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文檔簡介
單位受傷私了協議書?甲方(單位名稱):______________________統一社會信用代碼:____________________法定代表人:____________________地址:____________________聯系電話:____________________乙方(受傷員工姓名):____________________性別:____________________身份證號碼:____________________家庭住址:____________________聯系電話:____________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生受傷事故,現甲乙雙方經友好協商,就乙方受傷賠償事宜自愿達成如下協議:一、事故經過及受傷情況乙方于____年____月____日在甲方位于______的工作場所內,因從事______工作任務時,不慎發生意外,導致身體受到傷害。受傷部位為______,經______醫院診斷為______。二、賠償項目及金額1.醫療費:乙方因本次事故產生的醫療費用共計人民幣______元,該費用憑醫院正式票據由甲方全額承擔。甲方應在本協議簽訂后的______個工作日內將上述醫療費支付至乙方指定的銀行賬戶。銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________2.誤工費:乙方因受傷無法正常工作,甲方同意按照乙方受傷前月平均工資人民幣______元的標準,向乙方支付誤工費。誤工期限自受傷之日起至____年____月____日止,共計______天,誤工費總計人民幣______元。甲方應在乙方提供醫院出具的休假證明及誤工證明后的______個工作日內支付該筆誤工費。3.護理費:考慮到乙方受傷后行動不便,需要專人護理,甲方同意按照每天人民幣______元的標準,向乙方支付護理費。護理期限自受傷之日起至____年____月____日止,共計______天,護理費總計人民幣______元。甲方應在乙方提供護理人員相關證明及費用發票后的______個工作日內支付該筆護理費。4.營養費:根據乙方的受傷情況,甲方同意向乙方支付營養費人民幣______元。該費用甲方應在本協議簽訂后的______個工作日內支付至乙方指定銀行賬戶。5.傷殘補助金(如有):若乙方經勞動能力鑒定構成傷殘等級,甲方同意按照國家相關法律法規及標準,向乙方支付傷殘補助金。具體金額根據勞動能力鑒定結果確定,計算方式為乙方受傷前月平均工資×相應傷殘等級對應的月數。甲方應在勞動能力鑒定結論出具后的______個工作日內支付該筆傷殘補助金。6.一次性傷殘就業補助金(如有):若乙方與甲方解除勞動關系,甲方同意按照國家相關法律法規及當地標準,向乙方支付一次性傷殘就業補助金。具體金額根據乙方的傷殘等級及當地規定確定,甲方應在雙方勞動關系解除后的______個工作日內支付該筆補助金。7.一次性工傷醫療補助金(如有):若乙方與甲方解除勞動關系,甲方同意按照國家相關法律法規及當地標準,協助乙方辦理一次性工傷醫療補助金的申領手續,并在收到工傷保險基金支付的該筆款項后的______個工作日內轉付給乙方。8.其他費用:乙方因本次事故產生的交通費用、住宿費等其他合理費用共計人民幣______元,憑有效票據由甲方承擔。甲方應在乙方提供相關票據后的______個工作日內支付該筆費用。上述各項賠償費用總計人民幣______元(大寫:____________________)。三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與本次事故相關的真實、有效的證明材料,如醫院診斷證明、病歷、費用發票、誤工證明、護理人員證明等。在乙方未按照本協議約定履行義務時,有權拒絕支付剩余賠償款項,并要求乙方承擔違約責任。2.義務按照本協議約定的時間和方式,向乙方支付各項賠償費用。協助乙方辦理與本次事故相關的保險理賠手續,提供必要的證明文件和資料。對乙方在工作場所的安全負責,采取必要的安全措施,預防類似事故的再次發生。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付各項賠償費用。在甲方未按照本協議約定履行義務時,有權通過法律途徑維護自己的合法權益。2.義務向甲方提供與本次事故相關的真實、完整、有效的證明材料,不得隱瞞或虛報。積極配合甲方辦理保險理賠手續,提供必要的協助。遵守國家法律法規及甲方的規章制度,在身體恢復后,按照甲方的安排和要求繼續工作。承諾不再就本次事故向甲方提出任何其他賠償要求(本協議約定的賠償項目及金額除外)。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付賠償費用,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償費用及違約金。2.若乙方違反本協議約定,如提供虛假證明材料、違反保密義務、擅自解除勞動關系等,應退還甲方已支付的全部賠償費用,并按照本協議賠償金額的____%向甲方支付違約金。給甲方造成其他損失的,乙方應承擔全部賠償責任。3.雙方違反本協議約定的其他條款,應按照法律規定承擔相應的違約責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):____________________法定代表人(簽字):____________________簽訂日期:____年____月____日乙方(簽
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