2025急性胰腺炎外科診療進展及隨訪策略急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一種臨床常見的消化系統疾病，具有較高的發病率，約為110~140/10萬例[1]。由于病情兇險，死亡率床試驗的飛速發展，其對AP診療的諸多方面也產生了深遠影響，促進了化的臨床診療和隨訪工作，2020年底由中華醫學會外科學分會胰腺外科學組牽頭，在《重癥急性胰腺炎診治指南(2007)》和《急性胰腺炎診 (以下簡稱新版指南)。修訂后的指南在忠于舊版指南的原則下，進行了一定程度的更新，使得新版指南內容更詳盡、更清晰，臨床指導性更強。現結合近年來AP在外科診療過程中的研究進展和隨訪策略，對新版指南中修訂的主要內容作一解讀，期望為進一步規范我國AP的臨床診(一)AP嚴重程度的分級標準標準定義得過于寬泛，導致臨床上同是診斷為SAP的患者，其疾病演進過程、臨床轉歸和病死率卻存在顯著差異，影響了醫師對AP嚴重程度的評估。基于此，2013年《亞特蘭大分類標準(修訂版)》[5]和我國發布的《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]均對舊版指南進行了修訂，提出了AP的三分類方法，即修訂版Atlanta分級(RevisedAtlanta將AP分為輕癥急性胰腺炎(mildacute中重癥急性胰腺炎(moderatelysevere能衰竭持續的時間，而器官功能衰竭的診斷標準則依據改良Marshall評分系統(評分≥2)。其中，MSAP通常有一過性的器官功能衰竭，但持續時間不超過48h,伴或不伴有局部或全身并發癥的發生，經過積極治此期患者即使經過積極治療后，其病死率仍較高。因此，新版指南建議，官功能的維持，這有助于減低MSAP向SAP轉變的概率，對降低AP患此外，2012年提出的基于決定因素的分級系統(determinant-basedclassification,DBC)[7],則依據器官功能和感染兩項指標將AP分為輕型AP、中型AP、重型AP和危重型AP(criticalacutepancreatitis,CAP)。然而DBC分級系統在AP嚴重程度的判斷上與RAC分級系統相分級均可應用于AP嚴重程度的判斷上，但是哪種評價系統最佳，尚無一(二)AP的分期由于AP病程遷延時間較長，在《亞特蘭大分類標準(修訂版)》中，將AP分為早期(發病≤2周)和后期(發病>2周)[5]。而我國在2014年發布的《急性胰腺炎診治指南(2014)》中則將AP分為早期(急性期)、中期(演進期)和后期(感染期)[6]。其中，早期治療的重點以加強監次將AP病程劃分為早期和后期，其劃分的理由主要是對應AP病程中的兩個死亡高峰。早期是指發病時間≤2周，以局部胰腺損傷的宿主反應為主要特征，構成了第1個死亡高峰，此期主要以維持器官功能為主。后期是指發病時間>2周，主要以持續存在的全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponse發癥為特點，構成了第2個死亡高峰，此期主要以感染和并發癥的治療為(三)AP的局部和全身并發癥：新版指南修訂后，詳細闡釋了SIRS、器官功能障礙和腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndromACS)等全身并發癥在AP發生發展過程中的影響，對指導臨床治療具有重要意義。此外，依據有無液體積聚和組織胰周液體積聚(acuteperipancreatic壞死物集聚(acutenecrotic(pancreaticpseudocysts,PPs)和包裹性壞死(walled-offnecrosis,WON),并系統性描述了局部并發癥的臨床特點，有助于臨床診斷和治療。目前，針對AP的治療已逐步向微創化、重點化、多手段治療和多學科交叉等方向發展，這主要體現在治療上更式；多學科聯合診治模式(multi-disciplinaryteam,MDT)的廣泛開展更有助于AP診療現狀的改善，造福更多的患者。而導致器官功能或微循環障礙，最終加重胰醫師有效評估AP患者的液體入量，更好地改善組織灌注，這充分體現了此模式在臨床治療中的優勢[12]。該模式補整體內液體分布兩個階段。以乳酸林格液和生制在5~10ml·kg1·h-1[13],必要時可使用血管活性藥物維持血壓。雖然，目前尚無一致的液體復蘇成功的指標，模式聯合鎮痛等。有研究報道，接受硬膜外鎮痛的危重癥AP患者與未接受硬膜外鎮痛的患者相比，住院30d內死亡率顯著下降[14]。然而，盡管硬膜外鎮痛對AP的恢復有促進作用，但是由于缺乏高質量的循證醫學證據，目前最佳的鎮痛藥物及鎮痛方式尚無一助作用。3.營養支持在AP病程中的作用：SAP常合并腸道黏膜屏障功能的破壞，使得黏膜通透性增加，引起細菌異位，進表明，早期腸內營養支持有助于保護腸黏膜屏障，降低感染和SIRS的發AP治療過程中的作用，推薦在胃腸功能耐受的情況下，盡早開展經口或但是，在營養支持方式的選擇上尚無一致意見。薈鼻空腸管在患者耐受性、安全性和可行性方面無明顯差異，均可用于AP及存在胃排空障礙或幽門梗阻的患者；而鼻胃管留結論，同時也為中國AP診治現狀提出了合理的指導建議。(二)AP后期局部并發癥的外科治療包括PPs、WON、出血和消化道瘺。其中，無癥狀的PPs及WON無需外科干預；而當胰腺壞死合并感染時需要手術治療，手術應遵循延遲、引流和清創的原則[18,19]。手術干預時機應至主的微創手術治療方式，只將開腹手術作為上述治療失敗后的一種補充手段。對于感染性胰腺壞死(infectiouspancreaticnecrosis,IPN為初始方案，多數患者可獲得不錯的療效。對于治療效果不佳者，進一步采用腹腔鏡壞死組織清除或腹膜后壞死組織清除，從而達到治愈的目的。目前，隨著更多高級別循證醫學證據的陸續發布，微創“step-up”方式顯示出其優越性的同時，仍存在一些爭論需要進一步的究對外科“step-up”和內鏡“step-up”進行比較后發現，兩組患者在死亡率(6%比9%)和新發器官衰竭(6%比9%)率方面無明顯差異，而在主要并發癥(12%比41%)和胰瘺發生率(0比48%)上，內鏡“step-up”更具優勢[22]。然而，內鏡“step-up”并不適用于所有AP 治療失敗后，可選擇胰腺遠端切除術或Roux-en-Y引流在內的外科手術治療。對于AP后門靜脈、脾靜脈血栓形成者，有研究發現其抗凝后并未提高血管再通率，反而增加出血風險[23]。因此，新版指南推薦AP后門轉流手術；對于出血患者，可施行血管栓塞治療，必要時予以手術干預。新了我國AP患者后期局部并發癥的診療方案，對AP的診療決策具有重對于AP的預防，需要基層醫療機構、綜合三級醫療機構和疾病預防控制中心的參與[24]。研究表明，21%的首發AP患者會發展為復發性急性胰腺炎(recurrentacutepancreatitis,RAP)[25]。而病因治療是預防AP反復發作的主要方式。針對酒精性胰腺炎患者，短期戒酒干預可以顯著降低AP反復發作的頻率，極大程度改善患者的生活質量[26]。PONCHO研究表明，與早期腹腔鏡膽囊切除術相比，延遲手術導致患者復發風險增加30%[27]。因此，對于膽源性胰腺炎患者，可依據具體情況同期或延期完成膽囊切除術，降低膽源性因素所致的AP反復發作的概率[28,29]。針對高脂血癥患者，需要定期監測并控制血脂低于5.65mmol/L[30]。除了上述針對病因的治療之外，臨床醫師還需要制定出詳細的隨訪策略指導患者進行有針對性的隨訪。基于此，修訂后的指南增加了關于AP患者的隨訪策略；對于康復后的AP患者仍需要進行規律隨訪，每6個月對胰腺功能進行評估，關注是否出現遠期并發癥以及誘發AP的病因是否去除。對于MAP患者，需要隨訪至出院后6個