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文檔簡介
工傷執行和解協議書?甲方(申請執行人):姓名:__________________性別:______民族:______身份證號:______________________住址:______________________聯系電話:______________________乙方(被執行人):姓名:__________________性別:______民族:______身份證號:______________________住址:______________________聯系電話:______________________鑒于甲方在工作過程中遭受工傷,乙方作為相關責任主體,現雙方就工傷賠償執行事宜,經友好協商,達成如下和解協議:一、工傷事故基本情況甲方于[工傷發生日期]在[工作地點]從事[工作內容]時,因[具體工傷原因]導致身體受到傷害,經[工傷認定機構]認定為工傷,并評定為[傷殘等級]。二、賠償依據及金額根據相關法律法規及政策規定,結合甲方的工傷情況,雙方確認乙方應向甲方支付的工傷賠償款共計人民幣[x]元(大寫:[大寫金額]),具體賠償項目及金額明細如下:1.醫療費:共計人民幣[x]元,憑醫院正規發票及相關病歷資料核算。乙方已支付的醫療費為[已支付醫療費金額]元,尚需支付[未支付醫療費金額]元。2.停工留薪期工資:按照甲方受傷前月平均工資[x]元計算,停工留薪期為[x]個月,共計人民幣[x]元。3.一次性傷殘補助金:依據甲方的傷殘等級[x]級,以月工資[x]元為基數,計算[x]個月,金額為人民幣[x]元。4.一次性工傷醫療補助金:按照當地上年度職工月平均工資[x]元為基數,計算[x]個月,共計人民幣[x]元。5.一次性傷殘就業補助金:同樣以當地上年度職工月平均工資[x]元為基數,計算[x]個月,金額為人民幣[x]元。6.護理費:根據甲方實際護理需求及相關標準,共計人民幣[x]元。7.營養費:經協商確定為人民幣[x]元。8.交通費:憑有效票據核算,共計人民幣[x]元。9.其他費用(如有):[詳細說明其他費用的項目及金額],共計人民幣[x]元。三、支付方式及時間1.乙方應于本協議簽訂之日起[x]個工作日內,向甲方支付工傷賠償款的[x]%,即人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。2.剩余款項人民幣[x]元(大寫:[大寫金額]),乙方應在[具體支付時間節點]前支付完畢。乙方應將上述款項支付至甲方指定的銀行賬戶:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:______________________四、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定支付工傷賠償款。有權在乙方未履行協議義務時,通過合法途徑維護自身權益。2.義務向乙方提供真實、有效的工傷認定及傷殘鑒定等相關資料。積極配合乙方辦理與工傷賠償相關的手續,如提供必要的協助、簽署相關文件等。在收到乙方支付的賠償款后,向乙方出具收款憑證。(二)乙方權利義務1.權利在按照本協議約定履行支付義務后,有權要求甲方提供相應的收款憑證及相關手續。如甲方提供的資料存在虛假或欺詐行為,乙方有權要求甲方承擔相應法律責任,并有權追回已支付的款項。2.義務按照本協議約定的時間、金額及方式向甲方支付工傷賠償款。承擔因本次工傷事故產生的法律責任及費用(如有),包括但不限于訴訟費、律師費等(如因甲方違約導致乙方產生此類費用的除外)。負責處理與本次工傷事故相關的其他事宜,確保甲方的合法權益得到保障。五、違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部剩余賠償款及違約金,同時乙方應承擔甲方為實現債權而支付的全部費用(包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等)。2.若甲方違反本協議約定,如提供虛假資料、拒絕配合辦理相關手續等,導致乙方無法正常履行支付義務或給乙方造成損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議履行完畢后,雙方基于本次工傷事故產生的權利義務關系即告終止。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):__________________
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