美國內科醫師學院《慢性穩定性心絞痛診療指南》簡介《慢性穩定性心絞痛診療指南》內容構筑心血管疾病全面防線ACEI在心血管疾病中的地位美國內科醫師學院（ACP）《慢性穩定性心絞痛診療指南》簡介《慢性穩定性心絞痛診療指南》構筑心血管疾病全面防線《慢性穩定性心絞痛診療指南》

Head——Heart——Foot

卒中

MI

間歇跛行

Developed——DevelopingCountries

N.A.+E.U.China+IndiaTransientischemicattackAngina:StableUnstableIschemicstrokeMyocardialinfarctionPeripheralarterialdisease:IntermittentclaudicationRestPainGangreneNecrosisAtherosclerosis——GlobalBurden/Challenge《慢性穩定性心絞痛診療指南》心血管疾病威脅歐洲74歲以前死亡的歐洲人中40%被CVD奪去生命CVD=BlackDeathofMiddleAgesButBlackdeathcameandwentinafewyears,CVDhasbeenwithusforatleast100yearsandisgettingworse.Berlin,ESCCongress2002《慢性穩定性心絞痛診療指南》北京市1984-1999年成人膽固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44歲)增加154%ImpactModel---77%歸因于膽固醇增高“白骨精”現象《慢性穩定性心絞痛診療指南》心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位腦卒中第6位第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國、印度《慢性穩定性心絞痛診療指南》構筑心血管疾病全面防線

1.防危險因素未出現時即采取措施2.防發病多重危險因素控制

3.防事件穩定斑塊/抗栓

4.防后果胸痛中心/綠色通道

5.防復發二級預防

6.防心力衰竭《慢性穩定性心絞痛診療指南》NaturalCourseofCHDCHDstartsearly,presentslater

AtheromaInflammation&ThrombosisHanlon,Capewelletal1997《慢性穩定性心絞痛診療指南》CHD

PreventionoptionsNaturalCourseofCHDHanlon,Capewelletal1997《慢性穩定性心絞痛診療指南》CHD

PreventionoptionsNaturalCourseofCHDHanlon,Capewelletal1997《慢性穩定性心絞痛診療指南》心血管疾病防治模式轉變1.下游干預上游預防

（PTCA/CABG)（從源頭治理/從青少年抓起）2.經驗醫學循證醫學3.危險因素

單一干預

綜合控制

單科單兵作戰

多學科聯防

4.大醫院為中心社區為中心

《慢性穩定性心絞痛診療指南》心血管疾病預防循證1.治療性生活方式改變

戒煙、有氧運動、合理飲食2.使用有證據有預防作用能改善預后的藥物-抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓拮抗神經—內分泌系統交感神經：阻制劑

RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮《慢性穩定性心絞痛診療指南》第一條防線防危險因素

預防而不是控制！《慢性穩定性心絞痛診療指南》

INTERHEARTStudy”ninepotentiallymodifiableriskfactorsaccountforover90%oftheriskofaninitialacutemyocardialinfarction”PopulationattributableriskfractionsSalimYusufetal.

Effectofpotentiallymodifiableriskfactorsassociatedwithmyocardialinfarctionin52countries(theINTERHEARTstudy).Lancet

364

9437

11Sept2004《慢性穩定性心絞痛診療指南》第一條防線防危險因素

預防而不是控制！性別、年齡、遺傳因素外，其它均可防血脂異常 腹型肥胖吸煙 缺乏運動糖尿病 飲食缺少蔬菜水果高血壓 緊張過量飲酒《慢性穩定性心絞痛診療指南》一級預防多重危險因素控制

ChangeourpracticeTaketheactionFollowtheGuidelinesMakethelink!

心臟病學會/糖尿病學會

?？漆t生——社區GP

FilltheGAP:Trials—Guidelines—PracticeMaketheGoal

第二條防線：防發病《慢性穩定性心絞痛診療指南》第三條防線:防事件穩定斑塊：早期應用“他汀”降脂以外的作用？(PROVEIT)強化抗栓：聯合使用不同機制的抗血小板藥物—長期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2/ADP/GPⅡb/Ⅲa受體 新的研究方向/新的醫療實踐低分子量肝素

ARIXTRA（fondaparinux鈉）“ 戊糖”《慢性穩定性心絞痛診療指南》

第四條防線:防后果

STEMI直接PCI/靜脈溶栓時間就是心肌/時間就是生命《慢性穩定性心絞痛診療指南》第四條防線:防后果病人---有胸痛上醫院院外---早識別,早復蘇,早除顫,早轉送院內---胸痛中心,綠色通道

ECG 10分鐘

NEEDLE 30分鐘

BALLON 90分鐘DOOR《慢性穩定性心絞痛診療指南》

UA/NSTEMI危險分層（癥狀/ECG/TnT/I）抗栓不溶栓聯合不同機制抗血小板藥物低分子量肝素——ARIXTRA？高危病人的及早干預早期應用“他汀”類藥物,強化降脂危重病人的IABP保護《慢性穩定性心絞痛診療指南》第五條防線:防復發—二級預防三有效：有效藥物、有效劑量、有效療程《慢性穩定性心絞痛診療指南》第五條防線:防復發—二級預防改變生活方式使用有證據藥物關注焦慮,抑郁重視康復系統隨訪,管理社區互動《慢性穩定性心絞痛診療指南》第六條防線：防治慢性心力衰竭專業隊伍專業學術機構專業門診社區家庭干預模式護士的作用KeeppatientsoutofHospitalManageHeartFailureinCommunity《慢性穩定性心絞痛診療指南》ACEI在冠心病治療中的地位《慢性穩定性心絞痛診療指南》ACEI在冠心病防治中的地位（從治療到預防）防發病，即一級預防防后果防復發，即二級預防防治慢性心力衰竭防事件死亡成人慢性心力衰竭診斷與治療指南（2001）急性心梗的治療指南（1999）慢性穩定型心絞痛治療指南（2002）2004ACP的臨床實踐指南《慢性穩定性心絞痛診療指南》從治療到預防

ACEI全面干預心血管事件鏈危險因素動脈粥樣硬化心梗心室重構心室擴大心衰終末期心血管疾病死亡HOPE研究EUROPA研究《慢性穩定性心絞痛診療指南》全面防護冠心病的各種危險因素不穩定型心絞痛無ST段抬高ST段抬高穩定型心絞痛急性冠狀動脈綜合征Q波MI急、慢性心力衰竭無Q波MIACEIACEI死亡ACEIACEIACEIACEI《慢性穩定性心絞痛診療指南》美國內科醫師學院（ACP）《慢性穩定性心絞痛診療指南》簡介《慢性穩定性心絞痛診療指南》2004年10月美國內科醫師學院《慢性穩定性心絞痛與無癥狀疑似或確診冠心病臨床治療指南》ACP/ACC慢性穩定性心絞痛指南專家組：VincenzaSnow,MD;PatriciaBarry,MD,MPH;StephanD.Fihn,MD,MPH;RaymondJ.Gibbons,MD;DouglasK.Owens,MD;SankeyV.Williams,MD;ChristelMottur-Pilson,PhD;andKevinB.Weiss,MD,MPHAnnInternMed.2004;141:562-567.《慢性穩定性心絞痛診療指南》前言（一）1999年由美國內科醫師學院(ACP)發起，美國內科醫師學院--美國內科學會（ASIM）、美國心臟病學院/美國心臟學會(ACC/AHA)聯合制定了《慢性穩定性心絞痛診療指南》2002年ACC/AHA出版了更新指南，ACP認為該更新版指南對證據和背景文獻進行了科學有效、高質量的系統回顧，因此得到ACP的認可本版ACP指南對2002年ACC/AHA更新版指南的相關建議進行了再審定,并強調此推薦對于臨床醫師診治患者甚為重要全文網址:AnnInternMed.2004;141:562-567.《慢性穩定性心絞痛診療指南》《慢性穩定性心絞痛診療指南》本指南的目標讀者：所有診治慢性穩定性心絞痛患者的臨床醫師目標患者人群：未確診冠心病但癥狀提示有慢性穩定性心絞痛的患者有慢性穩定性心絞痛表現的患者既往檢查提示有冠心病的無癥狀患者本指南不適用于不穩定性心絞痛患者，因為這些患者在短期內有發生急性冠脈事件的中、高度危險AnnInternMed.2004;141:562-567.前言（三）《慢性穩定性心絞痛診療指南》方法ACP指南中的建議是基于對高質量的證據（多項設計優良、隨機對照試驗）的系統回顧及正確的薈萃分析結果沒有來自隨機試驗的良好證據，ACP不會予以推薦AnnInternMed.2004;141:562-567.《慢性穩定性心絞痛診療指南》證據分級A類證據：多項大樣本隨機、對照臨床試驗取得的證據B類證據：數量有限的小樣本、隨機試驗證據，或是經過認真分析的非隨機試驗證據、或是觀察研究的證據C類證據：專家共識意見AnnInternMed.2004;141:562-567.《慢性穩定性心絞痛診療指南》治療穩定性心絞痛有兩個主要目的：首先是預防心梗和死亡并由此延長生命其次是減少心絞痛的癥狀和心肌缺血的發生，進而改善生活質量顯然，預防死亡的治療最最重要當兩種不同的治療策略在減輕心絞痛癥狀方面同樣有效時，應該優先采用在預防死亡方面有優勢的治療策略AnnInternMed.2004;141:562-567.——治療原則藥物治療《慢性穩定性心絞痛診療指南》藥物治療

在此決策過程中，患者教育、成本－效益比、以及患者的偏好也是重要的組成因素在關于藥物治療的這部分，應該首先使用預防心梗和死亡藥物；然后才是抗心絞痛和抗心肌缺血治療，以減輕癥狀、減少缺血、改善生活質量AnnInternMed.2004;141:562-567.——治療原則《慢性穩定性心絞痛診療指南》四類降低冠心病死亡率的藥物藥物危險性減少(%)5年心血管事件發生率(%)無藥物治療020.0阿司匹林2515.0受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥305.9同時使用上述4種藥物，可使總的死亡危險性減少70%5年中，每治療7位患者，便可減少1例主要心血管事件Fonarow,Yusufetal.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.《慢性穩定性心絞痛診療指南》抗血小板藥物《慢性穩定性心絞痛診療指南》——抗血小板藥物阿司匹林（75－325mg/d）應常規用于無禁忌證的伴有或不伴有明顯癥狀的急、慢性缺血性心臟疾病患者對200多項臨床試驗的薈萃分析表明，75－150mg/d與160－325mg/d劑量的阿司匹林在減少血管事件方面是相似的，然而，每日劑量低于75mg則益處減少在一項隨機研究中，比較了氯吡格雷與阿司匹林對既往發生過心梗、卒中或有癥狀的外周血管疾病患者（即具有缺血性事件危險的患者）的療效，結果顯示氯吡格雷在減少心梗、血管性死亡或缺血性卒中聯合風險方面似乎優于阿司匹林然而尚無進一步的研究證實氯吡格雷對穩定性心絞痛患者的療效，因此氯吡格雷最好用于不能服用阿司匹林的患者雙嘧達莫對冠狀動脈阻力血管具有擴張作用，并具有抗血栓的效果。然而，常用口服劑量的雙嘧達莫能增加穩定性心絞痛患者運動誘發的心肌缺血。因此，雙嘧達莫不應作為抗血小板藥物使用AnnInternMed.2004;141:562-567.藥物治療《慢性穩定性心絞痛診療指南》β阻滯劑《慢性穩定性心絞痛診療指南》《慢性穩定性心絞痛診療指南》美托洛爾高血壓一級預防試驗（MAPHY）多中心隨機、開放、對照、平行組研究11國66家醫院參加（1975年設計，1987年終止）3234例40~64歲男性門診高血壓患者美托洛爾組（平均174mg/d）利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/dor

芐氟噻嗪4.4mg/d）治療目標：DBP<95mmHg（可加其他降壓藥）隨訪平均4.16年（至少842天或隨訪至死亡）《慢性穩定性心絞痛診療指南》《慢性穩定性心絞痛診療指南》——β阻滯劑

β阻滯劑用于心梗后患者二級預防時也可以減少心臟事件，并可以降低高血壓患者的死亡率和患病率基于對死亡率和患病率的潛在益處，強烈考慮將β阻滯劑作為慢性穩定性心絞痛患者的初始治療藥物。然而，此類藥物似乎并未得到充分利用糖尿病不是應用β阻滯劑的禁忌證，而且糖尿病患者與非糖尿病患者相比，似乎可以獲得相同甚至更多的益處AnnInternMed.2004;141:562-567.藥物治療《慢性穩定性心絞痛診療指南》他汀類藥物《慢性穩定性心絞痛診療指南》RelationshipBetweenCholesterolandCHDRisk:FraminghamStudy

CastelliWP.AmJMed.1984;76:4–12.0255075100125150<204(<5.3)205–234(5.3–6.1)235–264(6.1–6.8)265–294(6.8–7.6)>295(>7.6)CHDincidenceper1000Serumtotalcholesterol,mg/dL(mmol/L)《慢性穩定性心絞痛診療指南》《慢性穩定性心絞痛診療指南》——降脂藥物許多近期臨床研究特別是心臟保護研究（HPS）和膽固醇與復發事件（CARE）研究表明，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的藥物可以降低確診冠心病（CAD）患者不良缺血事件的風險這些臨床研究表明，對于確診冠心病患者包括慢性穩定性心絞痛的患者，即使LDL-C水平輕中度升高，也應建議使用他汀類藥物進行降脂治療AnnInternMed.2004;141:562-567.藥物治療《慢性穩定性心絞痛診療指南》血管緊張素轉換酶抑制劑《慢性穩定性心絞痛診療指南》CONSENSUS:北歐依那普利生存協作研究TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–35.

研究ACE抑制劑依那普利能否降低重度充血性心衰患者的死亡率研究目的《慢性穩定性心絞痛診療指南》CONSENSUS:試驗設計

設計多中心、多國家、隨機、雙盲、安慰劑對照患者253名重度充血性心衰患者(NYHAIV級)，心臟>600(男性)或>500mL/m2(女性)，正在接受利尿劑和地高辛治療；除外2個月內發生心梗的患者隨訪及主要終點主要終點：全因死亡率.平均隨訪188天治療初始治療用安慰劑或依那普利5mg每日2次；1周后如無不良反應加量至10mg每日2次，根據臨床反應可將劑量加至最大20mg每日2次TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–35.《慢性穩定性心絞痛診療指南》CONSENSUS:研究結果

因依那普利呈現的顯著益處，接受倫理監督委員會的建議，研究提前中止

6個月和1年時依那普利組全因死亡率顯著下降，整體相對風險降低27%(39vs.54%,P=0.003)死亡率的降低全部來源于心衰進展導致死亡的減少兩組間心源性猝死的發生率無差異依那普利組中NYHA分級改善的患者比例明顯增高(42vs.22%,P<0.001)依那普利組因低血壓退出研究的患者比例較高，但兩組總的退出者比例相似TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–35.《慢性穩定性心絞痛診療指南》CONSENSUS:結論對重度充血性心衰和心臟擴大的患者，依那普利可：降低全因死亡率降低心衰進展死亡率不改變猝死發生率TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–35.《慢性穩定性心絞痛診療指南》SOLVD:左心室功能異常研究——試驗設計TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.設計多中心、多國家、隨機、雙盲、安慰劑對照患者2569例臨床表現穩定的CHF患者，射血分數<0.35，90%為NYHAII－III級，除外1個月內有心梗發作的患者隨訪及主要終點平均隨訪41.4個月，主要終點為死亡和因心衰惡化住院治療依那普利組患者初始接受依那普利2.5或5mg每日2次治療，視情況可加量至最大20mg或減量至2.5mg每日《慢性穩定性心絞痛診療指南》SOLVD:結果TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.

2569例臨床穩定型心絞痛合并CHF且射血分數<0.35的患者隨機接受依那普利或安慰劑治療降低穩定型心絞痛合并CHF患者死亡率1285依那普利1195112710691010891697526333時間（月）死亡率(%)0061218361284安慰劑生存患者數115910851005939819669487299243042482010403050P=0.0036安慰劑依那普利RRR16%《慢性穩定性心絞痛診療指南》安慰劑n=1284(%)單側P值因CHF住院或死亡

依那普利n=1285(%)降低(95%CI)全因死亡因CHF住院或死亡心血管原因死亡心臟原因死亡心律失常不伴CHF惡化心衰或心律失常伴CHF39.757.335.934.38.819.535.247.731.129.38.216.316(5–26)26(18–34)18(6–28)19(7–29)10(-17–31)22(6–35)<0.0036<0.0001<0.002<0.0015–<0.0045a心血管原因(包括MI),卒中和其它血管原因%風險aSOLVD:結果降低穩定型心絞痛合并CHF患者死亡率TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.《慢性穩定性心絞痛診療指南》*P<0.001依那普利安慰劑NEJM1992；327:685-691SOLVD－PREVENT：結果入選4228名無癥狀左心室功能低下患者，分為安慰劑組（n=2117）和依那普利組(n=2111)。降低左心室功能低下患者死亡及心衰發生率死亡＋心衰發生率29.8*38.6403020100（％）RRR22.8《慢性穩定性心絞痛診療指南》SOLVD:結論

對臨床表現穩定、射血分數降低(<0.35)的CHF患者，長期使用依那普利，可：

降低全因死亡率和因心衰死亡及住院的風險對降低心衰進展導致的死亡有巨大益處對射血分數在第2個三分位數以下(6–29%)的患者可提供更多益處不能減少心梗TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.《慢性穩定性心絞痛診療指南》

SAVE:生存和心室擴大研究

theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.

研究目的：確定長期使用ACE抑制劑卡托普利能否降低心梗后左心室功能異常患者的發病率和死亡率《慢性穩定性心絞痛診療指南》SAVE:試驗設計設計：多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照患者

2231例年齡為21–80歲、心梗發作后3-16日的患者，伴有左心室功能異常（射血分數<40%），但無明顯心衰或心肌缺血癥狀隨訪及主要終點平均隨訪3.5年，主要終點為全因死亡率治療安慰劑或卡托普利，住院期間由12.5mg始加量至25mg每日3次，如能耐受可加量至最大50mg每日3次theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.《慢性穩定性心絞痛診療指南》SAVE：結果死亡率事件發生率

0012430.30.20.1隨機化后時間（年）總死亡率風險降低19%P=0.014心源性死亡風險降低21%P=0.014再發MI風險降低25%P=0.01501243安慰劑卡托普利2231例21–80歲,心梗后左心室功能不全(射血分數<40%)的患者隨機接受卡托普利和安慰劑治療降低心梗后左心室功能不全患者死亡和再發心梗發生率theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.《慢性穩定性心絞痛診療指南》SAVE:結果卡托普利組以下指標顯著下降：全因死亡率(20%vs.安慰劑組25%,相對風險下降19%)心血管原因死亡(相對RR21%)再發MI(相對RR21%)進展至重度心衰(11vs.16%,相對RR37%,P<0.001)因CHF需住院治療(14vs.17%,相對RR22%,P=0.019)隨著隨訪時間的延長(>1年)，死亡率和主要心血管事件明顯減少猝死未見明顯減少藥物耐受性良好，整個研究期間持續用藥率與安慰劑組相似（卡托普利組為70%，安慰劑組為73%，P=ns）theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.《慢性穩定性心絞痛診療指南》SAVE:結論對心梗后左心室功能異?；颊撸L期使用卡托普利，隨訪3.5年：顯著改善整體生存率，包括顯著降低心血管原因死亡風險降低再發心梗、進展至重度心衰和因CHF需住院治療的風險theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.《慢性穩定性心絞痛診療指南》HOPE(心臟事件預防評估研究)《慢性穩定性心絞痛診療指南》對廣泛高危患者（左室功能良好）在現行治療基礎上使用ACEI能否降低心血管發病率和死亡率？HOPE–研究目的HOPEStudyInvestigatorsNEnglJMed2000;342:145-153.《慢性穩定性心絞痛診療指南》試驗設計多國(19個國家)，多中心(269個中心)前瞻性，隨機，雙盲，安慰劑對照試驗22階乘設計觀察設計患者平均6個月隨訪一次共隨訪4年HOPE研究設計《慢性穩定性心絞痛診療指南》患者人群9541名患者>55years有既往心臟病史,如：MI,UAP,CABG/PTCA存在發展為MI或中風的高危因素：外周血管病既往非致殘性中風病史糖尿病伴一個以上心血管危險因素:高血壓，高膽固醇，吸煙或微蛋白尿《慢性穩定性心絞痛診療指南》《慢性穩定性心絞痛診療指南》020406080100120140160基線第2個月第2年研究結束RamiprilSBPPlaceboSBPRamiprilDBPPlaceboDBPHOPE研究：血壓變化情況(mmHg)《慢性穩定性心絞痛診療指南》

HOPE研究

ACEI降低高?；颊咝难芪ｋU的作用，超越了降壓作用之外10%20%30%相對危險性降低(%)心臟病發作中風據WHO/ISH治療指 南推算的收縮壓下降3.3mmHg相對危 險性降低的比例HOPE研究中顯示 的瑞泰?10mg使心 血管事件相對危險 性降低的比例5%13%32%20%《慢性穩定性心絞痛診療指南》HOPE–結論HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.ACEI對減少主要心腦血管事件（死亡,MI,中風）發生及減少新發糖尿病有顯著益處ACEI對無LVD異常及無心衰的高?；颊哂幸鍭CEI對極為廣泛的心血管疾病高?；颊哂酗@著益處，而且其降低死亡率/發病率的作用獨立于降壓作用之外《慢性穩定性心絞痛診療指南》ACEI降低穩定性冠心病患者心血管事件的歐洲試驗Lancet.2003Sep6;362(9386):782-8.

《慢性穩定性心絞痛診療指南》理論基礎EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.HOPE已經證明對冠心病高?；颊撸o左心室功能不全），ACEI可顯著降低發病率和死亡率ACEI獨有的雙系統保護作用可抑制動脈粥樣硬化的進程，提示ACEI應用于所有的冠心病患者《慢性穩定性心絞痛診療指南》試驗目的觀察在常規治療基礎上長期使用ACEI對確診的低危冠心病患者心血管事件的影響

男性或女性，>18歲確診冠心病不準備行血運重建術無心衰臨床表現既往心梗病史距入選時已>3個月PCI/CABG術后>6個月血管造影有冠心病證據(至少有一支冠狀動脈狹窄

70%)具有心絞痛的男性冠心病患者：運動或負荷試驗陽性者入選標準Lancet.2003Sep6;362(9386):782-8.

《慢性穩定性心絞痛診療指南》ACEI顯著降低主要心血管事件主要終點：心血管死亡,心?；蛐呐K驟停高親和力ACEI安慰劑P=0.0003RRR:20%年02468101214012345n=12,218%所有患者均為低危冠心病患者安慰劑組年事件發生率:2.4%12218例EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.《慢性穩定性心絞痛診療指南》亞組分析RRR(%)ACEI更好安慰劑更好0.51.02.0男性女性56歲57–65歲>65歲以前發生過心梗以前未發生過心梗19.322.027.314.318.222.412.1EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.《慢性穩定性心絞痛診療指南》亞組分析RRR(%)ACEI更好安慰劑更好0.51.02.0高血壓無高血壓糖尿病無糖尿病中風/短暫性腦缺血無中風/短暫性腦缺血18.619.918.919.015.819.9EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.《慢性穩定性心絞痛診療指南》結論EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.ACEI的療效是在推薦治療(抗血小板藥,降脂藥,β受體阻滯劑)的基礎上取得的，并且各預先設定的亞組結果相一致ACEI對冠心病低危患者有顯著益處，其降低死亡率/發病率的作用獨立于降壓作用之外ACEI應被考慮為所有冠心病患者的治療用藥《慢性穩定性心絞痛診療指南》EUROPAHOPESOLVD(prev)SOLVDSAVEAIRETRACE所有冠心病患者ACEI對所有冠心病患者有利《慢性穩定性心絞痛診療指南》冠心病患者應用ACEI試驗：

指導臨床實踐改善內皮功能是產生良好療效的作用機制高親和力ACEI減少心血管疾病發病率和死亡率《慢性穩定性心絞痛診療指南》mod.fromDzauV,ArchInternMed153(1993)

RAS循環(血漿)

局部(組織)10%90%快速和短期的作用心血管/腎臟的動態平衡長期的作用局部的器官保護不依賴腎臟的活化

ACE在RAS系統中的分布82《慢性穩定性心絞痛診療指南》肽鏈內切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體RAS系統全貌，

及其與KKS系統的有機聯系

AT1受體血管緊張素原腎素AngIAngIIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACEPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.《慢性穩定性心絞痛診療指南》ACEI同時干預RAS和KKS系統，

發揮雙系統保護作用PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.血管緊張素原AngII腎素AT1受體

AngIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？激肽釋放酶無活性肽血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF激肽原緩激肽BKB2受體肽鏈內切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE洛汀新

?

抑制抑制肽鏈內切酶《慢性穩定性心絞痛診療指南》Ang-(1-7)和緩激肽：

協同拮抗AngⅡ的不良作用

緩激肽Ang-(1-7)血管舒張抗增殖纖溶增強抗氧化應激AngII血管收縮增殖纖溶減弱氧化應激升高PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.

ACEI《慢性穩定性心絞痛診療指南》0102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JamCollCardiol.2000;35:284-291.ACEI與其他降壓藥對高血壓患者血管內皮功能作用的比較高血壓患者(N=296)

未治療組(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL組織）血壓正常ACEI

CCBβ阻滯劑利尿劑未治療組

ACEI組vs鈣拮抗劑組P<0.01

β阻滯劑組P<0.01

利尿劑組P<0.05

未治療組P<0.01《慢性穩定性心絞痛診療指南》ACEI在血漿和組織中的親和力排序

血漿

喹那普利＝洛汀新?雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利

組織洛汀新?

＝喹那普利雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20L《慢性穩定性心絞痛診療指南》——血管緊張素轉換酶抑制劑最近，多項研究證實，血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑可以降低有血管疾病危險或患有血管疾?。o心力衰竭）患者的心血管死亡、心梗及卒中的發生率心臟預后預防評估（HOPE）研究證實，在高危患者或無心力衰竭的血管疾病患者中，ACE抑制劑雷米普利（10mg/d）降低了心血管死亡、心梗及卒中的發生。而且，僅有小部分的益處來自于血壓的降低（血壓降低2～3mmHg）培哚普利降低穩定性CAD患者心臟事件歐洲研究（EUROPA研究）入選了部分與HOPE研究參加者條件相似的患者，并且包括了運動試驗陽性的患者此研究排除了心力衰竭和糖尿病患者。結果顯示，在比HOPE研究入選者危險性低的患者中，ACE抑制劑具有血管保護作用這是否是類效應仍存在爭議，但是依那普利和卡托普利研究所得到的陽性結果可以作為支持的論據。而且應用ACE抑制劑對CAD和糖尿病患者進行二級預防似乎特別有益目前，應用血管緊張素II受體拮抗劑治療慢性穩定性心絞痛的證據尚不充分AnnInternMed.2004;141:562-567.藥物治療《慢性穩定性心絞痛診療指南》硝酸酯類和鈣拮抗劑《慢性穩定性心絞痛診療指南》——硝酸酯類和鈣拮抗劑對于既往有心梗或冠心病的患者，硝酸酯類并未顯現出有降低死亡率的作用速效或短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）會增加心臟不良事件然而，長效或緩釋二氫吡啶類或非二氫吡啶類CCB可能緩解慢性穩定性心絞痛患者的癥狀而不增加心臟不良事件的風險目前尚無確實的證據表明長效硝酸酯類或CCB的長期治療在緩解心絞痛癥狀上孰優孰劣ACC/AHA編寫委員會認為在維持治療方面，由于長效CCB可以持續作用24小時而優于長效硝酸酯類。然而，其他因素也必須加以考慮，例如：是否合并高血壓、患者及醫生