第三章心律失常三章心律失常第一節(jié)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成；它們包括：竇房結(jié)-結(jié)間束-房室結(jié)-希氏束-左右束支-普肯耶纖維網(wǎng)。三章心律失常△心律失常的分類(lèi)一、沖動(dòng)形成異常㈠竇性心律失常⑴竇速；⑵竇緩；⑶竇性心律不齊；⑷竇性停搏；㈡異位心律⒈被動(dòng)性異位心律：逸搏；逸搏心律；⒉主動(dòng)性異位心律：早搏；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；房撲-房顫；室撲-室顫；三章心律失常二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常⒈生理性：干擾及房室分離；⒉病理性：⑴竇房傳導(dǎo)阻滯；⑵房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；⑶房室傳導(dǎo)阻滯；⑷束支或分支（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯；⒊房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征；三章心律失常三、心律失常的發(fā)生機(jī)制㈠沖動(dòng)形成異常⒈異常自律性；⒉觸發(fā)活動(dòng)：是指心房心室希氏束普可耶組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)即“后除極”；㈡沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返激動(dòng)；三章心律失常四、心律失常的診斷⒈病史；⒉體格檢查；⒊ECG-動(dòng)態(tài)ECG；⒋運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；⒌食管ECG；⒍臨床心電生理檢查；三章心律失常☆心房顫動(dòng)一、病因㈠房顫可見(jiàn)于正常人；㈡房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者如風(fēng)心病；冠心病；高心病；肺心病；甲亢；心肌病等；㈢心房纖顫的發(fā)作可呈陣發(fā)性，也可呈持續(xù)性。三章心律失常二、臨床表現(xiàn)房顫癥狀的輕重取決于心室率的快慢、原有心臟功能的狀況、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短等因素。⒈心室率超過(guò)150次/min時(shí)，可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭；⒉房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大；⒊聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)“三個(gè)不一致”征象；三章心律失常⒋當(dāng)房顫患者突然呈現(xiàn)為規(guī)則的心室律時(shí)應(yīng)考慮；⑴恢復(fù)竇性心律；⑵轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過(guò)速；⑶轉(zhuǎn)變?yōu)楣潭ǖ姆渴覀鲗?dǎo)比率的房撲；⑷發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室速；⑸若心室律慢而規(guī)則（30~50次/min），提示出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯；三章心律失常三、心電圖檢查ECG特征：⒈P(pán)波消失，帶之以小而不規(guī)則的、形態(tài)與振幅不一的f波；頻率350~600次/min；⒉心室率絕對(duì)不規(guī)則（R-R間期絕對(duì)不規(guī)則）；⒊QRS波群形態(tài)和時(shí)限通常正常；若心室率過(guò)快，可發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（QRS增寬變形）；三章心律失常四、治療㈠急性房顫（指初次發(fā)作的房顫且在48小時(shí)以?xún)?nèi)）⒈減慢快速的心室率靜注洋地黃（西地蘭）、β受體阻滯劑（普奈洛爾等）或鈣通道阻滯劑（維拉帕米）；三章心律失常⒉復(fù)律若48小時(shí)仍不能自行恢復(fù)竇性心律，則應(yīng)采取藥物或電擊復(fù)律。

IA類(lèi)（奎尼丁、普魯卡因胺）、IC類(lèi)（普羅帕酮）或Ⅲ類(lèi)（胺碘酮）抗心律失常藥均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫；藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)可改用直流電復(fù)律；三章心律失常㈡慢性心房纖顫根據(jù)慢性房顫發(fā)生持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類(lèi)。⒈陣發(fā)性房顫常能自行終止；⒉持續(xù)性房顫不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；可選用藥物復(fù)律（普羅帕酮、胺碘酮及索他洛爾）；能否成功則與房顫持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、左房大小和年齡有關(guān)。三章心律失常

目前認(rèn)為，持續(xù)性房顫選擇減慢心室率同時(shí)注意血栓栓塞的預(yù)防，其預(yù)后與經(jīng)復(fù)律后維持竇性心律者并無(wú)明顯的差異。⒊永久性房顫（指慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者）治療目的應(yīng)為控制房顫過(guò)快的心室率。可選用地高辛、β阻滯劑或鈣拮抗劑。三章心律失常㈢預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞高危因素者，可口服華法令林（按凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0~3.0之間）；無(wú)高危因素者可口服阿司匹林（300mg/d）。心室率慢的房顫患者，若耐受良好，則除預(yù)防栓塞并發(fā)癥外，無(wú)需特殊治療。三章心律失常☆室性期前收縮一、病因正常人和各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮（室早）。正常人發(fā)生室性期前收縮的機(jī)會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而增加。室性期前收縮常見(jiàn)于冠心病、風(fēng)心病、心肌炎、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等病理情況。三章心律失常二、臨床表現(xiàn)患者可感心悸（一種類(lèi)似電梯快速升降的失重感）或代償間歇后有力的心臟搏動(dòng)。聽(tīng)診：室早后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇；多僅能聽(tīng)到第一心音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱。三章心律失常三、心電圖檢查ECG特征：⒈提早發(fā)生的QRS波群，寬大畸形，時(shí)限超過(guò)0.12s，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；⒉配對(duì)間期恒定；⒊室性期前收縮后常出現(xiàn)完全代償間期；⒋室早的類(lèi)型：二聯(lián)律；三聯(lián)律；單源性室早；多單源性室早；成對(duì)性室早等。三章心律失常三、治療㈠無(wú)器質(zhì)性心臟病如無(wú)明顯癥狀，可不做治療；如癥狀明顯者，治療以消除癥狀為目的。作好解釋工作。避免誘因。可選用美西律等藥物；三章心律失常㈡急性心肌缺血

AMI患者目前不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。若AMI發(fā)生竇速與室早，早期應(yīng)用β受體阻滯劑有可能減少室顫的危險(xiǎn)。急性肺水腫或嚴(yán)重心衰并發(fā)室早時(shí)，應(yīng)針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)注意有無(wú)洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂-低鉀低鎂。三章心律失常㈢慢性心臟病變

MI后或心肌病患者常伴有室早；應(yīng)避免應(yīng)用IA類(lèi)藥物治療AMI后室早。此類(lèi)患者如有頻發(fā)性室早出現(xiàn)，采用胺碘酮治療可有效。β受體阻滯劑對(duì)室早療效雖不顯著，但能降低MI后猝死發(fā)生率、再梗死率和總死亡率。三章心律失常☆房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（A-VB）是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。其阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)，也可以是希氏束以及束支等不同部位。三章心律失常一、病因由于房室結(jié)的結(jié)區(qū)傳導(dǎo)速度慢而不均勻，房室結(jié)的主干又位于左右房室環(huán)的瓣環(huán)間，房室束主干、分支的近端均呈小束支狀，故而小范圍的病變或手術(shù)、先天畸形等因素即可損傷其結(jié)構(gòu)和傳導(dǎo)功能；是A-VB的好發(fā)部位。三章心律失常

常見(jiàn)病因包括：⒈急性局灶性或彌漫性心肌炎；⒉各種器質(zhì)性心臟病；⒊傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌纖維化退行性變；⒋藥物因素；⒌損傷性改變；⒍傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能性改變；⒎先天性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)缺陷；三章心律失常

在A-VB的病因中，兒童和青少年多為心肌炎癥所致；而老年人則以原因不明的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化及冠心病為多見(jiàn)。不同病因所導(dǎo)致的A-VB臨床預(yù)后是不同的—

急性炎癥為病因者多隨炎癥的消退而好轉(zhuǎn)；傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化和退行性變多進(jìn)展為持續(xù)性。三章心律失常二、臨床表現(xiàn)㈠Ⅰ度A-VB多無(wú)癥狀，聽(tīng)診可有第一心音減弱；㈡Ⅱ度A-VB⑴Ⅰ型—可有心臟停跳感；聽(tīng)診有心臟脫漏；⑵Ⅱ型—常有疲乏頭昏、心功能不全甚至昏厥抽搐；當(dāng)A-V傳導(dǎo)比例規(guī)則時(shí)心律則規(guī)則。三章心律失常㈢Ⅲ度A-VB的癥狀⒈當(dāng)心室自主節(jié)律未及時(shí)建立，則出現(xiàn)心室停搏；⒉若自主節(jié)律點(diǎn)較高恰位于希氏束下方時(shí)：心室率較快（40~60次/min）可無(wú)癥狀；⒊雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，室律多40次/min以下，會(huì)出現(xiàn)心功能不全和缺血癥狀，甚至誘發(fā)阿-斯綜合征或猝死。⒋聽(tīng)診—不規(guī)則出現(xiàn)心房音及“大炮音”。三章心律失常三、ECG表現(xiàn)㈠Ⅰ度A-VB⒈P(pán)-R間期延長(zhǎng)，成人＞0.20s；⒉每個(gè)P波之后均有QRS波群；㈡Ⅱ度A-VB

系因部分心房激動(dòng)不能傳至心室，致使一些P波后面無(wú)QRS波群；其房室傳導(dǎo)比例可能是2：1；3：2；4：3等等不一。三章心律失常⒈Ⅱ度Ⅰ型A-VB（又稱(chēng)文氏現(xiàn)象或莫氏Ⅰ型）⑴P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻與心室脫落；⑵R-P間期逐漸縮短，直至P波受阻；⑶包含受阻P波的R-R間期比兩個(gè)P-P間期之和為短。三章心律失常⒉Ⅱ度Ⅱ型A-VB（莫氏Ⅱ型）⑴P-R間期固定，可正常或延長(zhǎng)；⑵QRS波群有間歇性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可分為1：1，2：1，3：1，3：2，4：3等。三章心律失常⒊Ⅲ度A-VB（完全性A-VB）⑴P波全部不能下傳，P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系；P-P、R-R間期相對(duì)規(guī)則；⑵心房率快于心室率；心房心律可為竇性或起源于異常；⑶心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。心室自主心律的QRS波形態(tài)與心室起搏點(diǎn)部位有關(guān)。三章心律失常四、治療㈠病因治療；㈡增快心率和促進(jìn)傳導(dǎo)⒈藥物治療⑴擬交感神經(jīng)藥物（異丙腎上腺素、麻黃素）；⑵阿托品；⑶堿性藥物（碳酸氫鈉、乳酸鈉）；⒉人工心臟起搏器（臨時(shí)或永久性起搏器）；三章心律失常☆室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指希氏束分叉以下部位的的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)由三個(gè)部分組成：右束支、左前分支和左后分支。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變可波及單支、雙支或三支。⑴右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）常見(jiàn)，可發(fā)生于正常人或有心臟病變的患者；⑵左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）則多發(fā)生于心臟病患者；左前分支阻滯比較常見(jiàn)。三章心律失常一、ECG特征㈠RBBB⒈QRS時(shí)限≥0.12s；⒉V1-2導(dǎo)聯(lián)呈rsR/型；R波粗鈍；⒊V5-6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型；S波寬闊；⒋T波與QRS主波方向相反。三章心律失常㈡LBBB⒈QRS時(shí)限≥0.12s；⒉V5-6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無(wú)q波；⒊V1-2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS或rS型；⒋V5-6T波與QRS主波的方向相反。三章心律失常㈢左前分支阻滯（LAFB）⒈額面平均QRS電軸左偏達(dá)-450~-900；⒉I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型；⒊ⅡⅢ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型；⒋QRS時(shí)限＜0.12s；四、治療慢性單束支阻滯無(wú)癥狀時(shí)不需治療；三分支阻滯伴阿斯綜合征發(fā)作者應(yīng)及時(shí)安裝心臟起搏器。三章心律失常☆抗心律失常藥物的合理應(yīng)用㈠給予心律失常患者長(zhǎng)期藥物治療之前，應(yīng)先了解心律失常發(fā)生的原因、基礎(chǔ)心臟病變及其嚴(yán)重程度和有無(wú)可以糾正的誘因；㈡合理正確使用抗心律失常藥物的原則包括：⒈首先注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病、誘因的糾正；三章心律失常⒉注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證并非所有的心律失常都需應(yīng)用抗心律失常藥物；只有直接導(dǎo)致明顯的癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙或具有引起生命危險(xiǎn)的惡性心律失常時(shí)才需要針對(duì)心律失常的治療；⒊選擇恰當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬铮虎醋⒁饪剐穆墒СＫ幬锏牟涣挤磻?yīng)；三章心律失常㈢抗心律失常藥物的分類(lèi)（VaughanWilliams分類(lèi)法）Ⅰ類(lèi)（鈉通道阻滯劑）⑴ⅠA類(lèi)：延緩復(fù)極、延長(zhǎng)動(dòng)作電位的時(shí)限；如奎尼丁、普魯卡因胺；⑵ⅠB類(lèi)：加速?gòu)?fù)極、縮短動(dòng)作電位時(shí)限；如利多卡因、美西律等；⑶ⅠC類(lèi)：減慢除極；如普洛帕酮；三章心律失常Ⅱ類(lèi)（β受體阻滯劑）如普萘洛爾、美托洛爾等；Ⅲ類(lèi)（動(dòng)作電位延長(zhǎng)劑）延長(zhǎng)動(dòng)作電位的復(fù)極；如胺碘酮；Ⅳ類(lèi)（鈣離子拮抗劑）抑制慢通道（鈣通道）；如維拉帕米、地爾硫卓等。三章心律失常應(yīng)當(dāng)指出：某類(lèi)藥物可兼?zhèn)淦渌?lèi)別藥物的電生理特性；同類(lèi)藥物之間又有顯著不同的特性；不同類(lèi)別的藥物也可呈現(xiàn)相似的作用；在體內(nèi)因藥物作用于不同的組織，或因病程、心率、膜電位、細(xì)胞內(nèi)外離子成分等的不同