胃十二指腸外科大學課件二、十二指腸潰瘍外科手術適應征發生嚴重并發癥(急性穿孔、大出血、幽門梗阻)內科治療無效三、術式1、胃大部切除(2/3—3/4),理論依據①切除胃竇粘膜,使胃泌素所致胃酸分泌減少②切除胃體大部,使泌酸及蛋白酶得腺體減少,神經性分泌得作用對象減少③切除了潰瘍好發部位(胃竇、十二指腸球部)④切除了病灶本身,解決了潰湯不愈合得問題畢Ⅰ、Ⅱ式優缺點:BillothⅠ(1881年):胃大切后胃十二指腸吻合

優點:①接近正常生理;②操作簡單;③并發癥少缺點:①十二指腸潰瘍伴炎癥、瘢痕、粘連時操作困難;②胃切除不敢多,潰瘍易復發BillothⅡ(1885年)——胃大部切除加胃空腸吻合優點:①切除足夠胃,不致張力大;②復發少;③12指腸潰瘍不切除也能愈合缺點:①胃腸解剖生理改變;②操作復雜;③并發癥多大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜術式包括:①Hoffmeister(霍氏)法:結腸后,近端對小彎;②V、Eiseberg(艾氏)法:結腸前,近端對小彎;③Polya(波氏)法:結腸后,全口,近端對小彎;④Moynihan(莫氏)法:結腸前,全口,近端對大彎;手術注意事項:切除胃多少——胃潰瘍50%,12指腸潰瘍60%吻合口大小——3--5cm(2－3指)結腸前或后——根據個人習慣及術中所見與病變性質,腫瘤需結腸前輸入袢長短——原則盡量短,一般結腸前(8--10cm)較結腸后(6-8cm)長輸入袢與大小彎關系——根據個人習慣與屈氏韌帶位置定2、迷走神經切斷術理論依據:①切斷迷走神經,消除了神經性胃酸分泌,從根本上消除了導致12指腸潰瘍發生得主要因素

②消除了迷走神經引起得胃泌素分泌,減少了體液性分泌、各術式優缺點:迷走神經干切斷:膈下食管裂孔水平切Ａ、造成肝、膽、胰、小腸功能紊亂Ｂ、胃張力及蠕動減弱,致胃潴留,易致胃潰瘍Ｃ、食物潴留,腐敗而致腸炎,頑固性腹瀉選擇性迷走神經切除:胃左迷走神經分出肝支,胃右左迷走神經分出腹腔支以下切斷,另加胃竇成形、胃空腸吻合優點:防止其她臟器功能紊亂缺點:Ａ、切除常不完善,神經可再生,易復發Ｂ、幽門成形使擴約肌功能喪失,膽汁反流以及傾倒綜合征等Ｃ、胃部分切除后其她并發癥高選迷切:在胃壁切斷支配胃體底壁細胞得迷走神經,保留胃竇“鴉爪”優點:Ａ、消除神經性胃酸分泌同時,不致胃潴留,不需附加引流術Ｂ、保留幽門功能,減少膽汁反流及傾倒綜合征

Ｃ、保留胃正常容積,手術較胃大切簡單缺點:Ａ、仍有復發Ｂ、對胃潰瘍療效不如胃大切四、術后并發癥(一)畢Ⅰ、Ⅱ式術后并發癥1、術后胃出血早期(24小時內):止血不徹底(縫合過稀、結扎不牢、粘膜撕裂)術后7－10日系吻合口粘膜壞死脫落10天后可能為吻合口感染12指腸潰瘍大出血急診手術未切潰瘍處理:保守治療,未湊效時再手術2、十二指腸殘端破裂原因:①張力過大,縫合不滿意②殘端血運障礙③空腸輸入袢不通暢表現:術后3--6天(早有1－2天)突發右上腹劇痛、壓痛、反跳痛、肌緊張、體溫高,血象高處理:立即手術,48小時內可重新縫合,殘端內置引流,,縫合失敗則于破口置引流,周圍再置引流預防:①注意血運②縫合免張力③Ｂrann吻合④殘端造口3、吻合口破裂或漏原因:縫合不嚴、張力大、低蛋白血癥、組織水腫表現:術后5－7天,表現為腹膜炎或局部膿腫與瘺處理:早期立即手術,膿腫或瘺則引流、營養支持4、術后梗阻輸入袢梗阻原因:輸入袢短成角或長扭曲表現:Ａ、急性完全性(閉袢、絞窄):上腹痛,嘔吐頻繁,不含膽汁Ｂ、慢性不全性(單純):餐后15－30分鐘上腹脹痛或絞痛,嘔吐大量不含食物膽汁,吐后癥狀無處理:Ａ、急性者立即手術,切除壞死腸改行Ｒoux-y術式Ｂ、慢性者癥狀不緩解改行Brann吻合或Roux-y吻合吻合口梗阻原因:Ａ、吻合口過小,胃腸壁翻入過多;Ｂ、吻合口水腫或胃無力或局部功能障礙表現:食后飽脹,嘔吐食物不含膽汁處理:禁食,胃腸減壓,營養支持,無好轉手術重新吻合輸出袢梗阻原因:術后粘連與橫結腸系膜滑脫表現:上腹飽脹,嘔吐食物含膽汁處理:癥狀不緩解立即手術、5、傾倒綜合征或低血糖綜合征原因:吻合口過大,胃容積小幽門擴約肌功能↓→食物速入腸腔致高滲→吸引腸內水、5－ＨＴ↑→血管擴張血容量↓;直立牽拉內臟神經→引起胃腸道、神經、循環癥狀表現:進食15－30分鐘出現腹部飽脹、惡心、嘔吐、絞痛、腹瀉、心悸、出汗、面色蒼白、發熱、無力。進甜食可誘發,另有一種就是進食2－4小時發生上述情況,為低血糖綜合征處理:飯后平臥可減輕癥狀,術后少量多餐,多食蛋白脂肪少糖,6--12月可緩解,少數需再手術。6、吻合口潰瘍表現:十二指腸潰瘍術后病人左上腹痛,或背部、下胸痛,可并出血,也可穿孔原因:輸入袢過長,胃竇粘膜未剝,胃切除不夠,Ｂrann吻合迷走神經切不夠處理:多需手術7、堿性反流性胃炎原因:畢－Ⅱ氏術后,膽汁與胰液入胃,膽鹽破壞了胃粘膜對Ｈ得屏障作用,引起胃粘膜糜爛、潰瘍。表現:上腹部持續燒灼痛、進食后加重,制酸劑無效,膽汁性嘔吐,吐后癥狀無緩解。處理:改行Ｒoux-y術,加行迷走神經切除。8、胃腸道吸收功能紊亂(二)迷走神經切斷術后并發癥、鄰近器官損傷:如食道、胃潴留:胃排空下降所致,5－10日可恢復(見于選擇性迷切)、咽下困難:迷切后運動失調,食管炎或周圍炎。Ｘ線見食道下端狹窄;1－4月可緩解,否則手術。、術后近期腹脹腹瀉:胃潴留致食物腐敗或小腸、膽道功能紊亂;數月后漸消失、胃小彎壞死穿孔:誤扎血管所致。五、胃十二指潰瘍急性穿孔臨床表現:70%患者有較長時間潰瘍病史,50%在穿孔前潰瘍活動,10%穿孔前無癥狀,多有暴食、進刺激食物、情緒波動、過度疲勞等誘因。典型發病:突發上腹刀割樣痛,迅速擴散至全腹;面色蒼白、冷汗;惡心嘔吐;6-12小時后稍緩解,再后又加重。

查體:明顯腹膜刺激征,板狀腹,腹式呼吸減弱或消失,肝濁音界縮小,腸鳴音消失,80%病人膈下游離氣體化驗:血白細胞升高

診斷與鑒別急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎治療:非手術治療適應癥:癥狀輕,年老體弱不能耐受手術手術治療適應癥:凡不宜保守治療者方法:修補胃大切(8小時內,炎癥輕,病史長)腹腔鏡下修補六、胃十二指腸潰瘍大出血、臨床表現:嘔血便血,多為柏油樣便,便后暈厥,乏力出血量與癥狀關系:>400,面色蒼白,脈快,口渴>800,休克征:冷汗,脈細速,血壓下降查體:無明顯腹部體征或腹脹、上腹輕壓痛,腸鳴音活躍化驗:RBC,Hb鑒別診斷:門脈高壓癥:量多而猛,一般500-1000ml,

多嘔血查體:肝脾大、蜘蛛痣、腹水、靜脈曲張膽道出血:量少,200-300,便血為主,周期發作,可有寒熱、黃疸胃癌出血:40歲以上消化道出血應考慮糜爛胃炎:多見于休克、嚴重感染等治療(手術適應證):出血量大,短期內休克;6－8小時內輸入中等量血(600-800ml)

情況無好轉,或輸血速度減慢時血壓仍下降,或24小時內需補血1000ml;近期內有大出血病史;正在服藥治療期;病人年齡在60歲以上或伴有動脈硬化;同時伴有急性穿孔或幽門梗阻七、胃十二指潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因病理幽門括約肌反射痙攣潰瘍附近炎性水腫潰瘍愈合疤痕收縮病生:嘔吐所致營養不良、脫水、代堿、低鉀臨床表現:上腹脹滿、沉重感、嘔吐隔夜食

查體:消瘦、皮膚彈性差,胃蠕動波與振水音化驗:血k+、cl-、ca++、co2-cpX線:胃擴張、胃潴留診斷與鑒別:就是功能