內(nèi)科護(hù)理學(xué)金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院胡建偉內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕風(fēng)濕性疾病的護(hù)理風(fēng)濕性疾病總論定義：風(fēng)濕病指彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，包括肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等損傷的一組疾病。風(fēng)濕病的病因復(fù)雜，自身免疫性是發(fā)病基礎(chǔ)，與感染、代謝、環(huán)境、遺傳等因素相關(guān)。

內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕常見癥狀與體征（一）關(guān)節(jié)疼痛

——

最常見的癥狀[護(hù)理評(píng)估]1、疼痛性質(zhì)及與活動(dòng)的關(guān)系（1）痛風(fēng)：疼痛劇烈，固定于少數(shù)關(guān)節(jié)（2）風(fēng)濕熱：呈游走性（3）骨關(guān)節(jié)炎活動(dòng)后疼痛加劇，類風(fēng)關(guān)則減輕內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕2、部位（1）骨關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；類風(fēng)關(guān)則累及腕、掌指及近端指間關(guān)節(jié)。（2）類風(fēng)關(guān)受累關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性；痛風(fēng)則多不對(duì)稱。3、伴隨癥狀及演變（1）風(fēng)濕熱無骨關(guān)節(jié)破壞；類風(fēng)關(guān)則損傷關(guān)節(jié)致畸形、僵硬、強(qiáng)直。內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

（2）退化性關(guān)節(jié)炎無全身癥狀；免疫性關(guān)節(jié)炎常有全身表現(xiàn)如發(fā)熱、乏力、貧血。（3）SLE除關(guān)節(jié)癥狀外，尚有多系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。4、輔助檢查（1）ESR、RF、ASO、抗體測(cè)定（2）X線檢查（3）組織活檢內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕[護(hù)理診斷]1、疼痛2、焦慮[護(hù)理措施]1、疼痛（1）制動(dòng)——

減輕疼痛，消腫（2）保持關(guān)節(jié)功能位（3）做好生活護(hù)理（4）理療、松弛療法內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕（5）消炎止痛藥2、焦慮（1）評(píng)估焦慮的程度（2）加強(qiáng)溝通（3）疾病知識(shí)宣教，解除病人疑慮（4）指導(dǎo)家屬與病人溝通，關(guān)心、體貼、理解病人內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕（二）關(guān)節(jié)僵硬與功能障礙[護(hù)理評(píng)估]1、癥狀與體征（1）發(fā)生的部位、持續(xù)時(shí)間、緩解方式（2）關(guān)節(jié)受限的程度（3）嚴(yán)重晨僵為類風(fēng)關(guān)的典型表現(xiàn)2、輔助檢查（1）抗體測(cè)定（2）X線檢查內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕[護(hù)理診斷]1、生活自理能力缺陷2、有廢用綜合征的危險(xiǎn)[護(hù)理措施]1、指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人做主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2、注意關(guān)節(jié)的保暖，預(yù)防和減輕晨僵3、理療和加強(qiáng)功能鍛煉4、觀察肌力，有無關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕（三）皮膚受損[護(hù)理評(píng)估]1、SLE——

蝶形紅斑2、類風(fēng)關(guān)——

甲床裂片樣出血下肢慢性潰瘍3、皮肌炎——眼瞼及眶周水腫性紫紅色斑4、輔助檢查自身抗體測(cè)定內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕[護(hù)理診斷]1、皮膚完整性受損2、有感染的危險(xiǎn)[護(hù)理措施]（一）皮膚完整性受損1、解釋皮損原因，評(píng)估皮損程度2、指導(dǎo)自我防護(hù)（1）服飾選用柔軟的棉質(zhì)、絲質(zhì)服飾內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕（2）遮陽(yáng)（紫外線）（3）溫水清洗（4）忌用堿性肥皂和化妝品3、遵醫(yī)囑用藥及療效觀察（二）有感染的危險(xiǎn)1、指導(dǎo)預(yù)防感染的措施2、合理使用抗生素內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）定義：SLE是一種多發(fā)于青年女性，由多因素參與，累及全身多系統(tǒng)、多個(gè)臟器的自身免疫性、炎癥性結(jié)締組織病。臨床主要表現(xiàn)為皮膚、關(guān)節(jié)、腎、肝以及血液、神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

[病因及發(fā)病機(jī)制]1、遺傳（1）SLE的易感性是多基因的（2）MHC-II類分子與SLE的易感性和自身抗體形成密切相關(guān)2、感染SLE的發(fā)病與C型RNA病毒密切相關(guān)3、性激素——

雌性激素4、紫外線照射內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

5、藥物

肼苯達(dá)嗪、苯妥英鈉等20多種6、創(chuàng)傷精神創(chuàng)傷、手術(shù)、外傷7、免疫異常（1）CD8T淋巴細(xì)胞（Ts）數(shù)量減少和功能低下，B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)伴自發(fā)產(chǎn)生大量多克隆免疫球蛋白和自身抗體（2）細(xì)胞因子介導(dǎo)和參與炎癥反應(yīng)（IL-2，TNF）

內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

[護(hù)理評(píng)估]（一）癥狀與體征1、全身癥狀乏力、發(fā)熱（可為首發(fā)癥狀）2、皮膚、黏膜（1）光過敏、皮疹、蝶形紅斑、口腔潰瘍（2）雷諾氏現(xiàn)象（可為首發(fā)癥狀）（3）脫發(fā)內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

3、關(guān)節(jié)與肌肉

（1）關(guān)節(jié)腫痛（可為首發(fā)癥狀）、積液以近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)為主（2）表現(xiàn)為對(duì)稱性、游走性（3）滑膜液檢查抗核抗體和狼瘡細(xì)胞呈陽(yáng)性內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

4、呼吸系統(tǒng)（1）胸膜炎及胸腔積液

①

發(fā)生率60%~70%②積液中可找到狼瘡細(xì)胞、ANA（+）（2）急性狼瘡性肺炎（間質(zhì)性肺炎）可發(fā)展為ARDS，死亡率高達(dá)50%（3）彌漫性肺間質(zhì)纖維化（5%）內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

5、心臟（1）心包炎和心包積液（尸檢80%）（2）心肌炎（25%）及心內(nèi)膜炎6、神經(jīng)系統(tǒng)

10%可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為狼瘡性腦病（癲癇、精神癥狀、中風(fēng)）內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

7、消化系統(tǒng)（1）肝損傷（2）胃腸道病變潰瘍、出血、穿孔、梗阻、壞死8、腎臟狼瘡性腎炎、腎病（2/3）

?

可為首發(fā)癥狀內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

9、血液系統(tǒng)（1）正細(xì)胞正色素性貧血（2）白細(xì)胞下降：是SLE血液系統(tǒng)受損的特征之一（抑制粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子）（3）血小板下降（25%~50%）是SLE活動(dòng)的表現(xiàn)（4）CoombTest（+）及脾腫大（溶貧）10、出血傾向及淋巴結(jié)腫大內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

（二）輔助檢查1、一般檢查（1）血常規(guī)25%全血細(xì)胞減少50%WBC下降80%正細(xì)胞正色素性貧血5~10%自免溶貧1/3血小板下降血細(xì)胞減少均與自身抗體有關(guān)（2）尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

（3）血清學(xué)檢查

①CoombTest（+）②肝功能異常、白蛋白降低③ESR增高、CRP增高④RF（+）（20~40%）⑤r-球蛋白顯著增高⑥纖維蛋白原增高⑦冷球蛋白與冷凝集素增高⑧梅毒生物學(xué)假陽(yáng)性反應(yīng)（2%~15%）內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

2、免疫學(xué)檢查（1）狼瘡細(xì)胞是最早診斷SLE的方法，對(duì)SLE有相對(duì)特異性，陽(yáng)性率可達(dá)60%。

LE細(xì)胞：白細(xì)胞核+ANA+補(bǔ)體被中性粒細(xì)胞吞噬，形成大塊包涵體可見于類風(fēng)關(guān)、慢活肝、硬皮病及結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

（2）抗核抗體（ANA）

①在SLE中，IgG型ANA占96%，IgM型ANA占51%

②ANA檢查敏感度在90%以上，但特異性低。5%SLE病人ANA陰性。③混合結(jié)締組織病、類風(fēng)關(guān)、干燥綜合征等均可呈陽(yáng)性反應(yīng)，因此，不能作為SLE惟一診斷指標(biāo)。內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕（3）抗DNA抗體

①抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陽(yáng)性率＞60%，特異性95%②抗單鏈DNA抗體（ss-DNA）ss-DNA陽(yáng)性率低，特異性差。（4）抗鹽水可提取性核抗原（ENA）抗體主要包括Sm、RNP等7種抗體為SLE的標(biāo)志性抗體診斷特異性極高（99%）陽(yáng)性率（敏感性）較低，約30%

內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕（5）抗核蛋白抗體（DNP）及組蛋白抗體（6）抗Ro/SS-A與抗La/SS-B抗體抗Ro/SS-A抗體是新生兒SLE的重要標(biāo)記，與光敏感癥狀有關(guān)。（7）抗心磷脂抗體與血管損傷關(guān)系密切（8）免疫復(fù)合物（CIC）增高IgG增高、IgA增高、IgM增高內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕（9）補(bǔ)體

①各種補(bǔ)體成分均降低，C4最敏感②C3在判斷狼瘡活動(dòng)時(shí)是一個(gè)敏感而可靠的指標(biāo)

③血清ds-DNA抗體陽(yáng)性+補(bǔ)體C3水平下降，即可確診SLE（10）細(xì)胞免疫功能測(cè)定淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)低下，CD3與CD8明顯降低，CD4/CD8比值增高

內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

3、腎穿刺活檢

用于狼瘡腎的診斷、治療、預(yù)后的判斷

[診斷要點(diǎn)]1、1982年ARA（美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)）的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、1987年上海風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）蝶形紅斑或盤狀紅斑（2）光過敏（3）口鼻腔黏膜潰瘍內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

（4）非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛（5）胸膜炎或心包炎（6）癲癇或精神癥狀（7）蛋白尿或血尿或管型尿（8）血小板＜100×109/L或白細(xì)胞＜4×109/L或溶血性貧血（9）抗核抗體（ANA）陽(yáng)性（10）抗ds-DNA抗體陽(yáng)性或LE細(xì)胞陽(yáng)性（11）抗Sm抗體陽(yáng)性內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

（12）補(bǔ)體C3降低（13）皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（非病損部位）陽(yáng)性或腎活檢陽(yáng)性符合上述13項(xiàng)中任何4項(xiàng)者，可診斷為SLE。本標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為95.5%，特異性為96.7%。內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

[治療原則]1、尚無根治的方法2、治療原則糾正免疫功能失調(diào)，抑制炎癥反應(yīng)，達(dá)到臨床緩解。3、治療措施（1）糖皮質(zhì)激素——

首選（2）免疫抑制劑硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕（3）非甾體抗炎藥消炎痛、布洛芬、萘普生、氯芬那酸、水楊酸類（4）雷公藤多甙、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、左旋咪唑（5）血液凈化或血漿置換療法（6）中醫(yī)藥內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

[護(hù)理診斷]1、皮膚完整性受損2、有感染的危險(xiǎn)3、關(guān)節(jié)疼痛4、體液過多5、口腔黏膜改變6、預(yù)感性悲哀7、知識(shí)缺乏8、潛在并發(fā)癥——腎功能衰竭

內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

[護(hù)理措施]（一）一般護(hù)理1、休息（1）疾病活動(dòng)期以臥床休息為主，適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，以避免關(guān)節(jié)僵硬。（2）避免紫外線（陽(yáng)光）照射2、飲食（1）高蛋白、高維生素、易消化飲食（2）忌食含有補(bǔ)骨脂素的食物（芹菜、香菜、無花果）內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

（二）病情觀察1、末梢循環(huán)狀況（雷諾氏現(xiàn)象）2、皮膚黏膜的損傷程度。3、生命體征4、各系統(tǒng)臟器損傷程度及動(dòng)態(tài)功能監(jiān)測(cè)（三）用藥護(hù)理1、觀察和發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)處理2、遵醫(yī)囑用藥，不得隨意增減藥物劑量3、避免使用加劇SLE的藥物內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕4、避免使用腎毒性藥物5、了解藥物過敏史，警惕藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生。6、療效觀察及評(píng)價(jià)（四）對(duì)癥護(hù)理1、保護(hù)皮膚粘膜（1）避光照、避紫外線（2）皮膚粘膜清潔易用溫水濕敷忌用刺激性清洗劑，忌用化妝品內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕2、防止口腔感染

口腔清潔+嗽口液3、緩解關(guān)節(jié)癥狀鎮(zhèn)痛、消腫、鎮(zhèn)靜、局部按摩、熱敷4、脫發(fā)的護(hù)理忌染發(fā)、燙發(fā)、忌化學(xué)刺激、忌長(zhǎng)發(fā)（五）心理護(hù)理1、樹立信心、穩(wěn)定情緒2、積極配合治療內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

[健康指導(dǎo)]1、疾病知識(shí)宣教2、生活指導(dǎo)：遮陽(yáng)3、飲食指導(dǎo)4、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

5、生育指導(dǎo)（1）禁用藥物避孕（2）妊娠可加重病情，且有較高的流產(chǎn)、早產(chǎn)和死亡率。（3）有生育要求者，妊娠前停用免疫抑制劑，使用糖皮質(zhì)激素控制病情。（4）妊娠期全程監(jiān)控病程內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）定義：RA是以周圍對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)慢性炎癥為特征的自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為慢性、進(jìn)行性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎性腫痛、僵硬、畸形及功能障礙。內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

[病因及發(fā)病機(jī)制]

病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確（一）病因與誘因1、病因?yàn)樽陨砻庖叻磻?yīng)，可能與下列因素相關(guān)：①感染②遺傳因素③內(nèi)分泌因素2、誘發(fā)因素寒冷、潮濕、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、外傷、精神創(chuàng)傷。內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

（二）基本病理改變1、關(guān)節(jié)滑膜炎2、可侵犯脈管系統(tǒng)，累及全身臟器

[護(hù)理評(píng)估]（一）癥狀與體征1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)（1）首先累及遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)（小關(guān)節(jié)病變）（2）呈對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

（3）晨僵

指晨起時(shí)關(guān)節(jié)明顯僵硬，經(jīng)適當(dāng)活動(dòng)后僵硬逐漸減輕的征象。為RA的特征性表現(xiàn)，可作為病情活動(dòng)性指標(biāo)。（4）早期呈梭形關(guān)節(jié)腫脹（梭狀指）晚期關(guān)節(jié)僵硬、畸形

2、皮下結(jié)節(jié)（1）好發(fā)于鷹突，腕部和踝部?jī)?nèi)護(hù)-風(fēng)濕（2）為質(zhì)地堅(jiān)韌如橡皮的類風(fēng)濕性肉芽腫（3）大小不等，可有壓痛，可存在數(shù)月至數(shù)年。3、血管、間質(zhì)病變（1）脈管炎（2）末梢神經(jīng)炎（3）心包炎、胸膜炎（4）間質(zhì)性肺炎（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)性肺炎）內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

（二）輔助檢查1、血液生化（1）輕~中度貧血（2）ESR增快，CRP↑（3）血漿白蛋白降低2、滑膜液檢查（1）白細(xì)胞增多（2）RF陽(yáng)性（3）可找到類風(fēng)濕細(xì)胞內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

3、免疫學(xué)檢查（1）r-球蛋白增高，免疫球蛋白增高，以IgM明顯。（2）RF（類風(fēng)濕因子）陽(yáng)性（陽(yáng)性率＞80%）4、X線檢查（1）早期不明顯（2）晚期關(guān)節(jié)面融合，關(guān)節(jié)畸形

內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

[診斷要點(diǎn)]

1987年ARA（美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)）的診斷標(biāo)準(zhǔn):①晨僵至少1小時(shí)，病程至少6周②3組或3組以上的關(guān)節(jié)腫，病程至少6周③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，病程至少6周④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，病程至少6周⑤類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

⑥手X線片改變

至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄⑦RF（類風(fēng)濕因子）陽(yáng)性（滴度＞1∶32）

符合上述7項(xiàng)中任何4項(xiàng)者，可診斷RA。本標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為91~94%，特異性為89%。內(nèi)護(hù)-風(fēng)濕

[治療原則]1、治療