個(gè)人診所醫(yī)患協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有醫(yī)療需求，甲方具備提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、藥物治療、手術(shù)治療（如有）、康復(fù)指導(dǎo)等。具體服務(wù)項(xiàng)目根據(jù)乙方的病情及需求由甲方醫(yī)生確定。乙方有權(quán)要求甲方詳細(xì)說明各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，甲方應(yīng)如實(shí)告知。2.服務(wù)范圍本協(xié)議所涵蓋的醫(yī)療服務(wù)范圍僅限于甲方診所內(nèi)提供的常規(guī)醫(yī)療服務(wù)。如因乙方病情需要，確需轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查、治療的，甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)，并提供必要的診斷信息和建議。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議的約定，為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。在乙方不配合治療或違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)暫停或終止為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，有權(quán)合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方的同意（緊急情況除外）。2.義務(wù)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)務(wù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，對(duì)乙方的醫(yī)療信息予以保密，不得泄露乙方的隱私。在提供醫(yī)療服務(wù)前，向乙方詳細(xì)告知病情診斷、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，并解答乙方的疑問。根據(jù)乙方的病情及治療需要，合理用藥、合理檢查、合理治療，不得過度醫(yī)療。定期對(duì)乙方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保乙方得到最佳的治療效果。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情診斷、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出意見和建議，并要求甲方改進(jìn)。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，因甲方過錯(cuò)造成人身損害的，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷和治療。按照甲方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠。遵守甲方診所的規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，不得干擾醫(yī)療秩序。在治療過程中，如出現(xiàn)病情變化或有其他特殊情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)務(wù)人員。按照甲方的治療方案進(jìn)行治療，不得擅自更改或中斷治療。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用包括診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)（如有）等各項(xiàng)費(fèi)用。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并在甲方診所內(nèi)予以公示。甲方應(yīng)在每次提供醫(yī)療服務(wù)后，向乙方出具詳細(xì)的費(fèi)用清單，注明各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、金額及計(jì)算依據(jù)。2.支付方式乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)完畢后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。如乙方需要開具正式發(fā)票，甲方應(yīng)在收到乙方支付的費(fèi)用后，按照國(guó)家稅收法律法規(guī)的規(guī)定為乙方開具發(fā)票。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，盡管甲方會(huì)盡最大努力提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，但仍有可能因各種原因?qū)е箩t(yī)療意外或并發(fā)癥的發(fā)生。常見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)、感染等。甲方在提供醫(yī)療服務(wù)前，已向乙方詳細(xì)告知了可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并取得了乙方的理解和同意。2.責(zé)任承擔(dān)因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等。具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。因乙方自身病情復(fù)雜、特殊體質(zhì)、不配合治療等原因?qū)е箩t(yī)療意外或并發(fā)癥的發(fā)生，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但甲方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，并盡最大努力減少乙方的損失。因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的因素導(dǎo)致醫(yī)療損害的，雙方應(yīng)根據(jù)公平合理的原則分擔(dān)責(zé)任。五、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方泄露乙方的隱私信息，應(yīng)向乙方支付違約金[x]元，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停或終止為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若乙方違反甲方診所的規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，甲方有權(quán)要求乙方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重處以[x]元以下的罰款。如乙方拒不改正，甲方有權(quán)暫停或終止為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。若乙方擅自更改或中斷治療，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有醫(yī)療費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處