)人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（康復(fù)治療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方需要接受康復(fù)治療服務(wù)，乙方具備提供相應(yīng)康復(fù)治療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處進(jìn)行康復(fù)治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、康復(fù)治療服務(wù)內(nèi)容及要求1.服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供[具體康復(fù)治療項(xiàng)目，如物理治療、作業(yè)治療、言語治療等]康復(fù)治療服務(wù)，旨在幫助甲方改善身體功能、提高生活自理能力等。2.服務(wù)要求乙方應(yīng)按照國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為甲方提供專業(yè)、安全、有效的康復(fù)治療服務(wù)。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案，并定期進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。乙方應(yīng)配備專業(yè)的康復(fù)治療師，確保治療師具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，能夠?yàn)榧追教峁﹥?yōu)質(zhì)的治療服務(wù)。二、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)甲方本次康復(fù)治療服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費(fèi)用包含康復(fù)治療費(fèi)用、治療期間所需的器械及耗材費(fèi)用等，但不包含甲方因康復(fù)治療可能產(chǎn)生的其他額外費(fèi)用，如藥品費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用等。2.支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付康復(fù)治療費(fèi)用的[預(yù)付款比例，如50%]作為預(yù)付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。剩余費(fèi)用在康復(fù)治療服務(wù)結(jié)束后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，經(jīng)雙方結(jié)算確認(rèn)后一次性支付完畢。甲方支付費(fèi)用的方式為：[選擇支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]，乙方指定收款賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)了解康復(fù)治療服務(wù)的內(nèi)容、流程、治療師資質(zhì)等相關(guān)信息。有權(quán)對(duì)康復(fù)治療服務(wù)提出意見和建議。在康復(fù)治療過程中，如因乙方原因?qū)е录追饺松頁p害或財(cái)產(chǎn)損失的，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方制定合理的康復(fù)治療方案。按照乙方的要求按時(shí)接受康復(fù)治療，積極配合乙方完成治療計(jì)劃。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付康復(fù)治療費(fèi)用。遵守乙方的規(guī)章制度，愛護(hù)乙方提供的康復(fù)治療設(shè)備及器材。2.乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取康復(fù)治療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，有權(quán)決定是否繼續(xù)為甲方提供康復(fù)治療服務(wù)。在甲方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用或違反乙方規(guī)章制度的情況下，有權(quán)暫停為甲方提供康復(fù)治療服務(wù)。義務(wù)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和要求，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的康復(fù)治療服務(wù)。對(duì)甲方的個(gè)人信息和病情嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。定期對(duì)甲方的康復(fù)治療效果進(jìn)行評(píng)估，并向甲方及其家屬反饋評(píng)估結(jié)果。如因乙方原因?qū)е录追饺松頁p害或財(cái)產(chǎn)損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。四、治療期限與地點(diǎn)1.治療期限本次康復(fù)治療服務(wù)的預(yù)計(jì)期限為自[開始日期]起至[結(jié)束日期]止，共計(jì)[x]天。但實(shí)際治療期限將根據(jù)甲方的康復(fù)情況進(jìn)行調(diào)整。2.治療地點(diǎn)康復(fù)治療服務(wù)在乙方位于[詳細(xì)地址]的康復(fù)治療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付康復(fù)治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例，如萬分之五]向乙方支付逾期付款違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供康復(fù)治療服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的康復(fù)治療費(fèi)用及相應(yīng)的逾期付款違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和要求為甲方提供康復(fù)治療服務(wù)，或因乙方原因?qū)е录追饺松頁p害或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及甲方為維權(quán)支出的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。3.若一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。如因違約行為給對(duì)方造成損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.如甲方在康復(fù)治療過程中擅自中斷治療或不配合乙方的治療計(jì)劃，導(dǎo)致康復(fù)效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方不承擔(dān)責(zé)任，且甲方已支付的費(fèi)用不予退還。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：______________________日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：_