慢性收縮性心力衰竭治療

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃振文2慢性收縮性心力衰竭治療男,54歲,擴(kuò)張性心肌病(酒精),心衰Ⅲ度,NT-proBNP15460pg/ml。治療8個(gè)月,心影明顯縮小,心功能正常。2慢性收縮性心力衰竭治療【病理生理】

一.神經(jīng)內(nèi)分泌異常二.心室重構(gòu)三.心肌超負(fù)荷狀態(tài)和心肌能量匱乏狀態(tài)2慢性收縮性心力衰竭治療一.

神經(jīng)內(nèi)分泌異常1.交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)過(guò)渡激活2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

活性增高

3.血管精氨酸加壓素水平增高

凡能促使神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活的因素均可使病情惡化2慢性收縮性心力衰竭治療二.左室重構(gòu)

1.心肌細(xì)胞代償性肥大

2.心肌間質(zhì)纖維化

3.進(jìn)行性心室腔擴(kuò)大

心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)展的重要環(huán)節(jié),心臟負(fù)荷過(guò)重和神經(jīng)內(nèi)分泌因素參與這一過(guò)程

阻止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是治療心衰的關(guān)鍵2慢性收縮性心力衰竭治療

三.心肌細(xì)胞異常

1.心肌細(xì)胞超負(fù)荷狀態(tài)

2.心肌能量饑餓狀態(tài)

是決定病人遠(yuǎn)期存活的重要因素.凡能惡化這二者的措施,均能加速病人死亡

保護(hù)“超負(fù)荷心肌”和改善“心肌能量匱乏”是今后治療CHF的基本決策2慢性收縮性心力衰竭治療

一.住院:改善癥狀措施1.洋地黃2.利尿劑3.血管擴(kuò)張劑:

硝普鈉4.環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性正性肌力藥

兒茶酚胺類強(qiáng)心劑:多巴胺.多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑:氨力農(nóng).米利農(nóng)【治療】2慢性收縮性心力衰竭治療洋地黃作用機(jī)制抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca2+

交換,增加肌漿網(wǎng)Ca2+利用,增加心肌收縮力抑制副交感傳入神經(jīng)Na+/K+ATPase,

進(jìn)而使中樞下傳的交感興奮性減弱,

心率減慢抑制腎臟Na+/K+ATPase,減少腎素分泌

主要作用不是正性肌力,而是降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性

2慢性收縮性心力衰竭治療西地蘭:胃腸道淤血,必須靜脈

5%葡萄糖10ml西地蘭0.2~0.4mgIV10min

連續(xù)5~7天

穩(wěn)定后改地高辛0.125mg/d口服。>70歲/腎功能減退宜0.125mg/d,或隔日1次.不良反應(yīng)見(jiàn)于大劑量,但治療CHF大劑量并不需要2慢性收縮性心力衰竭治療

洋地黃自1785年用于臨床,至今仍是一線藥

長(zhǎng)期維持量,直至心臟正常2慢性收縮性心力衰竭治療治療中是否停用洋地黃?

90年代2個(gè)臨床試驗(yàn):

入選病人:竇性心律

NYHAⅡ-ⅢEF<0.35

治療方案:地高辛濃度治療范圍全部+ACEIPROVED試驗(yàn)入選88例觀察3個(gè)月

RADIANCE試驗(yàn)入選178例觀察3個(gè)月

停藥組心衰惡化率是繼續(xù)用藥組的5.9倍2慢性收縮性心力衰竭治療

洋地黃適應(yīng)證收縮性心衰:心室腔擴(kuò)大,

LVEF<40%舒張性心衰:除非快速房顫,一般不用2慢性收縮性心力衰竭治療

利尿劑利尿劑合理應(yīng)用,是治療任何心衰的基石

達(dá)到干體重,保持干體重2慢性收縮性心力衰竭治療時(shí)間(h)(速尿)t?

1.5~2h(雙氫克尿塞)t?

6~9h心力衰竭:利尿劑選擇2慢性收縮性心力衰竭治療注意事項(xiàng)體重減0.5~1.0kg/d,

達(dá)干體重后,服維持量速尿劑量不限(劑量-效應(yīng)呈線性)速尿生物利用度個(gè)體差異大(10%~90%)腎功能損害:

襻利尿劑首選噻嗪類:肌酐清除率<30ml/min時(shí)失效襻利尿劑:肌酐清除率<5ml/min時(shí)才失效2慢性收縮性心力衰竭治療

為達(dá)到干體重,住院期間輸液:

寧少勿多,寧慢勿快,寧糖勿鹽

心衰自語(yǔ)：一旦吃了鹽，馬上給臉看:干體重呀！2慢性收縮性心力衰竭治療為達(dá)到干體重,全程限鹽:限鹽<2g/d關(guān)于利尿后口渴:只要限鹽,不會(huì)口渴NS500ml=4.5gNaCl;致利尿困難/抵抗減少水負(fù)荷:關(guān)鍵少輸液限鹽:

事半功倍心衰自語(yǔ):一旦吃了鹽,馬上給臉看:干體重呀！2慢性收縮性心力衰竭治療

血管擴(kuò)張劑

可迅速改善癥狀,用于急性或嚴(yán)重心衰

硝普鈉是最佳選擇2慢性收縮性心力衰竭治療

硝普鈉直接均等擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈,同時(shí)降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷用藥后:

肺楔嵌壓下降,

心排出量增加迅速而顯著改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀2慢性收縮性心力衰竭治療

注意事項(xiàng)12.5~25mg加10%葡萄糖250ml靜滴或糖水25~50ml微量泵輸入起始15

g/min,

漸增至40~400

g/min給藥1min見(jiàn)效,停藥5min作用消失病情穩(wěn)定,可漸減量停藥以防反跳液體瓶避光,每6~8h更換新鮮配液用藥過(guò)程監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量2慢性收縮性心力衰竭治療并非所有血管擴(kuò)張劑均延長(zhǎng)生存率1.哌唑嗪:不能降低死亡率2.酚妥拉明:

可能反射性激活SNS3.硝酸甘油:

僅用于ACS,

左心衰竭2慢性收縮性心力衰竭治療

環(huán)磷酸腺苷(cAmP)依賴性正性肌力藥物

此類藥一般不用;或短期使用

2慢性收縮性心力衰竭治療(一)兒茶酚胺類強(qiáng)心劑1.多巴胺(dopamine)

①2~5

g.kg-1.min-1

興奮多巴胺受體,

擴(kuò)張腎血管,增加尿量②6~15

g.kg-1.min-1興奮心臟

1受體,增加心肌收縮力和心排出量③>20

g.kg-1.min-1興奮

受體,外周血管收縮,心排出量反而下降2慢性收縮性心力衰竭治療2.多巴酚丁胺(dobutamine)

①興奮心臟

1受體,↑心肌收縮力②右旋體興奮血管

2受體,↓外周阻力③左旋體興奮節(jié)后

1受體,小靜脈收縮,↑回心血量衰竭心肌

1受體下調(diào),此類藥短期用有效;長(zhǎng)期用無(wú)效,增加劑量副作用增多,甚至死亡率↑

2慢性收縮性心力衰竭治療(二)

磷酸二酯酶(PDE)抑制劑1.氨力農(nóng)(amrinone):負(fù)荷量0.75mg/kg

緩慢靜注,繼以5-10

g.kg-1.min-1靜滴2.米力農(nóng)(milrinone):負(fù)荷量25-50

g/kg緩慢靜注,0.25-1.0

g.kg-1.min-1靜滴

目前僅用于急性心衰(如心臟術(shù)后低排)或心衰急劇加重;長(zhǎng)期用無(wú)效,甚至病死率↑2慢性收縮性心力衰竭治療二.長(zhǎng)期治療:改善遠(yuǎn)期預(yù)后1.β受體阻滯劑2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑3.醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯4.血管緊張素II受體拮抗劑(ARBs)2慢性收縮性心力衰竭治療

受體阻滯劑

心率達(dá)標(biāo)60次/分,

脂溶性制劑2慢性收縮性心力衰竭治療CIBIS-II

試驗(yàn):

(比索洛爾CHF試驗(yàn))

總死亡率↓34%

猝死率↓44%

Lancet,1999,353:9-13

MERIT-HF試驗(yàn):

(倍他洛克CHF試驗(yàn))

總死亡率↓34%

猝死率↓41%

Lancet,1999,353:2001-2007

2慢性收縮性心力衰竭治療

MERIT-HF研究:死亡方式

猝死

CHF死亡

其他原因Ⅱ64%26%12%Ⅲ59%26%15%Ⅳ33%56%11%脂溶性

阻滯劑預(yù)防猝死的重要性

2慢性收縮性心力衰竭治療

-阻滯劑應(yīng)用注意事項(xiàng)用于沒(méi)液體潴留/病情穩(wěn)定,急救/重癥者不用低血壓:將ACEI/擴(kuò)血管藥減量，不與

-B同時(shí)用,一般不減利尿劑監(jiān)測(cè)尿量/體重,如液體潴留/心衰惡化,立即增加利尿劑小量緩慢上調(diào),心率60次/分左右,長(zhǎng)期維持2慢性收縮性心力衰竭治療

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

達(dá)靶目標(biāo)劑量,長(zhǎng)期應(yīng)用2慢性收縮性心力衰竭治療慢性心力衰竭循證醫(yī)學(xué)SOLVD研究:2-3級(jí).EF<35%.死亡率↓16%

(NEnglJMed,1991,325:294-302)V-FeFT-II試驗(yàn):2年↓25%;3年↓23%

(NEnglJMed,1991,325:303-310)CONSENSUS試驗(yàn):6個(gè)月↓40%;

1年↓31%

(NEnglJMed,1987,316:1429-1435)2慢性收縮性心力衰竭治療

注意事項(xiàng)達(dá)靶劑量為目標(biāo),目前劑量偏小強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體抗炎藥降低療效并↑副作用,

不用阿司匹林阻斷緩激肽介導(dǎo)的前列腺素合成,減弱ACEI有益作用,

不用與利尿劑合用,一般不需補(bǔ)鉀注意低血壓/高鉀,咳嗽/血管神經(jīng)水腫2慢性收縮性心力衰竭治療

醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯

主張心功能Ⅱ~Ⅳ均用2慢性收縮性心力衰竭治療

注意事項(xiàng)建議:20mg/d,一旦服用,則停止補(bǔ)鉀注意高鉀:老年人、Ccr<30ml/min、

血鉀>5.0mmol/L,慎用!并用大劑量ACEI:高鉀危險(xiǎn)↑不用:非甾體抗炎藥/環(huán)氧化酶-2抑制劑注意發(fā)生乳腺增生癥2慢性收縮性心力衰竭治療

血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

為ACEI替代藥,且二者不聯(lián)用

2慢性收縮性心力衰竭治療關(guān)于ARB的建議ARB有效,但未證實(shí)優(yōu)于ACEI.為ACEI替代ARB亦可致低血壓、高血鉀及腎功能惡化ARB+ACEI合用未見(jiàn)更有效,不良反應(yīng)多聯(lián)用ARB、ACEI和醛固酮受體拮抗劑,因腎功不全和高鉀危險(xiǎn)顯著增多,不建議2慢性收縮性心力衰竭治療治療心力衰竭其他措施CHF伴房顫/栓塞史,心腔顯著擴(kuò)大/EF值極低,有室壁瘤/心腔內(nèi)血栓,可長(zhǎng)期華法林抗凝除有冠脈