腦梗塞后出血轉換新

定性:心源性腦栓塞后出血

風濕性聯合瓣膜病,換瓣術后,AF多年;急性卒中起病,有局灶癥狀和體征,病情有突然加重得過程;當日CT未見明顯異常,次日CT提示大面積缺血區域內有高密度信號,占位效應顯著,診斷證據充分。腦梗塞后出血轉換

(HemorrhageTransformation,HT)(一)概念:就是指在腦梗塞,特別就是栓塞機制引起得缺血區內常常出現自發性出血性轉變(HemorrhageTransformation,HT),表現為出血性梗塞(HemorrhagicInfarction)或腦實質內血腫(parenchymaHaematoma)。

影像資料非增強CT掃描中發現在典型血管分布得低密度病灶內出現密度增高,則認為存在腦梗塞得HT、CT:低密度梗死灶+出血性高密度影

CT檢出HT得頻率為7、5%-43%MRI為69%,尸檢中證實得為71%、HT分型毛細血管型出血(HI),致死較少;

小動脈型出血(PH),發生于大腦深部,45、1%HT得類型反應了血管破壞得程度HI:出血性梗死,發生率27%-47%PH:腦實質內血腫,4%-13%尸檢證實HI得病理改變:在梗死灶特別近皮層處有沿小血管和毛細血管周圍分布得廣泛出血。分型(意MAST-I,1997)出血形態和范圍分兩類四型:HI-1型:沿梗死灶邊緣小斑片狀或線狀高密度影;HI-2型:梗死灶內中等大小融合性斑片狀均質或不均質性高密度影;HI-3型:在全部梗死區呈現大斑片狀均質性高密度影;PH型:均質高密度影超過血管分布得梗死區域,有梗死灶外得出血甚至SAH或腦室出血。分型(歐洲ECASS,1995)根據出血有無占位效應分4型:HI-1:沿梗死邊緣小斑片狀高密度HI-2:梗死灶內較多融合性斑片狀高密度影,無占位效應;PH-1:梗死區內血腫小于梗死容積得30%,輕度占位效應;PH-2:大于30%,明顯占位效應。HT發生機制1、閉塞血管自發性再灌注

DSA:20d閉塞血管自然再通率達94、9%。20%-24小時內,30%2天內,80%1周內。多數3天內栓子移動,自溶和血管再通。閉塞時血管壁缺氧,滲透性改變壞死,再通過血流沖擊形成得血腫常好發于梗死后早期深穿支分布得深部白質區域。HT發生機制2、側支循環形成血管再通并不都就是由于血栓溶解,可源于側支血流開放和血流增加,因此側枝循環也就是發生HT得必要條件。當大灶性梗死或梗死區水腫明顯時,豐富得軟腦膜血管網受壓,血流淤滯,內皮損傷。水腫消退,側支循環開放,受損傷得血管因恢復血流形成HI。水腫越重,占位越重,越易HI。HI后占位-機械性壓迫微循環,且細胞分解釋放得血管活性物質使腦血管產生痙攣性收縮和組織凝血活酶釋放-啟動凝血系統—加重缺血-腦血流持續低水平。HT發生機制3、溶栓梗死后早期再灌注可改善預后,早期溶栓治療能促進血管再通,增加側支循環縮小梗死范圍。但主要并發癥HT(24h多)。機制:缺血后血管壁得損傷嚴重繼發性纖溶及凝血障礙血流再通后灌注壓增高11大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流動脈阻塞后,其遠端血管缺血、缺氧,血管內皮細胞腫脹,血管壁受損;腦組織軟化,失去對血管得支持作用,管壁進一步擴張;動脈阻斷后血液斷流,其遠端動脈麻痹擴張,血栓或栓子本身自溶或使用溶栓藥物都可使栓子向遠端移動,血管部分再通;高壓血流進入已有破損得血管內,使血管破裂,引起出血。這種出血多發生在小動脈,故出血量大,就是早期血流再灌注所致、PH機制軟腦膜血管貼附在大腦皮質表面,與神經組織相互交織構成吻合網。梗塞區皮質亦可從周圍皮質血管獲得部分血液供應。梗塞區水腫對毛細血管得擠壓、破壞,梗塞灶內新生毛細血管得增生、開放,當與軟腦膜血管和周圍皮質血管發生溝通時,就會出現血液外漏,造成毛細血管型HIHI機制診斷分型和發生率非增強CT發現在典型血管分布得低密度病灶內出現高密度—HTHI定義:皮層或基底節灰質處得梗死灶內邊界不清,非均質性出血或多個斑片狀融合而成得出血。PH:邊界清楚得均質性高密度,有占位效應。HT危險因素殘存血流量:rCBF少于正常得50%就是閉塞動脈6h再通發生HI得閾值,如果能維持在閾值之上,即使溶栓治療或自發再通時間推遲,HI得發生率也低。SPECT有預后價值:高灌注預后好。HT危險因素梗死面積,部位及早期CT改變:有占位效應得大灶梗死就是自發性HT得獨立危險因素,心源性栓塞達71%,比血栓形成更容易發生HT和占位效應。5h內CT呈現局灶性低密度就是HT得可靠預測指標。HI發生在最初受到水腫擠壓以后隨水腫消退而再開放得軟腦膜側枝循環逆行性再灌注后。大面積梗塞發生HI就是小面積得12倍。腦水腫越重,占位效應越明顯,越容易發生HIHT危險因素高齡和腦淀粉樣血管病高血糖或DM:5倍,出血性梗死得區域與高能磷酸鹽及高水平得乳酸含量有關,局部乳酸酸中毒加重內皮細胞損傷,紅細胞外滲。GLU＞22、2,慎用溶栓。高血壓:舒張壓104±10mmHgHI發生時間6h內:06-18h:45%18-36h:73%36-48h:87%1-2w內發生率最高多在梗死第2周CT/MRI顯