調解工傷協議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故，現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就乙方工傷事故的賠償事宜達成如下協議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點）從事______（工作內容）時，因______（事故原因）發生工傷。經______（醫院名稱）診斷，乙方的傷情為______（具體傷情描述）。乙方受傷后在______（醫院名稱）接受了治療，共住院____天，花費醫療費用____元（大寫：______元整）。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與工傷事故相關的真實有效的證明材料，如醫院診斷證明、病歷、費用清單等。在協議履行過程中，如發現乙方提供虛假材料或隱瞞重要事實，有權要求乙方承擔相應法律責任，并有權解除本協議。2.義務按照國家法律法規及本協議約定，向乙方支付工傷賠償費用。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續，提供必要的證明文件和資料。承擔乙方因工傷事故產生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用，但乙方有義務按照甲方的要求及時提交相關報銷憑證。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照國家法律法規及本協議約定支付工傷賠償費用。有權享受國家規定的工傷保險待遇和本協議約定的其他賠償項目。在工傷治療期間，有權按照甲方的相關規定享受病假待遇，但需遵守甲方的請假制度。2.義務如實向甲方陳述工傷事故發生的經過及原因，提供真實有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續，按照要求提供所需資料。在工傷治療期間，遵守醫囑，積極配合治療，不得故意拖延治療時間或拒絕治療。按照本協議約定的方式和時間領取工傷賠償費用，不得無故拒絕或拖延。三、工傷賠償項目及金額（一）醫療費甲方已支付乙方工傷治療期間的醫療費用____元（大寫：______元整）。經雙方核對確認，該費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。（二）停工留薪期工資根據乙方的傷情及勞動能力鑒定結論，乙方的停工留薪期為____個月。甲方按照乙方受傷前月平均工資____元/月的標準，向乙方支付停工留薪期工資共計____元（大寫：______元整）。（三）一次性傷殘補助金經勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為____級。甲方按照乙方受傷前月平均工資____元/月的標準，向乙方支付一次性傷殘補助金共計____元（大寫：______元整）。（四）一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金根據乙方所在地區的工傷保險政策及乙方的傷殘等級，甲方應向乙方支付一次性工傷醫療補助金____元（大寫：______元整），一次性傷殘就業補助金____元（大寫：______元整）。兩項共計____元（大寫：______元整）。（五）護理費乙方在住院治療期間，需要專人護理。甲方按照____元/天的標準，向乙方支付護理費共計____元（大寫：______元整）。（六）住院伙食補助費甲方按照乙方住院天數____天，____元/天的標準，向乙方支付住院伙食補助費共計____元（大寫：______元整）。（七）其他費用乙方在工傷治療期間，還產生了交通費用____元（大寫：______元整）、輔助器具費用____元（大寫：______元整）等其他費用。甲方經核實后，同意向乙方支付上述費用共計____元（大寫：______元整）。綜上所述，甲方應向乙方支付的工傷賠償費用總計____元（大寫：______元整）。扣除甲方已支付的醫療費用____元（大寫：______元整），甲方還需向乙方支付工傷賠償款____元（大寫：______元整）。四、付款方式與時間甲方應在本協議簽訂后的____個工作日內，將工傷賠償款____元（大寫：______元整）一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠償款，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付全部工傷賠償款及違約金，同時甲方還應承擔乙方因此遭受的其他損失。2.若乙方違反本協議約定，如提供虛假材料、故意拖延治療時間、拒絕配合辦理相關手續等，甲方有權要求乙方返還已支付的工傷賠償款，并承擔因此給甲方造成的全部損失。乙方應在甲方要求的期限內返還全部款項，否則每逾期一日，應按照應返還金額的____%向甲方支付違約金。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。3.乙方承諾，在收到甲方支付的工傷賠償款后，不得以任何理由就本次工傷事故向甲方主張其他任何權利。乙方如有違反，應向甲方返還全部工傷賠償款，并承擔因此給甲方造成的全部損失。甲方（蓋章）：____________________