工傷定點(diǎn)就醫(yī)協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，為保障乙方工傷醫(yī)療救治的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，就乙方工傷定點(diǎn)就醫(yī)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、就醫(yī)醫(yī)院的確定1.甲方經(jīng)與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，確定[醫(yī)院名稱]（以下簡稱"定點(diǎn)醫(yī)院"）為乙方工傷定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)具備合法的醫(yī)療資質(zhì)，擁有專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊和完善的醫(yī)療設(shè)施，能夠為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效的工傷醫(yī)療服務(wù)。2.乙方應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行工傷治療，如因病情需要轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)甲方同意。未經(jīng)甲方同意擅自轉(zhuǎn)院的，由此產(chǎn)生的費(fèi)用甲方不予承擔(dān)。二、服務(wù)具體描述1.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)為乙方提供工傷認(rèn)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、檢查、檢驗、手術(shù)、住院護(hù)理等。2.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按照國家及地方有關(guān)工傷醫(yī)療的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，合理用藥、合理檢查、合理治療，確保乙方得到科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療救治。3.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)建立乙方工傷治療檔案，詳細(xì)記錄乙方的病情、治療過程、用藥情況、費(fèi)用明細(xì)等信息，并定期向甲方提供相關(guān)資料。4.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的工傷服務(wù)窗口，為乙方提供優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利服務(wù)。5.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)積極配合甲方及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作，及時提供乙方工傷治療的相關(guān)資料和信息，協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇支付等手續(xù)。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方在定點(diǎn)醫(yī)院的治療情況，包括病情、治療方案、費(fèi)用明細(xì)等。有權(quán)對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)院及時整改。有權(quán)根據(jù)法律法規(guī)及政策規(guī)定，對乙方的工傷保險待遇進(jìn)行審核和支付。2.義務(wù)按照國家及地方有關(guān)規(guī)定，按時足額為乙方繳納工傷保險費(fèi)。負(fù)責(zé)辦理乙方工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)，并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。及時向定點(diǎn)醫(yī)院支付乙方工傷治療所需的費(fèi)用。協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)院做好乙方的護(hù)理工作，如安排專人護(hù)理或支付護(hù)理費(fèi)用等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在定點(diǎn)醫(yī)院享受工傷醫(yī)療服務(wù)，按照規(guī)定報銷工傷治療費(fèi)用。有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，如對醫(yī)療服務(wù)不滿意有權(quán)向甲方或相關(guān)部門投訴。有權(quán)了解自己的工傷病情、治療方案、費(fèi)用明細(xì)等信息。2.義務(wù)積極配合定點(diǎn)醫(yī)院的治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從醫(yī)生的建議和安排。如實向定點(diǎn)醫(yī)院陳述自己的工傷病情及受傷經(jīng)過，不得隱瞞或虛報。按照本協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，及時辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)。在工傷治療結(jié)束后，及時將相關(guān)資料提交給甲方及定點(diǎn)醫(yī)院。（三）定點(diǎn)醫(yī)院權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議及相關(guān)規(guī)定，向甲方收取乙方工傷治療所需的費(fèi)用。有權(quán)要求甲方及乙方提供與工傷治療相關(guān)的資料和信息。有權(quán)對乙方的工傷病情進(jìn)行診斷和治療，并根據(jù)病情制定合理的治療方案。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家及地方有關(guān)工傷醫(yī)療的法律法規(guī)和政策規(guī)定，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供工傷治療服務(wù)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加不必要的醫(yī)療項目。建立健全乙方工傷治療檔案，詳細(xì)記錄乙方的病情、治療過程、用藥情況、費(fèi)用明細(xì)等信息，并妥善保管。定期向甲方提供乙方工傷治療的相關(guān)資料和信息，協(xié)助甲方做好工傷保險待遇的審核和支付工作。配合甲方及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查和監(jiān)督，如實提供相關(guān)資料和情況。四、費(fèi)用支付與結(jié)算1.乙方在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的工傷治療費(fèi)用，符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，由甲方按照國家及地方有關(guān)規(guī)定，通過工傷保險基金支付；超出規(guī)定范圍的費(fèi)用，由乙方自行承擔(dān)。2.甲方應(yīng)在收到定點(diǎn)醫(yī)院提交的乙方工傷治療費(fèi)用清單及相關(guān)資料后，及時進(jìn)行審核。審核無誤后，按照規(guī)定將費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)院。3.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)在每月[具體日期]前，將上月乙方的工傷治療費(fèi)用清單及相關(guān)資料提交給甲方。甲方應(yīng)在收到后的[具體工作日]內(nèi)完成審核，并將費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)院。4.如乙方對費(fèi)用結(jié)算有異議的，可在收到費(fèi)用結(jié)算清單后的[具體期限]內(nèi)，向甲方提出書面異議。甲方應(yīng)在收到異議后的[具體工作日]內(nèi)進(jìn)行核實，并將核實結(jié)果通知乙方。如乙方仍有異議的，可通過協(xié)商、仲裁或訴訟等方式解決。五、違約責(zé)任1.甲方未按照本協(xié)議約定按時足額為乙方繳納工傷保險費(fèi)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并按照規(guī)定補(bǔ)繳工傷保險費(fèi)及滯納金。因甲方未繳納工傷保險費(fèi)導(dǎo)致乙方無法享受工傷保險待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方的工傷治療費(fèi)用及相關(guān)損失。2.乙方未按照本協(xié)議約定在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療或擅自轉(zhuǎn)院的，由此產(chǎn)生的費(fèi)用甲方不予承擔(dān)。乙方如故意隱瞞或虛報工傷病情及受傷經(jīng)過，騙取工傷保險待遇的，應(yīng)退還騙取的款項，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.定點(diǎn)醫(yī)院未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)或擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加不必要的醫(yī)療項目的，甲方有權(quán)扣除相應(yīng)的費(fèi)用，并要求定點(diǎn)醫(yī)院退還多收的費(fèi)用。如定點(diǎn)醫(yī)院因醫(yī)療過錯給乙方造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。如雙方均有過錯的，應(yīng)根據(jù)各自的過錯程度分擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷治療終結(jié)且工傷保險待遇支付完畢之日止。2.本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月