壓瘡傷口評估及護理演講人：日期：目錄02壓瘡的分期01壓瘡概述03壓瘡的評估04壓瘡的預防與護理05案例分析01壓瘡概述壓瘡的定義壓瘡是皮膚及皮下組織的局部損傷通常由于長期壓力或摩擦力導致皮膚及皮下組織受損。壓瘡是常見醫療并發癥壓瘡的分期常見于長期臥床、坐輪椅等無法自主移動的患者。根據傷口深度、組織壞死程度等，壓瘡可分為不同期，如紅斑期、水泡期、潰瘍期等。123皮膚與床面、衣物等產生摩擦力，損傷皮膚表層。摩擦力尿液、汗液等浸漬，導致皮膚抵抗力下降。皮膚潮濕01020304長期不移動導致局部組織受壓，血液循環障礙，缺氧缺血。壓力因素蛋白質、維生素等缺乏，影響皮膚修復能力。營養不良壓瘡的成因壓瘡初期可能導致皮膚破損，伴隨疼痛不適。皮膚破損和疼痛壓瘡的危害壓瘡易感染，可能引發蜂窩織炎、骨髓炎等嚴重并發癥。感染風險增加壓瘡一旦形成，愈合過程緩慢，易形成慢性傷口。愈合困難壓瘡的護理和治療需要耗費大量醫療資源，增加患者經濟負擔。增加醫療負擔02壓瘡的分期傳統四期分類皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木，但皮膚完整無破損。Ⅰ期（紅斑期）皮膚出現水皰或破皮，但深層組織尚未暴露。皮膚破損，深層組織廣泛破壞，甚至可深達肌肉、肌腱或骨組織。Ⅱ期（水皰期）皮膚破損，深層組織受損，但肌肉、肌腱或骨組織尚未暴露。Ⅲ期（淺度潰瘍期）01020403Ⅳ期（深度潰瘍期）可疑深層組織損傷期皮膚完整或表現為充血、水腫，但深層組織已經受損，可能發展為壓瘡。皮膚出現水皰、破皮或淺層潰瘍，但深層組織尚未暴露。皮膚破損，深層組織廣泛破壞，并可深達肌肉、肌腱或骨組織。新增分期（2007年美國壓瘡咨詢委員會）Ⅱ期（真皮層受損）Ⅳ期（深度組織受損）Ⅰ期（表皮層受損）皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木，但皮膚完整無破損。皮膚破損，深層組織廣泛破壞，但肌肉、肌腱或骨組織尚未暴露。壓瘡深度無法確定，因為被壞死組織或焦痂覆蓋。Ⅲ期（全層組織受損）不可分期不可分期：壓瘡深度無法確定，因為被壞死組織或焦痂覆蓋。4類（全層組織受損）：皮膚全層破損，深度可達肌肉、肌腱或骨組織，常伴有壞死組織或焦痂。3類（皮膚破損且涉及肌肉）：皮膚破損，深層組織廣泛破壞，并可能深達肌肉、肌腱或骨組織。1類（皮膚完整但有風險）：皮膚完整，但局部出現紅、腫、熱、痛或麻木，可能發展為壓瘡。2類（皮膚破損但未及肌肉）：皮膚出現水皰、破皮或淺層潰瘍，但肌肉、肌腱或骨組織尚未暴露。2014國際NPUAP/EPUAP分類系統03壓瘡的評估傷口尺寸通過測量傷口的長度、寬度來評估傷口的大小，以便更好地制定護理計劃和觀察傷口愈合情況。深度測量測量傷口的深度，有助于了解傷口的嚴重程度，判斷是否需要填塞或采取其他措施來促進愈合。傷口大小及深度測量評估傷口滲出液的多少，過多或過少都可能影響傷口愈合，需要及時處理。滲出液量觀察滲出液的顏色和性狀，如透明、黃色、綠色等，以及是否伴有異味，以判斷是否存在感染。滲出液顏色與性狀傷口滲出液評估傷口基底顏色評估創緣情況觀察創緣是否整齊，有無紅腫、水腫等現象，以評估傷口的愈合能力和感染風險。基底顏色觀察傷口基底的顏色，如紅色、黃色、黑色等，以判斷傷口的愈合情況和是否存在壞死組織。局部癥狀觀察傷口周圍是否出現紅腫、熱痛、化膿等感染癥狀。全身癥狀注意患者是否出現發熱、寒戰等全身癥狀，以判斷是否出現全身性感染。感染傷口的識別04壓瘡的預防與護理壓力保持床單、衣物平整，減少皮膚與床面、衣物之間的摩擦。摩擦力剪切力避免床頭抬高過高，以及身體下滑等情況，減少剪切力的產生。通過定期翻身、使用減壓床墊等方法，避免局部長時間受壓。力學因素的管理營養支持提供高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，增強身體抵抗力和組織修復能力。皮膚護理保持皮膚清潔、干燥，避免尿液、汗液等刺激；使用溫和的清潔劑，避免過度清潔。營養支持與皮膚護理根據患者的實際情況，定期翻身，改變體位，避免長時間保持同一姿勢。體位變換利用枕頭、泡沫墊等支撐物，擴大受力面積，減輕局部壓力。支撐面體位管理與壓力緩解感染控制與敷料選擇敷料選擇根據傷口情況選擇合適的敷料，如透明膜敷料、泡沫敷料等，以促進傷口愈合。感染控制保持傷口清潔，定期更換敷料，遵循無菌操作原則，預防傷口感染。05案例分析采取定時翻身、使用氣墊床、保持床單位清潔干燥、給予營養支持等綜合性預防措施。使用翻身墊或翻身床單，避免拖、拉、推等動作，以減少皮膚和床面的摩擦。定期清潔皮膚，使用溫和的清潔劑，避免皮膚干燥和過度潮濕，保持皮膚完整性。對患者和家屬進行壓瘡預防知識的宣教，提高預防意識。案例一：長期臥床患者的壓瘡預防預防措施翻身技巧皮膚護理健康教育清創處理清除壞死組織和異物，保持傷口清潔，有利于傷口愈合。敷料選擇根據傷口情況選擇合適的敷料，如泡沫敷料、水膠體敷料等，以維持傷口濕潤環境。負壓引流對于深部傷口，可使用負壓引流技術，促進傷口愈合。抗感染治療根據傷口細菌培養和藥敏試驗結果，選擇合適的抗生素進行治療。案例二：復雜壓瘡傷口的處理護理前后要洗手，保持手部清潔。手衛生保持病房空氣流通，定期進行環境消毒。環境清潔01020304實施接觸隔離措施，防止交叉感染。接觸隔離在護理過程中嚴格遵守無菌操作原則，避免感染。無菌操作案例三：壓瘡護理中的感染控制案例四：壓瘡分期與評估的實際應用壓瘡分期根據壓瘡的嚴重程度和深度，將其分為不同的分期，有利于制定針對性的護理計劃。評估工具使用壓瘡評估量