2025腸空氣瘺伴腹壁毀損外科重建策略無論是主動(dòng)還是被動(dòng)腹腔開放，腹腔敞開后內(nèi)臟器官長期暴露于外界環(huán)境，導(dǎo)致腸管損傷、體液丟失及繼發(fā)性感染，從而引發(fā)腸空氣瘺 (enterotmosphericfistula,EAF)等嚴(yán)重并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腹腔開放病人中EAF的發(fā)生率可達(dá)8%～20%,總體病死率為20%~44%[1]。該并發(fā)癥通常伴隨腹壁組織毀損與粘連，形成復(fù)雜的“腹 (71.7%)和外傷(46.6%)是導(dǎo)致腹壁毀損后并發(fā)EAF的主要病因，其中小腸瘺占比高達(dá)55%,多發(fā)性瘺的發(fā)生率為24.1%[2]。盡性手術(shù))逐漸成熟，但EAF伴腹壁毀損的個(gè)體化治療仍需進(jìn)一步優(yōu)化 [3-4]。新興技術(shù)如3D打印腸瘺支架、生物補(bǔ)片修復(fù)材料和人工智破壞、瘺管或腸壁損傷，導(dǎo)致腸內(nèi)容物(包括氣體、液體、消化酶和細(xì)菌)滲漏至腹腔或腹壁組織間隙。這種滲漏不僅造成機(jī)械性刺激，還引EAF伴腹壁毀損的病人臨床表現(xiàn)多樣，從早期織修復(fù)能力和對(duì)感染的抵抗力[5]。瘺管的類型(簡單或復(fù)雜、高流確評(píng)估瘺管的特性、腹壁毀損的范圍、感染的程度以及病人的全身狀況，是制定個(gè)體化治療策略、改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。2EAF伴腹壁毀損的分階段外科治療策略2.1第一階段：感染源控制EAF伴腹壁毀損的外科治療首要任務(wù)是盡早實(shí)現(xiàn)感染源的控制，穩(wěn)定病人的全身狀態(tài)。感染源控制是治療的核心，通過及時(shí)引流、切除壞死組織及適當(dāng)?shù)目股刂委焷頊p輕腹腔污染。研究結(jié)果表明，早期精準(zhǔn)感染源控制能夠顯著降低腹腔感染相關(guān)的死亡率[6]。此外，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定對(duì)病人的生存至關(guān)重要，包括糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，必要時(shí)使用血管活性藥物支持循環(huán)功能，防止全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[7]。營養(yǎng)支持也是這一階段的重要組成部分，早期腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇，以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)并減少并發(fā)癥。對(duì)于器官功能的維護(hù)，需進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，保護(hù)心、肺、腎等重要器官功能，避免休克或膿毒癥導(dǎo)致的二次損傷[8]。此外，在腹壁毀損和腹腔開放的背景下，創(chuàng)面保護(hù)尤為重要。以水凝膠為代表的創(chuàng)面保護(hù)技術(shù)在這一過程中起到關(guān)鍵作用[9]。水凝膠的可塑性和順應(yīng)性能夠完美貼合不規(guī)則的腹壁毀損，提供全面保護(hù)，保持創(chuàng)面濕潤，促進(jìn)組織再生。同時(shí)，水凝膠能夠有效阻擋外界細(xì)菌的侵襲，還可以搭載藥物緩釋藥物，實(shí)現(xiàn)抗菌消炎及促進(jìn)修復(fù)的雙重效果。因此，第一階段的治療重點(diǎn)在于通過多學(xué)科協(xié)作實(shí)現(xiàn)感染源的初步控制，為后續(xù)手術(shù)修復(fù)奠定基礎(chǔ)。2.2第二階段：瘺口的管理瘺口管理是EAF治療過程中最為核的選擇提供依據(jù)。腸瘺的評(píng)估應(yīng)綜合解剖特點(diǎn)、瘺口大小、瘺液性質(zhì)、體格檢查，瘺口評(píng)估還應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查(如CT、消化道造影)及實(shí)驗(yàn)室檢查，以確定瘺口的復(fù)雜性及潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]。通過全面的 (如分期修復(fù)或瘺口直接閉合)提供科學(xué)依據(jù)，從而最大程度降低并發(fā)術(shù)[12]、筒式負(fù)壓(SiloVAC)[13]及乳頭負(fù)壓(NippleVAC)等[14],這些技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)腸液外流，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)并優(yōu)化局部瘺口了廣泛的研究與創(chuàng)新性器械的支持，例如腸瘺硅膠補(bǔ)片[15]、可折疊隔離裝置[16]、嬰兒硅膠奶嘴[17]、腸道覆膜支架[18]及3D/4D打印腸瘺支架等[19-20]。這些器械能夠精確匹配瘺口的形態(tài)和位置，進(jìn)腸道菌群的穩(wěn)定[21]。針對(duì)小瘺口或合并其他管狀瘺時(shí)，亦可采用纖維蛋白膠、氰基丙烯酸酯或生物敷料等封堵技術(shù)[22]。筆者團(tuán)隊(duì)通善了病人的營養(yǎng)狀況和預(yù)后[23]。回顧本中心近期臨床數(shù)據(jù)，17例腹腔開放合并EAF病人應(yīng)用個(gè)性化3D打印腸瘺支架，術(shù)后腸液漏出量顯著降低，封堵成功率達(dá)88.2%(15/17)。合理使用腸瘺封堵技腹壁創(chuàng)面條件。一般認(rèn)為腹壁重建手術(shù)的時(shí)間應(yīng)等待約6個(gè)月[24-25]。理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分顯著下降且除后進(jìn)行[26]。確定性手術(shù)方案包括4個(gè)關(guān)鍵步驟：粘連松解、腸瘺切除、腸粘連組織，游離瘺口周圍腸管，切除病變腸段(包括瘺口及其周圍的瘢痕化腸壁),確保切緣血供良好，并進(jìn)行端端吻合或側(cè)側(cè)吻合以恢復(fù)腸 [27]。對(duì)于局限性腹壁毀損，推薦采用腹壁組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)，通過松解腹直肌鞘與腹外斜肌筋膜，達(dá)到無張力閉合筋膜層[28]。當(dāng)腹壁毀損較大或伴有污染時(shí)，生物補(bǔ)片(如脫細(xì)胞真皮基質(zhì)或豬小腸黏膜下對(duì)于復(fù)雜的腹壁毀損，可聯(lián)合使用肌皮瓣移植(如腹直肌瓣或闊筋膜張肌瓣)以增強(qiáng)腹壁的支撐力，并覆蓋補(bǔ)片暴露風(fēng)險(xiǎn)[30]。聯(lián)合手術(shù)策略(如消化道重建與腹壁修復(fù)同期完成)具有顯著優(yōu)勢(shì)，能夠縮短治療周期并減少二次手術(shù)創(chuàng)傷[5]。然而，這種策略域未來的研究方向包括智能材料(如3D打印定制補(bǔ)片)的研發(fā)，以及近年來，針對(duì)EAF治療的新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，尤其是生物材料和先進(jìn)制造技術(shù)的應(yīng)用，為EAF的封堵提供了創(chuàng)新性的解決方案。基于水凝膠配[31]。3D/4D打印技術(shù)在個(gè)性化腸瘺封堵裝置的制備中展現(xiàn)了巨大潛力[32]。研究結(jié)果表明，依據(jù)影像數(shù)據(jù)定制的3D打印腸瘺支架能夠有效適配復(fù)雜瘺口形態(tài)，提升瘺口的閉合效率[33]。此外，4D打印材料通過動(dòng)態(tài)形變可持續(xù)封閉瘺口[34]。傘狀腸瘺支架作為一種修復(fù)的瘺口。腸瘺支架通過可結(jié)合表面功能化涂層(如抗菌或促愈合涂層),進(jìn)一步降低了感染風(fēng)險(xiǎn)和瘺口復(fù)發(fā)率[35]。類器官技術(shù)模擬腸藥物篩選、個(gè)性化治療及優(yōu)化組織工程支架[36]。這些技術(shù)的結(jié)合不為這一復(fù)雜問題提供了新的解決方案[37]。當(dāng)前，基于生物力學(xué)匹配破裂的風(fēng)險(xiǎn)[38]。功能化材料的開發(fā)，如負(fù)載抗菌肽或抗粘連因子的復(fù)合膜，在預(yù)防術(shù)后感染和內(nèi)臟粘連方面表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)[39]。靶向進(jìn)腹壁的修復(fù)與再生[40]。同時(shí)，人工智能輔助診療系統(tǒng)通過多模態(tài)分割算