原發性骨髓衰竭性貧血

（BonemarrowfailureAnemia，BMF-A）原發性骨髓衰竭性貧血

原發性骨髓功能低下引起的貧血統稱為骨髓衰竭性貧血（BMF-A），是一組極易誤診的造血系統重癥。由國內邵宗鴻教授率領的團隊對BMF-A的探索和認識，陸續發現它是一組機制相對明晰的獨立疾病體系。原發性骨髓衰竭性貧血一、BMF-A的認識：1、細胞免疫異常通過淋巴因子或效應T細胞殺傷造血干細胞或紅系祖細胞引起的：再生障礙性貧血(AA)純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）2、體液免疫異常通過自身抗體抑制、殺傷或介導巨噬細胞吞噬造血細胞引起的免疫相關性全血細胞減少（IRP）原發性骨髓衰竭性貧血3、自身抗體中和促紅細胞生成素（EPO）或阻斷EPO受體通路導致的免疫相關性貧血（IRA）4、造血干祖細胞PIG-A基因突變導致：陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）5、克隆間變導致的⑥骨髓增生異常綜合癥（MDS）。6、意義未明的⑦原發性血細胞減少(ICUS)。原發性骨髓衰竭性貧血

歷史上，由于此類疾病具有相似的血象和骨髓象，因此被統稱為一種病，即AA綜合征。隨著臨床觀察深入和實驗室技術提高，發現此類疾病無論治療反應、臨床轉歸、生物學特征均是明顯“異質性”。該組疾病的正確診斷基于詳盡的問診查體，全面的血象骨髓象和病理機制檢查及必要的試驗性治療；其療效有賴于及時緩解癥狀，合理治本，足療程的刺激造血等。原發性骨髓衰竭性貧血二、BMF-A的診斷1、問史查體獲取信息：貧血及其他血細胞減少癥候群、其程度與發展速度與貧血相關的危險因素，藥物干預效果，造血系統以外器官功能狀態等。原發性骨髓衰竭性貧血查體可見：貧血及其伴隨體征:蒼白、黃疸、粘膜、甲床、毛發、骨骼發育情況，發熱、肝脾淋巴結腫大。心肺泌尿生殖器官和神經系統有無異常等。

初步判斷：是否貧血、單純貧血、急慢性貧血、良惡性貧血、先后天貧血及有無并發癥。

原發性骨髓衰竭性貧血臨床特征：AA：男女無差異，年齡無限制（老年人偏多），可能有危險因素接觸史，可有肝炎病史或相關表現。慢性者可有心臟表現。無浸潤、溶血、營養缺乏和先天發育異常。PRCA：僅有貧血表現，合并胸腺瘤的癥狀體征，可有病毒感染史。原發性骨髓衰竭性貧血IRP：女性多見，有AA表現，可有自身免疫性疾病癥狀、體征，如：糖尿病、甲亢、甲減、SLE、風濕等，可有接種疫苗或妊娠后發病或復發，可有過敏史。IRA：單純貧血表現。同IRP。PNH（骨髓低增生）：臨床表現同IRP。部分患者可有缺鐵、黃疸、膽道炎癥、栓塞表現。MDS:多見于老年人，除有AA癥候群，少數可有脾大，有射線、苯類接觸史，有癌性家族史。ICUS：意義不明的血細胞減少癥候群持續6個月以上。原發性骨髓衰竭性貧血2、實驗室檢查：①血象：確定貧血及細胞形態學特點，為貧血診斷提供依據。AA、PRCA：正細胞性貧血，無細胞形態異常，網織紅細胞計數降低。IRP：正細胞或大細胞性貧血，網織紅細胞計數正?；蛏?。IPA：正細胞或大細胞性貧血，網織紅細胞計數減低。PNH：紅細胞呈小細胞低色素。MDS：病態造血現象，大細胞、小細胞。淚滴樣紅細胞（合并骨纖者），可出現原幼細胞。ICUS：同IRP、PNH、MDS，不同于AA。原發性骨髓衰竭性貧血②多部位骨穿，客觀評價造血功能：AA:造血細胞減少，非造血細胞相對增多，脂肪細胞多。PRCA:紅系明顯減少，粒系、巨核系無異常。IRP：骨髓可呈增生減低、活躍、明顯活躍?？梢娛裳F象，巨幼變、紅細胞異型性、粒系核左移等。IRA：同PRCA。PNH:同IRP,可有缺鐵表現。原發性骨髓衰竭性貧血MDS:分化發育不良，呈病態造血表現。紅系巨幼樣變或小細胞低色素或多核、原幼細胞增多；粒系原幼細胞增多，核漿發育不平衡，Aure小體出現；巨核細胞體積小，異型血小板。髓系細胞分布異常：原始細胞異位，CD34+細胞聚合。ICUS：類同IRP、PNH或MDS，而不符合AA。原發性骨髓衰竭性貧血檢測造血功能衰竭或低下的機制，確定貧血性疾病的診斷AA：T細胞激活的證據，I型淋巴因子：TNF、INF、IL-2等，T效應，T輔助細胞數量、亞群功能。PRCA：T細胞激活狀態檢查。IRP:髓細胞自身抗體，B細胞亞型和功能。IRA：Ⅱ型淋巴因子：IL-4、IL-10和DC2等。原發性骨髓衰竭性貧血PNH：外周或骨髓細胞膜表面錨鏈蛋白CD59和CD55表達。MDS：“捕捉”MDS克?。喝旧w核型、癌基因突變、骨髓細胞表型和體外生長方式。ICUS：暫時病理“意義不明”。但病情發展可能為MDS、IRP、PNH或目前人們尚未認知的新疾病。原發性骨髓衰竭性貧血3、試驗性治療，憑治療反應回顧性診斷對ICUS：一是靜觀其變；二是對癥狀較重者，根據主要表現給予足量、足療程的試驗性治療。

原發性骨髓衰竭性貧血三、BMF-A的治療：1.對癥支持，標本兼治；2.因病施治，阻斷骨髓衰竭的上游環節，為造血恢復創造條件AA:抗人淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）+CsA珠聯璧合：療效可達70%以上。PRCA:可用與AA類似治療。IRP:抑制體液免疫：激素，大劑量免疫球蛋白（HDIVIG）、CTX、硫唑嘌呤、CD20單抗、CsA等。IRA：同IRP。原發性骨髓衰竭性貧血PNH:理論三類治療①腎上腺皮質激素：抑制造血細胞膜表面免疫球蛋白對補體的激活—保護PNH細胞不被溶解；②C5b單克隆抗體阻斷補體復合物形成—保護PNH細胞。③聯合化療或骨髓移植：減殺PNH克隆。MDS：化療，造血干細胞移植（近期美國上市）雜氮胞苷、地西他濱、反應停類衍生物。原發性骨髓衰竭性貧血3、刺激造血：加快骨髓恢復，減少并發癥。針對BMF-A發病機制的治療比作“骨髓土壤中去鹽堿”，用刺激因子促進造血則