老年醫學——譫妄、癡呆、抑郁共病XXXX譫妄、癡呆、抑郁共病一、概述1.概念：譫妄、癡呆、抑郁是老年精神病學中常見且需相互鑒別的三個綜合征，英文首字母均為“D”，被部分學者稱為3D重疊。2.關系及影響3D癥狀?；橐蚬?、相互影響。三者共存會加重老年患者認知及軀體功能損害，增加診斷和治療復雜性。3D重疊預示不良預后，降低照顧者生存質量，增加醫療和社會負擔

。譫妄、癡呆、抑郁共病一、概述（一）譫妄定義與特點：急性發作的意識混亂，伴有注意力不集中等，起病急、持續短、癥狀波動，在綜合醫院尤其是骨科、ICU和老年科發生率高，發作預示不良結局?？深A防性：可預防可干預，控制高?；颊哒T發因素可減少發作，及時干預已發作患者可降低病死率、縮短住院時間、減少認知和生活質量損害。臨床現狀：臨床識別率、診斷率低，漏診、誤診和誤治率高。篩查方法：可使用意識模糊評估法（CAM）進行篩查。譫妄、癡呆、抑郁共病一、概述（二）癡呆定義與表現：因智力和記憶力減退導致不能維持日常生活功能的臨床綜合征，非正常衰老，認知功能損害廣泛，起病隱匿、持續進展，常伴有精神、行為和人格異常，患者有記憶、性格情緒等方面問題，且可能隱藏變化。評估要點：社會功能評估重要，是決定是否入住照料機構的關鍵因素。病程特點：大部分病程不可逆轉，隨病情進展失能加重，照顧需求和疾病負擔增加，晚期有多種并發癥風險，照料者壓力大。管理要點：制訂長期護理計劃，與代理決策者討論提前應對方案

。譫妄、癡呆、抑郁共病一、概述（三）抑郁定義：抑郁是指由各種原因引起的，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的心境及情緒障礙。主要表現：心境低落、思維遲緩、意志活動減退等。患病率：社區老人和到家庭醫生就診的老人中抑郁癥的患病率為5%～10%。譫妄、癡呆、抑郁共病一、概述（三）抑郁在老年人群中的不典型表現對軀體過度關心、對疾病過度反應的疑病癥狀。焦慮、激越多見。癥狀軀體化。多有妄想癥狀。認知功能改變。比其他年齡層更高的自殺風險。譫妄、癡呆、抑郁共病一、概述（三）抑郁對老年患者的影響死亡率增加。代謝綜合征發病率增加。體重變化。功能下降和認知障礙。當與其他醫療問題并存時，依從性和治療積極性更差，功能康復受損。譫妄、癡呆、抑郁共病一、概述（三）抑郁臨床特點臨床表現不典型，核心癥狀常被軀體癥狀和焦慮掩蓋。對于憂傷情緒不能很好地表達，情緒癥狀易被忽視。嚴重軀體疾病患者常有疾病方面的先占觀念，如功能殘疾狀態下有關死亡和無價值感的想法。老年抑郁患者往往更容易焦慮、緊張和易怒。軀體癥狀明顯，常常過度檢查和治療。譫妄、癡呆和抑郁的區別譫妄癡呆抑郁記憶問題+++++++睡眠障礙+++/-+注意力不集中++++/-+/-情緒障礙+/-+/-+++感覺障礙++++/-+/-定向障礙+++++-急性起病++--癥狀波動++--緩慢進展-++/-軀體主訴-+/-+不良預后風險++++++/-譫妄、癡呆、抑郁共病二、臨床表現和分型(一)癡呆合并譫妄常見并存類型及患病率癡呆患者發生譫妄是常見并存類型。65歲以上老人譫妄患病率為1%-2%，85歲以上為10%，癡呆老人為22%。長期護理中，根據不同診斷標準，癡呆合并譫妄（DSD）患病率為1.4%-70%；社區和醫院人群中DSD患病率為22%-89%。不良影響：癡呆合并譫妄的老人，失能、住院和死亡風險比單有癡呆或譫妄的老人更高。譫妄、癡呆、抑郁共病二、臨床表現和分型(一)癡呆合并譫妄相互關系癡呆是譫妄主要危險因素之一，譫妄是隨后發生癡呆的獨立危險因素。對于譫妄與癡呆關系有不同觀點，有學者認為譫妄是癡呆易感性標志，需促發因素才發展為癡呆；也有學者認為譫妄會造成永久性神經元損傷致癡呆。多方面研究證據支持兩者密切關系，且證明存在共性及特異性病理機制。干預意義：針對譫妄的預防和治療方法，可能為早期干預癡呆、維持認知儲備及預防衰老相關不可逆認知衰退提供干預靶點。譫妄、癡呆、抑郁共病二、臨床表現和分型(二)癡呆合并抑郁概念與患病情況“抑郁假性癡呆”指由抑郁癥引發的可逆性或部分可逆性認知功能損傷。門診癡呆患者中超過三分之一，以及更高比例的養老院老人同時患有抑郁癥和癡呆。癡呆及輕度認知障礙患者抑郁發生率顯著高于認知功能正常者，20%的阿爾茨海默病患者和45%的血管性癡呆患者會出現抑郁。譫妄、癡呆、抑郁共病二、臨床表現和分型(二)癡呆合并抑郁相互關系及影響對癡呆患者的影響：抑郁會加重癡呆患者的認知及軀體功能損害，嚴重影響其生活質量，增加死亡率，還會給照護者帶來不良影響，導致照護者產生抑郁情緒。因果關聯：早期抑郁癥（65歲之前或復發型）可作為癡呆的危險因素之一，晚期抑郁癥更可能是癡呆的前驅癥狀。老年抑郁癥患者患癡呆風險更高，若抑郁癥狀嚴重、長期存在，或合并腦結構性改變、腦血管疾病，癡呆風險會進一步升高。生物學機制：可能涉及血管疾病、糖皮質激素水平改變、海馬萎縮、淀粉樣β斑塊沉積增加、炎癥改變和神經生長因子缺陷等。譫妄、癡呆、抑郁共病二、臨床表現和分型(二)癡呆合并抑郁診斷難點與要點抑郁癥和癡呆相互作用關系復雜，難以分辨認知損害是由抑郁癥還是器官因素引起。以記憶力下降為主訴，出現片狀和不連續性的認知功能受損，這些臨床特征有助于癡呆的診斷。譫妄、癡呆、抑郁共病二、臨床表現和分型(三)抑郁合并譫妄重疊類型及發生率?屬于3D重疊類型：抑郁合并譫妄是譫妄、癡呆、抑郁這三種常見老年綜合征中的一種重疊類型。?發生率數據多樣：一項系統評價納入8個前瞻性隊列研究，譫妄發生率在14%-84%波動。其中兩個隊列顯示，出院后分別有47%和48%的譫妄患者出現抑郁癥狀。另一項系統評價表明，譫妄發作患者中有46%-86%合并抑郁；住院患者中，5%-12%同時達到譫妄和抑郁的診斷標準，還有更多患者同時存在二者相關癥狀。譫妄、癡呆、抑郁共病二、臨床表現和分型(三)抑郁合并譫妄相互關聯?風險增加：一項系統評價發現，抑郁患者的譫妄風險增加1.3-9倍。?心理癥狀與譫妄關系：心理癥狀負擔與術后譫妄發病率增加和病程延長呈正相關，煩躁和絕望情緒相較于戒斷和冷漠，與譫妄的關系更為密切。譫妄、癡呆、抑郁共病二、臨床表現和分型(三)抑郁合并譫妄不良影響?住院老年患者研究結果：一項前瞻性隊列研究選取459例入院時無譫妄的住院老年患者，其中5%在住院期間出現抑郁合并譫妄，單純譫妄及抑郁的發生率分別為9%和26%。與沒有譫妄或抑郁的患者相比，抑郁合并譫妄的患者1年后再次入住養老院及死亡的風險增加5倍，1個月后日常生活能力下降風險增加3倍。譫妄、癡呆、抑郁共病二、臨床表現和分型(四)3D重疊研究現狀：關于譫妄、癡呆和抑郁的3D重疊研究較少。相關研究數據北京協和醫院老年醫學科臨床研究：回顧性分析156例確診癡呆和330例確診抑郁的老年患者，2D及3D重疊分別占同期診斷癡呆和診斷抑郁老年患者的10%和3%。前瞻性研究：納入166例接受髖部骨折手術的老年患者，22%患者存在譫妄、抑郁或認知功能損害，30%患者存在2D重疊，7%患者3D重疊。不良影響：出院1個月隨訪發現，譫妄、癡呆、抑郁單獨發生或重疊出現，均會導致軀體功能及步行能力下降、入住長期照料機構及死亡率增加，2D及3D重疊患者不良事件發生率高于僅合并一種綜合征的患者。譫妄、癡呆、抑郁共病三、評估診斷流程(一)危險因素譫妄、癡呆和抑郁常見的危險因素和篩查評估工具譫妄癡呆抑郁危險因素軀體疾?。猴B內病變、全身性疾病、感官受損等

精神因素：睡眠剝奪、認知障礙等

醫療因素：手術、藥物等

生活事件人口學：年齡、性別、教育水平等

遺傳背景

生活方式：吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉等

軀體疾?。侯^部外傷、顱內感染等

血管性因素遺傳背景

人格因素

共患軀體疾病

社會心理因素

神經生物學因素篩查評估工具CAM

3D-CAM

DRS-R-98

MDAS1.認知功能評估

2.精神行為癥狀評估

3.日常生活能力評估快速篩查法

GDS

PHQ-9

HAMD

CSDD注：意識模糊評估法(confusionassessmentmethod,CAM);三分鐘譫妄診斷量表(3-minutediagnosticinterviewforCAM,3D-CAM);譫妄評定量表98修訂版(deliriumratingscale-revised-98,DRS-R-98);記憶譫妄評估量表(memorialdeliriumassessmentscale,MDAS);老年抑郁量表(GeriatricDepresionScale,GDS);患者健康問卷(PatientHealthQuestionnaire,PHQ-9);漢密爾頓抑郁量表(HamiltonDepressionScale,HAMD);康奈爾癡呆抑郁量表(CornellScaleforDepressioninDementia,CSDD)譫妄、癡呆、抑郁共病三、評估診斷流程(二)診斷和評估工具老年急性住院患者譫妄評估評估范圍：所有老年急性住院患者都應接受譫妄危險因素評估。評估內容：識別高危人群與尋找誘發因素。特殊情況處理：對于煩躁或過度興奮患者，避免用回憶性問題激惹，采用詢問照護者的間接評估方式。評估順序：在譫妄發作期間，急性期僅評估譫妄，待譫妄有效控制后，再開展癡呆和抑郁的相關評估。譫妄、癡呆、抑郁共病三、評估診斷流程(二)診斷和評估工具合并癡呆患者的譫妄評估評估難度：對合并癡呆的患者，尤其是路易體癡呆患者，進行譫妄的篩查和評估存在困難。評估工具缺失：DSM-5和ICD-10均未提供評估譫妄患者認知受損程度的具體方法，也未給出已有認知功能障礙患者的譫妄評估方案。譫妄、癡呆、抑郁共病三、評估診斷流程(二)診斷和評估工具癡呆患者的抑郁評估癥狀特點：大多數癡呆患者以及35%-75%的MCI患者會出現淡漠、精神異常、激越等非認知綜合征的精神行為癥狀，需與抑郁癥狀進行鑒別。評估量表：采用不受癡呆嚴重程度影響的康奈爾癡呆抑郁量表（CornellScaleforDepressioninDementia，CSDD）來評估癡呆患者的抑郁情況。譫妄、癡呆、抑郁共病四、管理譫妄管理評估：對住院老人常規開展老年綜合評估與譫妄評估，若發現患者合并譫妄，急性期間暫不進行認知功能和情緒評估，待譫妄控制后再開展。治療積極治療潛在疾病，糾正可逆因素。優先采取非藥物治療措施，避免使用鎮靜劑。僅當患者出現激越行為威脅自身或他人安全，且非藥物治療無效時，才考慮藥物治療。譫妄、癡呆、抑郁共病四、管理癡呆管理診斷評估：考慮癡呆時，需進一步檢查和評估，進行具體分型。治療管理根據不同類型選擇適宜藥物，但比藥物更重要的是提供日常照顧、營養支持、康復支持等方面的支持。當患者出現行為問題時，糾正可逆因素，必要時用藥物控制。長期規劃：大部分病因類型的癡呆難以治愈，一旦確診需告知患方預期臨床結局，協助制訂長期照顧計劃與預立醫療計劃，重點關注患者安全問題。譫妄、癡呆、抑郁共病四、管理抑郁癥管理診斷：考慮抑郁癥時，需排除軀體疾病、晚發性精神分裂癥、癡呆、藥物濫用或依賴、中樞神經系統疾病等。治療藥物治療：選藥合理、個體化，從小劑量開始，一線藥物為SSRIs，且因復發率高，需堅持維持治療。非藥物治療：包括心理治療、電休克治療等，同時要加強家庭和社會支持，預防自殺。譫妄、癡呆、抑郁共病四、管理重疊綜合征管理特點與預后：病情平穩后，患者認知和軀體功能較單一病癥患者下降更明顯，預后更差。管理措施：加強與患方溝通，告知預期結局，調整照顧方案，糾正可逆因素，加強對照料者宣教，建議患者預立醫療計劃。譫妄、癡呆、抑郁共病四、管理社區及養老機構老人管理現狀問題：癡呆起病隱匿，老年抑郁癥狀不典型，難引起重視和識別，常到疾病晚期才被診斷干預。應對方法：對于高齡、合并嚴重或精神疾病、老年綜合征、常住院或高住院風險等能從CGA獲益的老人，需常規定期進行CGA，早期識別認知和情緒障礙，糾正可逆因素，給予藥物和非藥物治療，制訂照顧計劃，預防不良事件，維持功能和生活質量。譫妄、癡呆、抑郁共病五、總結1.病癥特點與預后譫妄、癡呆、抑郁是常見的老年綜合征。在特定情況下，老年人可能同時存在兩種或三種綜合征。這