生殖道感染診治指南生殖道感染診治指南編寫組提綱女性生殖道感染的診治現狀我國女性陰道感染的診治特點大量患者近期復發率很高，如細菌性陰道病復發率高達50%，混合性陰道炎難以診斷，復發率甚至更高用藥不當導致炎癥反復發作標準了診治方案使復發率和繼發感染率那么可減少大量患病人數大量降低醫療費用生殖道感染診治現狀采樣陰道清潔度檢查在載玻片上加1滴或2滴生理鹽水，將陰道分泌物與生理鹽水混合成懸液，加蓋玻片后，在顯微鏡下檢查用高倍鏡檢查，主要依靠、上皮細胞、桿菌與球菌的比例、白細胞的數量劃分清潔度見下表。在低倍鏡〔10×10〕下檢查，尋找呈典型晃動運動的毛滴蟲。參加一滴10%KOH溶液，將其它細胞溶解，在高倍鏡(10×40)下檢查，觀察假絲酵母菌〔孢子和假菌絲〕和毛滴蟲，以及線索細胞線索細胞為陰道上皮細胞外表吸附或聚集著許多球桿菌，使細胞呈顆粒狀外觀，細胞邊緣模糊不清呈鋸齒狀。陰道清潔度檢查〔高倍鏡〕滴蟲性陰道炎TrichomonalVaginitis滴蟲性陰道炎陰道毛滴蟲一種寄生蟲，呈梨形，長為10-30μm，肉眼看不見。頭部有4根與蟲體等長的鞭毛，對不同的環境適應力很強，毛滴蟲最適宜生長的pH值是5.5～6，如pH為5以下或7.5以上那么毛滴蟲的生長會受到抑制傳染方式傳染源：滴蟲性陰道炎患者和無病癥帶蟲者或男性感染者。傳染途徑間接傳播：主要通過公共浴池、浴具、公用游泳池、坐式便器、衣物等感染。診斷要點典型的病癥/體征：外陰瘙癢、稀薄的泡沫狀白帶等顯微鏡檢：找到滴蟲〔懸滴法〕，陽性率達80~90%〔注意分泌物的保溫〕懸滴法陰性的可疑患者可送培養稀薄的泡沫狀白帶顯微鏡檢〔濕片〕光鏡下〔10×10〕見到大小不等梨形或圓形的鞭毛蟲滴蟲性陰道炎患者的液基圖片滴蟲陰道炎的治療推薦方案甲硝唑,2g,單次口服或替硝唑,2g,單次口服。替代方案：甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7天。硝基咪唑類藥物不推薦局部用藥。治療中的本卷須知特殊處理妊娠期：治療方案：可選擇甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7天。哺乳期：方案同正常人。服用甲硝唑者，服藥后12-24小時內防止哺乳；服用替硝唑者，服藥3天內防止哺乳。外陰陰道假絲酵母病VulvaVaginalCandidiasis,VVC外陰陰道假絲酵母病假絲酵母菌---條件致病菌多由白色假絲酵母引起的。陰道：假絲酵母菌寄生而無病癥10%的非妊娠婦女30%的妊娠婦女發病率VVC--好發因素孕婦應用雌激素者糖尿病患者大量長期使用抗生素長期應用免疫抑制劑或糖皮質激素VVC--診斷要點典型的病癥/體征：外陰瘙癢、豆渣樣白帶等顯微鏡檢：菌絲/孢子鹽水、10%KOH、Gram染色VVC--顯微鏡檢

假菌絲真菌培養

VVC--分類單純性VVC復雜性VVC嚴重VVC復發性VVC妊娠期VVC異常宿主非白色假絲酵母菌VVC嚴重VVC-病癥體征評分單純性和復雜性VVC的特征輕到中度+不常見/散發+假菌絲+正常宿主中到重度or復發(4/yr)or只有芽生孢子or不利因素:單純性復雜性妊娠(?)控制不好的DM免疫受損單純性VVC--治療原那么去除誘因應用抗真菌藥物一般無需對性伴同時治療除非性伴患有真菌性龜頭炎 單純性VVC的治療給予短療程的抗真菌藥物咪康唑栓1.2g單次陰道用咪康唑栓200-400ｍｇ,每晚1次陰道用,共3ｄ克霉唑栓500ｍｇ,單次陰道用藥或100mg，每日2次，共3d制霉菌素泡騰片10萬Ｕ,每晚1次陰道用,共14ｄ氟康唑150mg單劑口服單純性VVC的治療標準化應用抗真菌藥物---很多抗真菌藥物都屬于非處方藥物，在藥店都能買到，但是患者的自我診斷并不一定正確，所以我們推薦到醫院檢查后用藥，這樣可以仔細分類，確定用藥的種類和恰當的療程。標準化隨訪停藥的7-14天評價短期療效停藥的30-60天評價遠期療效嚴重VVC治療病癥體征評分7分病癥嚴重者短療程治療效果往往欠佳可局部應用低濃度糖皮質激素軟膏或唑類霜劑緩解病癥。嚴重VVC治療首選口服用藥氟康唑150mg單劑口服，第1、4天各一次陰道用藥延長療程延長至7-14天聯合用藥？------感染協作組正在進行多中心前瞻性研究復發性VVC〔RVVC〕定義：婦女患ＶＶＣ后,經過治療,臨床病癥和體征消失,真菌學檢查陰性后,又出現病癥,且真菌學檢查陽性,1年內發作4次或以上者。RVVC在生育年齡的美國健康婦女中,VVC的發生率約為75%，5%的婦女那么患有RVVCRVVC雖遠較VVC少見，但因其反復發作，久治不愈，對婦女身心健康有很大的影響，且該病病因復雜，現已成為臨床醫學的難點和研究熱點RVVC病原多數為白色念珠菌10-20%為非白色念珠菌，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌等真菌培養和藥敏RVVC治療原那么強化治療和穩固治療根據分泌物培養和藥物敏感試驗選擇藥物在強化治療到達真菌學治愈后,給予穩固治療半年RVVC強化治療口服用藥氟康唑150mg,3ｄ后重復1次伊曲康唑200mg次/ｄ,共2～3ｄ陰道用藥咪康唑栓400mg,每晚1次,共6ｄ咪康唑栓200mg,每晚1次,共7～14ｄ克霉唑栓500mg,3ｄ后重復1次克霉唑栓100mg,每晚1次,共7～14ｄRVVC維持治療目前國內、外沒有成熟的方案30-50%的患者有可能維持治療無效真菌培養及藥敏有助于選擇藥物RVVC維持治療口服用藥小劑量、長療程達6個月如氟康唑100-200mg1次/周,療程6個月陰道藥物如咪康唑栓400ｍｇ,1次/ｄ,每月3～6ｄ,共6個月克霉唑栓500ｍｇ,1次/月,共6個月經驗：長棉簽沾取潔爾陰〔稀釋后〕擦洗陰道，去除皺襞內的殘留病菌，然后局部使用抗真菌藥物。治療2周、病癥消失后，至少繼續治療3個療程〔每次月經前1周開始，用藥3~7天〕。妊娠期VVC孕婦VVC的發生率是非孕婦的2倍帶菌孕婦60%-90%發生有病癥VVC孕婦VVC比非孕婦難治用藥要求對母嬰無傷害妊娠期VVC早孕期權衡利弊慎用藥物以陰道用藥為宜,而不選用口服抗真菌藥可選擇對胎兒無害的唑類藥物B類克霉唑、制霉菌素C類咪康唑異常宿主糖尿病患者或長期應用糖皮質激素患者此類患者對常規的短療程療效反響不好因此需延長療程治療目前沒有成熟的方案非白色假絲酵母菌VVC選用非氟康唑類藥物療程需延長---7-14天真菌培養和藥敏試驗有助于選擇藥物細菌性陰道病Bacteriavaginosis，BV細菌性陰道病是以陰道乳桿菌減少或消失，相關微生物增多為特征的臨床癥候群。約有10%-40%的患者無任何病癥。有病癥者多訴白帶增多，有味，可伴有輕度的外陰瘙癢或燒灼感。均勻一致的量較多的稀薄白帶陰道粘膜無紅腫或充血等炎癥表現無滴蟲、念珠菌或淋菌感染清潔度多為I度BV--體征BV--診斷標準以下4項中符合3項者即可診斷BV，其中線索細胞陽性為必備工程。陰道分泌物為均勻一致的稀薄白帶陰道pH>4.5氨試驗陽性線索細胞陽性〔>20%〕BV診斷Nugent評分

評分標準：

診斷標準為：≥7分為BV；4～6分為臨界范圍；0～3分為正常。乳酸桿菌陰道加特納菌線索細胞BV的治療BV的治療具體方案首選方案:甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d；或甲硝唑陰道片〔栓〕200mg，每日1次，共5-7d。或2%氯潔霉素膏(5g)，陰道上藥，每晚1次，共7d。替換方案:氯潔霉素300mg，口服，每日2次，共7d。無須常規治療性伴治療后假設病癥消失，無需隨訪。cervisitis前言致病微生物臨床表現致病原檢測淋菌分泌物涂片革蘭染色，查找中性粒細胞內有無革蘭陰性雙球菌，女性推薦同時作淋病奈瑟菌的培養淋病奈瑟菌培養，為診斷淋病的金標準方法核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴增，尤其核酸擴增方法診斷淋病奈瑟菌感染的敏感性及特異性高致病原檢測致病原檢測致病原檢測單純皰疹病毒培養法，復雜，臨床少用核酸檢測：適用于生殖道存在原發病損者血清學抗體HSV1IGgHSV2IGg主要為抗生素藥物治療。對于獲得病原體者，針對病原體選擇抗生素經驗性治療應包括針對各種可能的病原微生物的治療優先針對淋菌和衣原體盡可能能覆蓋需氧菌、厭氧菌、衣原體、支原體等妊娠期用藥建議使用頭孢菌素及阿奇霉素治療本卷須知隨訪盆腔炎Pelvicinflammationdisease中國盆腔炎性疾病診治草案PID的診斷PID的診斷

PID的診斷PID的高危因素PID的并發癥PID的并發癥PID的并發癥輸卵管-卵巢膿腫〔tubo-ovarianabscess,TOA〕

TOA是急性PID、有潛在危及生命的嚴重并發癥。由于膿腫破裂造成彌漫性腹膜炎，或敗血癥引起病人的死亡。有急性PID的病史，后形成盆腔包塊，可行B型超聲及后穹窿穿刺檢查，診斷并不困難。PID的并發癥肝周圍炎〔Fitz-Hugh-Curtis綜合征〕肝周圍炎原報告為淋球菌感染所致，但近來報告沙眼衣原體亦可形成。病原體從輸卵管擴散，沿結腸側溝上升，到達膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之發生，但肝外表不一定能發現淋球菌或沙眼衣原體。PID的并發癥病癥：上腹部疼痛、右季肋部觸痛，Murph征陽性，疼痛常向肩部、臂內側放射，故可誤診為膽囊炎。腹腔鏡可發現在肝外表和周圍組織之間有典型的“提琴弦〞〔violinstring〕樣粘連。處理同急診盆腔炎PID的并發癥骶髂關節炎

急性PID后可有68%發生骶髂關節炎，而對照組只有3%。有PID歷史的，是一個重要的易患因素。PID–主要致病原

淋球菌和沙眼衣原體分別占PID病原體的53%和31%。美國PID病原體LandersDV,etal.AmJObstetGynecol,1991,I64(3);849~59PID的治療經驗用藥根據藥敏試驗選用抗生素較為合理但通常需在獲得實驗室結果前即給予抗生素治療初始治療往往根據經驗選擇抗生素選擇抗生素時注意了解患者一般情況，包括過去用藥情況、藥物過敏史、肝腎功能狀況。根據病史、臨床特點推測可能的病原體。掌握抗生素的抗菌譜及副作用。注意盆腔炎混合感染的特點，經驗性治療方案應覆蓋需氧菌、厭氧菌及非典型病原體

靜脈給藥A方案第二代頭孢菌素或相當于第二代頭孢菌素及第三代頭孢菌素或相當于第三代頭孢菌素

如：頭孢替坦2g,靜滴,1次/12h或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h加用

多西環素100mg,口服，1次/12h×14或米諾環素100mg,口服,1次/12h×14；或

阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d靜脈給藥B方案克林霉素與氨基糖苷類藥物聯合方案

此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫靜脈給藥克林霉素900mg,靜滴,1次/8h,加用慶大霉素負荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h注意臨床病癥改善后繼續靜脈給藥至少24h，繼續口服靜脈給藥替代方案(1)喹諾酮類藥物與甲硝唑氧氟沙星400mg，靜滴，１次／12小時,或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日

加用

甲硝唑500mg，靜滴，每8小時1次莫西沙星400mg,靜滴,1次/d

不用加甲硝唑

靜脈給藥替代方案(2)青霉素類藥物氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,

加用

多西環素100mg,口服，1次/12h或米諾環素100mg,口服,1次/12h；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d。非靜脈藥物治療病癥輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療。非靜脈藥物治療A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，

加用

甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d

不用加甲硝唑非靜脈藥物治療B方案頭孢曲松250mg肌注,單次給藥或頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次；或其他三代頭孢類藥物

均