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文檔簡介
工傷待遇領取協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(工傷職工):姓名:____________________性別:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故,經雙方友好協商,就乙方工傷待遇領取事宜達成如下協議:一、工傷事故情況及認定1.事故經過:[詳細描述工傷事故發生的時間、地點、經過等情況]2.工傷認定:乙方所受傷害已被[工傷認定部門名稱]認定為工傷,工傷認定決定書編號為:[具體編號]。二、工傷待遇項目及標準1.醫療費用:甲方已為乙方支付了治療工傷所需的全部醫療費用,共計人民幣[x]元。該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等各項費用。乙方確認已收到上述全部醫療費用,且醫療費用的支付符合國家及地方關于工傷保險的相關規定。2.停工留薪期工資:根據乙方的工傷情況及相關規定,乙方的停工留薪期為[x]個月,自工傷發生之日起計算。停工留薪期工資標準為乙方受傷前月工資收入,即每月人民幣[x]元。因此,甲方應向乙方支付的停工留薪期工資總額為人民幣[x]元。3.一次性傷殘補助金:經勞動能力鑒定委員會鑒定,乙方的勞動功能障礙程度為[傷殘等級],根據《工傷保險條例》及當地工傷保險政策規定,甲方應向乙方支付一次性傷殘補助金,標準為乙方受傷前月工資收入乘以[對應傷殘等級的月數]個月,即人民幣[x]元。4.一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金:鑒于乙方與甲方解除勞動關系,根據當地工傷保險政策規定,甲方應向乙方支付一次性工傷醫療補助金人民幣[x]元,一次性傷殘就業補助金人民幣[x]元。5.其他待遇:乙方在工傷治療期間,甲方按照國家及地方規定為乙方正常繳納社會保險,乙方享受的其他工傷待遇,如住院伙食補助費、交通食宿費、輔助器具費等,已按照相關規定處理完畢,雙方對此無任何爭議。三、工傷待遇支付方式及時間1.支付方式:甲方將工傷待遇款項以銀行轉賬的方式支付至乙方指定的銀行賬戶。2.支付時間:本協議簽訂后[x]個工作日內,甲方向乙方支付停工留薪期工資人民幣[x]元。甲方在收到勞動能力鑒定結論書且乙方與甲方辦理完所有離職手續后的[x]個工作日內,向乙方支付一次性傷殘補助金人民幣[x]元、一次性工傷醫療補助金人民幣[x]元、一次性傷殘就業補助金人民幣[x]元。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________四、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供真實、有效的工傷認定及勞動能力鑒定相關材料。在支付工傷待遇后,有權要求乙方出具收款憑證及相關證明文件。2.義務按照國家及地方法律法規的規定,及時為乙方申請工傷認定、勞動能力鑒定等手續。按照本協議約定的時間和方式,足額支付乙方的工傷待遇款項。為乙方提供必要的協助和配合,以便乙方順利辦理工傷待遇領取手續。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付工傷待遇款項。有權要求甲方提供與工傷待遇相關的信息和資料。2.義務如實向甲方提供工傷事故經過及相關情況,配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續,并提供真實、有效的證明材料。在收到甲方支付的工傷待遇款項后,向甲方出具收款憑證及相關證明文件。遵守國家及地方關于工傷保險的法律法規和政策規定,不得從事任何影響甲方權益或違反法律法規的行為。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付工傷待遇款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部工傷待遇款項及違約金。2.若乙方提供虛假材料或隱瞞真實情況,導致甲方支付的工傷待遇款項有誤或遭受其他損失的,乙方應退還甲方已支付的全部款項,并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協議約定的其他條款,應向對方支付違約金人民幣[x]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):____________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:_____
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