肝硬化并發癥處理輔助檢查血常規:WBC3、7×109/L,Hb118g/L,PLT82×109/L,生化:ALT137IU/L、AST95IU/L,Na132mmol/L,K3、6mmol/L,TB38mmol/L,Alb28g/L,PT14、5sHBVDNA2、4×105copies/ml乙肝標記物:HBsAg(+),HBeAg(-),抗-HBe(+),抗-HBc(+)AFP:陰性腹部B超:肝硬化、中度腹水,門脈1、0cm,脾厚5、7cmA、保肝治療B、抗生素C、腹腔穿刺D、肝穿問題1:該患者還應進行哪項處理？初步診斷:肝硬化失代償期腹水形成處理:抗病毒治療

初步得腹水實驗室檢查應包括:腹水細胞計數與分類

腹水總蛋白

血清腹水蛋白梯度(SAAG)RunyonBA、Hepatology,2009,49(6):2087-2107、指南推薦71％肝硬化患者伴凝血酶原時間得異常,但因腹穿而出現腹腔出血得幾率<1/1000;腹部血腫發生率約1%SAAG>11g/L時,門靜脈高壓可能性大(陽性率97%)由于檢測血清CA125無助于腹水得鑒別診斷,故不推薦用于任何類型得腹水患者臨床新出現明顯腹水得患者需要進行腹腔穿刺術腹水基本情況總蛋白

20g/L,白蛋白6g/l細胞計數

0、2×109/L(PMN30%)SAAG28-6=22g/L

患者腹水檢查結果:SAAG≥11g/LSAAG<11g/L肝硬化酒精性肝病心源性腹水“混合性腹水”廣泛肝轉移爆發性肝衰竭布查綜合征門靜脈或脾靜脈血栓肝竇阻塞綜合征

黏液水腫

妊娠脂肪肝腹膜癌轉移

結核性腹膜炎

胰源性腹水

腸梗阻

膽源性腹水

腎病綜合征

術后淋巴漏……腹水分類

bySAAG門靜脈高壓

SleisengerandFordtran’sGastrointestinalandLiverDisease、8thed、Philadelphia,PA:Saunders;2006:1935-1964SAAG得缺陷血壓過低(降低門靜脈壓力)血白蛋白<11g/L高球蛋白血癥

(>50g/L)修正SAAG=未修正SAAG×0、16×(球蛋白(g/L)+2、5)SleisengerandFordtran’sGastrointestinalandLiverDisease、8thed、Philadelphia,PA:Saunders;2006:1935-1964

脂性、

乳靡性腹水SAAG假性降低

SAAG假性升高

A、限水B、飲食限鈉C、臥床休息D、口服利尿藥問題2:該患者最適合得治療方法？原發病治療治療抗病毒治療,抑制HBVDNA腹水治療限鈉利尿限鈉患者教育利尿藥<2g(88mmol)/天RunyonBA、Hepatology,2009,49(6):2087-2107、NEngJMed1994;330:337-342肝硬化腹水得一線治療如何使用利尿藥？1、EASL、JournalofHepatology2010;53:397–417、2、RunyonBA、Hepatology,2009,49(6):2087-2107、起始劑量100mg/d40mg/d最大劑量400mg/d160mg/d聯合應用比例100mg:40mg歐洲指南推薦每7天調整一次劑量,美國指南推薦調整時間為3-5天,結合臨床實際,我們更趨向于3-5天無外周水腫得患者,體重減少最多不超過0、5kg/天1、2有外周水腫得患者,體重減少最多不超過1kg/天1男性乳房發育癥得患者,可以考慮阿米洛利(10-40mg/d)替代安體舒通安體舒通(螺內酯)呋塞米與/或大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜血鈉﹤120mmol/L進行性腎衰(血肌酐﹥2、0μmol/L)不可控制得肝性腦病血鉀<3mmol/L,應該停用呋塞米;血鉀>6mmol/L,

應該停用醛固酮拮抗劑停用利尿劑得指征EASL、JournalofHepatology2010;53:397–417、RunyonBA、Hepatology,2009,49(6):2087-2107、腹水消失,患者出院門診隨訪單次腹腔穿刺放液(800ml)螺內酯100mg+呋塞米40mg口服qd,每5天調整一次劑量利尿劑治療得長期目標:使用最小劑量得利尿劑保持無腹水狀態該患者采用了以下治療方案:囑咐患者低鈉飲食,堅持按時服藥

門診根據腹水情況調整利尿劑劑量EASL、JournalofHepatology2010;53:397–417、體格檢查:體溫37、2℃,血壓98/64mmHg,脈搏78次/min,腹部膨大,壓痛,腹肌稍緊張,叩診有移動性濁音,雙下肢浮腫(++)實驗室檢查:WBC9、7×109/L,N90%,Hb115g/L,PLT87×109/L,ALT108IU/L、AST80IU/L,血清肌酐46、3umol/L、血清尿酸207、76umol/L、血尿素氮5、8mmol/L半年后,患者因腹脹程度增加再次來醫院就診腹水沒有得到控制目前利尿劑劑量:螺內酯400mg/天,呋塞米160mg/天患者腹水情況:肝硬化頑固性腹水頑固性腹水診斷必要條件治療過程必須經過至少l周得強效利尿劑治療(螺內酯400mg／d聯合呋塞米160mg／d)與限鈉飲食(<90mmol／d)不良反應4天體重平均減輕<0、8kg,并且尿鈉得排出量少于鈉得攝入量腹水早期復發在初期腹水消減4周內重新出現中、重度腹水利尿劑相關并發癥利尿劑誘發得肝性腦病就是指在沒有其她促發因素得作用下而出現得腦病利尿劑誘發得腎功能損傷就是指因腹水治療而產生得血肌酐增加>100％至血肌酐>2mg／dl(177μmol／L)利尿劑誘發得低鈉血癥就是指血鈉降低>10mmol／L至血清鈉<125mmol／L,利尿劑誘發得低鉀或高鉀血癥就是指在適當得治療下血鉀仍<3mmol／L或>6mmol／LEASL、JournalofHepatology2010;53:397–417、

肝硬化患者對利尿劑無應答排除使用NSAIDS,飲食依從性差,其她考慮頑固性腹水肝移植評估,處理可逆得肝臟病因反復腹腔穿刺＋白蛋白,低鈉飲食預防其她并發癥患者需要極頻繁腹穿放液

>3次/月考慮

TIPS

未列入肝移植或TIPS候補,反復腹穿不能耐受

腹腔分流術頑固性腹水治療反復LVP就是頑固性腹水得常規治療白蛋白輸注一次抽腹水超過5L,建議輸注白蛋白(歐洲指南8g/L,美國指南6-8g/L)一次抽腹水﹤5L,美國指南不建議輸白蛋白,但歐洲指南仍然建議輸白蛋白穿刺放液得間隔時間無尿鈉排泄:2周有尿鈉排泄:﹥2周反復大量穿刺放液(LVP)EASL、JournalofHepatology2010;53:397–417、RunyonBA、Hepatology,2009,49(6):2087-2107、經頸靜脈肝內門體支架分流(TIPS)TIPS就是頑固性腹水治療得有效措施,但會增加肝性腦病得發生幾率歐洲指南對TIPS提出了更全面得推薦意見TIPS適應于需極為頻繁LVP或LVP無效得患者TIPS緩解腹水得過程很緩慢,大部分患者需繼續使用利尿劑或限鹽治療嚴重肝衰竭、感染、進行性腎衰竭或嚴重心肺疾病者不宜行TIPS患者如伴有肝性胸水,TIPS可同時緩解胸水癥狀EASL、JournalofHepatology2010;53:397–417、RunyonBA、Hepatology,2009,49(6):2087-2107、其她治療肝移植常規藥物治療無效得肝硬化腹水患者,6個月內死亡率達21%1,頑固性腹水患者應及時轉診腹腔分流術不能行穿刺、肝移植或經頸靜脈肝內門體分流術得患者,可考慮由經驗豐富得外科醫生行腹腔分流術有介入科醫生報道微創得腹腔分流術方案,但仍缺少隨機對照研究證實療效HeumanDM,etal、HEPATOLOGY2004;40:802-810、RunyonBA、Hepatology,2009,49(6):2087-2107、3天后,患者出現腹痛、嘔吐體格檢查:體溫37、8℃,血壓98/64mmHg,脈搏78次/min,腹部膨大,壓痛,腹肌稍緊張,叩診有移動性濁音實驗室檢查:WBC9、7×109/L,N90%,Hb115g/L,PLT87×109/L,ALT108IU/L、AST80IU/L,血清肌酐46、3umol/L、血清尿酸207、76umol/L、血尿素氮5、8mmol/L腹水實驗室檢查:白細胞1、5×109/L、中性粒細胞1、3×109/L問題3:除腹水外該患者還有下列哪種病癥？A、自發性細菌性腹膜炎(SBP)B、繼發性細菌性腹膜炎C、結核性腹膜炎

SBP得診斷RunyonBA、Hepatology,2009,49(6):2087-2107、SBP腹水細菌培養陽性*腹水中中性粒細胞（PMN）計數升高（如：≥0.25x109/L）沒有明顯的腹腔內外科可治療的感染來源++=*EASL指南:腹水細菌培養不就是診斷SBP得必要條件問題4:該患者此時應如何處理？A、反復腹腔穿刺放液(LVP)B、抗生素經驗性治療C、腹腔分流D、經頸靜脈肝內門體支架分流(TIPS)E、肝臟移植F、腹水細菌培養腹水培養即便采用血培養瓶,腹水培養結果也常為陰性,因而腹水培養并非診斷SBP所必需,但對指導抗生素治療有意義。懷疑SBP得所有患者在開始抗生素治療前均應做血培養細菌性腹水:腹水PMN<0、25x109/L但腹水培養結果陽性。若伴有全身炎癥或感染征象,應予抗生素治療。或者再次腹腔穿刺,重新計數,若腹水PMN>0、25x109/L按SBP處理,反之則隨訪EASL、JournalofHepatology2010;53:397–417、RunyonBA、Hepatology,2009,49(6):2087-2107、SBP抗生素經驗性治療抗生素經驗性治療得指征腹水中性粒細胞計數≥250個/mm3中性粒細胞計數﹤250個/mm3,同時伴有全身炎癥或感染征象使用藥物三代頭孢菌素為一線藥物美國指南推薦首選頭孢噻肟2g/8h,歐洲指南還推薦阿莫西林/克拉維酸與喹諾酮類藥物喹諾酮用于既往未使用過喹諾酮類藥物得患者EASL、JournalofHepatology2010;53:397–417、RunyonBA、Hepatology,2009,49(6):2087-2107、最近得研究顯示2:

經RCT1證實抗生素治療基礎上靜脈輸注白蛋白血肌酐

>88μmol/L血尿素氮

>10、7mmol/L總膽紅素

>68μmol/L1、SortP,eta,NEnglJMed1999;341:403-4092、SigalSH,etal、Gut2007;56:597-599、診斷當日給予白蛋白1、5g/kg,第三日給予1、0g/kg治療,SBP患者死亡率從29%降至10%下列情況應給予白蛋白SBP預防用藥有SBP史得患者應接受每天諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)長期預防性治療肝硬化消化道出血得患者應予以7天得靜脈頭孢曲松或7天得每日2次諾氟沙星以預防細菌感染對有肝硬化與腹水但沒有消化道出血得患者,如腹水蛋白<15g/L并且至少具有以下一項,長期應用諾氟沙星就是合理得:血肌酐>106μmol/L血尿素氮>8、9mmol/L,血鈉<130mmol/LChild-Pugh>9分且血清膽紅素>51、3μmol/L間歇用藥預防細菌感染差于每日給藥(由于發展至細菌耐藥),因此首選每日給藥EASL、JournalofHepatology2010;53:397–417、RunyonBA、Hepatology,2009,49(6):2087-2107、SBP其她治療推薦肝移植SBP患者治愈得遠期生存率較低,建議行肝移植EASL、JournalofHepatology2010;53:397–417、體格檢查:體溫36、8℃,血壓85/60mmHg,脈搏104次/min,遲鈍,皮膚、鞏膜輕度黃染頭孢噻肟2g靜脈滴注Q8H×5天白蛋白1、5g/kg(第三天1g/kg)靜脈滴注該患者采取了以下治療:一周后,患者出現尿量急劇減少、嗜睡A、肝腎綜合征B、肝性腦病C、單純腎前性氮質血癥D、慢性腎炎問題4:該患者應考慮下列哪種并發癥？肝性腦病診斷Prakash,R、&Mullen,K、D、Nat、Rev、Gastroenterol、Hepatol、7,515–525(2010)考慮方向之一:肝性腦病伴急性肝衰竭A型YES肝性腦病伴門-體旁路排除肝細胞疾病B型YES肝性腦病伴肝硬化或門靜脈高壓或門體靜脈分流C型YES發作性HE持續性HE輕微HE有誘因得HE自發性HE復發性HE輕型HE重型HE治療依賴性HE排除其她代謝性腦病肝腎綜合征得診斷標準1、肝硬化腹水2、血肌酐﹥133umol/L3、無休克4、至少停用2天利尿劑并且白蛋白擴容(白蛋白推薦劑量為1g/kg/d直到最大