成人膿毒癥患者醫學營養治療指南（2025版）解讀匯報人：xxx2025-03-25目錄CONTENTS02核心內容更新01指南概述03臨床實施策略04監測與動態調整05特殊并發癥管理06推廣與培訓體系01指南概述PART營養支持的必要性膿毒癥患者因高代謝狀態和炎癥反應，常伴隨營養不良和免疫功能紊亂，醫學營養治療是改善預后的重要手段。臨床爭議點指南制定的迫切性膿毒癥營養治療背景盡管營養治療的重要性已被廣泛認可，但在具體實施過程中，如營養供給時機、能量目標、蛋白質攝入量等方面仍存在爭議。為規范臨床實踐，中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）組織多學科專家，基于GRADE系統制定本指南，以提供科學依據和操作指導。指南主要針對成人膿毒癥患者，特別是重癥監護病房（ICU）中的患者，適用于急性期和恢復期的營養管理。目標人群包括急診、ICU、普通病房及康復中心等，涵蓋膿毒癥患者的全程營養治療需求。適用場景對老年、肥胖、糖尿病等合并癥患者，指南提供了針對性的營養建議，以適應其特殊生理和代謝需求。特殊人群考慮適用人群與臨床場景營養補充劑推薦新增了對維生素、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和硒等營養補充劑的推薦意見，強調其在改善炎癥反應和免疫功能中的作用。營養風險篩查標準化新增了基于NRS2002和MUST評分系統的營養風險篩查流程，強調早期識別和干預的重要性。能量供給目標優化明確了膿毒癥患者能量供給的個體化目標，建議采用間接測熱法精準評估能量需求，避免過度或不足喂養。蛋白質攝入量調整根據最新研究證據，調整了蛋白質供給目標，建議重癥患者每日蛋白質攝入量為1.2-2.0g/kg，以促進肌肉合成和免疫功能恢復。2025版核心更新要點02核心內容更新PARTNRS2002工具對于無法進行詳細營養評估的患者，指南建議采用MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool）進行快速篩查，該方法簡單易行，適用于急診和重癥監護環境。MUST評估法生化指標結合指南強調結合血清白蛋白、前白蛋白等生化指標進行綜合評估，以提高營養風險評估的準確性和可靠性。指南推薦使用NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）作為膿毒癥患者營養風險篩查的首選工具，該工具通過評估患者的疾病嚴重程度、營養狀況和年齡等因素，能夠有效識別高營養風險患者。營養風險評估標準能量需求計算模型Harris-Benedict公式在無法進行間接測熱的情況下，指南建議使用Harris-Benedict公式進行估算，該公式考慮了患者的性別、年齡、體重和身高等因素，適用于大多數患者。體重基礎法對于重癥患者，指南推薦采用25-30kcal/kg/day的體重基礎法進行初步能量需求估算，并根據患者的病情變化進行動態調整。間接測熱法指南推薦使用間接測熱法（IndirectCalorimetry）作為能量需求測量的金標準，該方法通過測量患者的氧氣消耗量和二氧化碳產生量，能夠精確計算患者的靜息能量消耗（REE）。030201營養素配比調整原則蛋白質供給優化01指南建議膿毒癥患者的蛋白質供給量為1.2-2.0g/kg/day，并根據患者的腎功能和代謝狀態進行個體化調整，以促進蛋白質合成和減少肌肉分解。脂肪與碳水化合物比例02指南推薦脂肪與碳水化合物的供能比例為30:70，以確保患者獲得足夠的能量支持，同時避免過度依賴脂肪導致的代謝負擔。微量營養素補充03指南強調補充維生素C、維生素D、硒等微量營養素，以增強患者的抗氧化能力和免疫功能，特別是在重癥和長期營養支持的情況下。益生菌與腸道健康04指南建議在腸內營養治療中適當添加益生菌，以維持腸道菌群平衡，減少感染風險，并促進腸道功能的恢復。03臨床實施策略PART早期干預膿毒癥患者的營養干預應盡早啟動，通常在確診后24-48小時內進行，以最大限度地減少代謝紊亂和營養不良對預后的負面影響。營養干預啟動時機動態評估營養干預的啟動時機應根據患者的病情變化動態調整，定期評估患者的營養狀態和代謝需求，確保干預的及時性和有效性。風險分層根據患者的營養風險評分（如NRS-2002）和疾病嚴重程度，將患者分為不同風險層級，高風險患者應優先啟動營養干預。腸內/腸外營養選擇依據腸內營養優先在患者胃腸道功能允許的情況下，優先選擇腸內營養，因其更符合生理狀態，有助于維持腸道屏障功能和減少感染風險。腸外營養補充聯合應用對于胃腸道功能嚴重受損或無法耐受腸內營養的患者，應及時啟動腸外營養，確保患者獲得足夠的能量和營養素。在某些情況下，腸內營養和腸外營養可以聯合應用，以彌補單一營養方式的不足，確保患者獲得全面的營養支持。全面評估制定個體化營養方案前，需對患者進行全面的營養評估，包括體重、BMI、血清蛋白水平、代謝率等指標，以了解患者的營養需求和代謝狀態。目標設定動態調整個體化方案制定流程根據患者的病情和營養評估結果，設定合理的營養治療目標，包括能量供給、蛋白質攝入量、微量營養素補充等，確保治療方案的科學性和可行性。在治療過程中，需根據患者的病情變化和營養評估結果，動態調整營養方案，確保治療的持續有效性和安全性。04監測與動態調整PART血糖監測膿毒癥患者血糖波動較大，建議每4-6小時監測一次血糖水平，以調整胰島素治療方案，避免高血糖或低血糖對患者預后的不良影響。電解質監測由于膿毒癥患者常伴有電解質紊亂，建議每日監測血鉀、血鈉、血鈣等電解質水平，及時糾正失衡狀態，維持內環境穩定。肝腎功能監測膿毒癥患者易發生肝腎功能損傷，建議每24-48小時監測一次肝腎功能指標，包括ALT、AST、BUN、Cr等，以評估器官功能狀態并調整營養支持策略。炎癥指標監測建議每日監測C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標，以評估感染控制情況，并指導抗生素和營養治療的調整。代謝指標監測頻率01020304患者生活質量通過評估患者的體力恢復情況、心理狀態、食欲等，判斷營養治療是否改善了患者的生活質量，是否需要進一步優化治療方案。營養狀態改善通過定期評估患者的體重、白蛋白、前白蛋白等營養指標，判斷營養治療方案是否有效，是否需調整能量和蛋白質供給量。感染控制情況通過監測體溫、白細胞計數、炎癥指標等，評估感染是否得到有效控制，是否需要調整抗生素或營養支持策略。器官功能恢復通過監測肝腎功能、呼吸功能、心血管功能等指標，評估膿毒癥對器官功能的影響是否得到緩解，是否需要調整營養治療方案。治療效果評估維度個體化能量供給根據患者的年齡、體重、活動水平、代謝狀態等因素，計算個體化的能量需求，并通過間接測熱法（IC）或公式法進行動態調整，避免過度喂養或能量不足。腸內營養優先在無喂養禁忌的情況下，優先選擇腸內營養支持，并根據患者的耐受性逐步增加喂養量，必要時結合腸外營養補充。蛋白質供給優化根據患者的腎功能、代謝狀態和營養需求，調整蛋白質供給量，建議每日蛋白質攝入量為1.2-2.0g/kg，并優先選擇高生物價蛋白質來源。特殊營養素補充根據患者的具體情況，補充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、硒等特殊營養素，以改善免疫功能、減輕炎癥反應并促進組織修復。營養方案優化路徑05特殊并發癥管理PART胃腸道功能障礙對策益生菌的應用益生菌可以調節腸道菌群平衡，改善腸道功能，減少炎癥反應。推薦在膿毒癥患者中適當補充益生菌，但需根據患者的具體情況選擇合適的菌株和劑量。中醫調理中醫藥在改善胃腸道功能方面具有獨特優勢，如使用健脾益氣、活血化瘀的中藥方劑，有助于促進腸道蠕動和消化吸收功能的恢復。早期腸內營養支持對于膿毒癥患者，早期啟動腸內營養（EN）有助于維持腸道屏障功能，減少細菌和內毒素移位，降低感染風險。建議在血流動力學穩定的前提下，盡早（72小時內）啟動滋養型腸內營養。030201能量供給的精準計算膿毒癥患者常伴有高代謝狀態，能量需求增加。建議采用間接測熱法（IC）精確計算患者的能量需求，避免過度或不足的能量供給，以減少代謝負擔。代謝紊亂調控方法蛋白質補充策略膿毒癥患者的蛋白質分解代謝增強，需增加蛋白質攝入以維持正氮平衡。推薦每日蛋白質供給量為1.2-2.0g/kg，優先選擇高生物價蛋白質來源，如乳清蛋白。微量營養素補充膿毒癥患者易出現微量營養素缺乏，尤其是維生素C、維生素D、硒和鋅等。建議根據患者的營養狀況和實驗室檢查結果，適當補充這些微量營養素，以支持免疫功能和抗氧化防御。再喂養綜合征預防措施逐步增加營養供給再喂養綜合征是由于長期營養不良后快速恢復營養供給導致的電解質和代謝紊亂。建議在營養治療初期，逐步增加能量和蛋白質的供給，避免突然大幅增加營養攝入。密切監測電解質水平再喂養綜合征常伴有低磷、低鉀和低鎂血癥。在營養治療過程中，需密切監測患者的電解質水平，及時糾正異常，預防嚴重并發癥的發生。補充磷酸鹽和維生素B1磷酸鹽和維生素B1是預防再喂養綜合征的關鍵營養素。建議在營養治療初期，適當補充磷酸鹽和維生素B1，以支持能量代謝和電解質平衡。06推廣與培訓體系PART臨床路徑實施建議01建立膿毒癥患者醫學營養治療的標準化臨床路徑，明確營養風險篩查、營養評估、治療方案制定及效果監測的具體步驟，確保治療的一致性和規范性。在標準化的基礎上，結合患者的具體病情、營養狀況和并發癥，靈活調整治療方案，以滿足不同患者的個性化需求，提高治療效果。通過定期回顧和分析臨床路徑的實施效果，收集反饋意見，持續優化治療流程，確保指南的科學性和實用性。0203標準化流程個性化調整持續優化聯合決策通過多學科聯合查房、病例討論等方式，共同制定和調整治療方案，確保治療決策的科學性和合理性，提高患者的治療效果和滿意度。團隊建設組建包括重癥醫學、臨床營養學、藥學、護理等多學科的專業團隊，明確各成員的職責和協作流程，確保營養治療方案的全面性和科學性。信息共享建立多學科協作的信息共享平臺，實時更新患者的病情變化、營養狀況和治療進展，促進團隊成員之間的高效溝通和協作。多學科協作機制01