醫院醫保管理制度范本?一、總則1.目的為加強醫院醫療保險管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，保障參保人員合法權益，根據國家有關醫療保險政策法規，結合醫院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院全體員工及在醫院接受醫療服務的參保人員。3.基本原則嚴格執行國家醫療保險政策法規，依法依規為參保人員提供醫療服務。堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫療服務質量。規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，保障醫保基金安全。加強醫保管理與監督，提高醫保服務水平，維護參保人員和醫保基金的合法權益。二、醫保管理組織與職責1.醫保管理領導小組成立以醫院院長為組長，分管副院長為副組長，相關職能科室負責人為成員的醫保管理領導小組。職責：全面負責醫院醫保管理工作，貫徹落實國家醫療保險政策法規。制定醫院醫保管理工作規劃和年度計劃，并組織實施。定期召開醫保管理工作會議，研究解決醫保管理工作中的重大問題。對醫院醫保管理工作進行監督檢查，確保醫保管理工作規范運行。2.醫保管理辦公室醫保管理辦公室設在醫院醫保科，負責醫院醫保管理的具體工作。職責：貫徹執行醫保管理領導小組的決策和部署，制定醫保管理工作制度和流程，并組織實施。負責與醫保經辦機構的溝通協調，及時了解醫保政策動態，傳達醫保工作要求。對醫院醫保服務行為進行日常監督檢查，定期開展醫保自查自糾工作，及時發現和糾正違規行為。負責醫保數據的統計、分析和上報工作，為醫保管理決策提供依據。組織開展醫保政策宣傳和培訓工作，提高醫院員工的醫保政策知曉率和服務水平。受理參保人員的醫保投訴和舉報，及時處理并反饋處理結果。3.臨床科室醫保管理小組各臨床科室成立以科主任為組長，護士長及醫保專員為成員的醫保管理小組。職責：負責本科室醫保管理工作，組織本科室員工學習醫保政策法規，規范醫療服務行為。對本科室醫保服務情況進行日常監督檢查，發現問題及時整改。協助醫保管理辦公室做好醫保數據統計、分析和上報工作。負責本科室醫保政策宣傳和解釋工作，解答參保人員的疑問。三、醫保服務管理1.醫保服務窗口管理設立醫保服務專門窗口，配備專職工作人員，為參保人員提供一站式服務。工作人員應熟悉醫保政策法規和業務流程，熱情接待參保人員，耐心解答疑問，及時辦理醫保業務。規范醫保服務窗口標識和設施，保持窗口環境整潔、秩序良好。2.醫保住院服務管理嚴格執行住院患者身份識別制度，確保參保人員身份準確無誤。按照醫保規定辦理住院登記、出院結算等手續，及時準確上傳醫保信息。加強住院病歷質量管理，確保病歷書寫規范、真實、完整，醫囑與收費一致。嚴格掌握住院指征，避免掛床住院、分解住院等違規行為。合理安排住院床位，提高床位周轉率，縮短平均住院日。3.醫保門診服務管理做好門診掛號、就診、收費、報銷等環節的醫保服務工作，確保參保人員就醫順暢。嚴格執行門診診療規范，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制門診醫療費用。加強門診慢性病管理，嚴格按照醫保規定審核慢性病患者資格，規范慢性病診療行為。4.醫保信息系統管理建立健全醫保信息系統，確保醫保信息系統安全穩定運行。及時更新醫保信息系統中的藥品、診療項目、醫療服務設施等醫保目錄信息，保證與醫保經辦機構數據一致。加強醫保信息系統操作權限管理，明確各崗位人員的操作權限，防止信息泄露和違規操作。定期備份醫保信息系統數據，確保數據安全可靠，便于查詢和統計分析。四、醫保費用管理1.醫保費用結算管理嚴格按照醫保經辦機構規定的結算方式和時間，及時辦理醫保費用結算手續。認真核對醫保結算數據，確保結算金額準確無誤。如發現問題，及時與醫保經辦機構溝通協調解決。妥善保管醫保費用結算憑證和相關資料，以備醫保經辦機構檢查。2.醫保費用審核管理成立醫保費用審核小組，負責對醫院醫保費用進行審核。審核小組應定期對醫保費用進行抽查審核，重點檢查醫療服務行為的合理性、合規性，醫保目錄使用情況，費用結算準確性等。對審核中發現的問題，及時反饋給相關科室和人員，督促其整改落實。建立醫保費用審核臺賬，記錄審核情況和整改結果。3.醫保費用控制管理制定醫保費用控制指標，將指標分解到各臨床科室，并納入科室績效考核體系。加強醫療成本核算，優化醫療資源配置，降低醫療成本，提高醫保基金使用效率。定期分析醫保費用情況，查找費用增長原因，采取有效措施控制費用不合理增長。嚴格執行醫保目錄管理規定，優先使用醫保目錄內藥品和診療項目，控制目錄外費用比例。五、醫保監督檢查1.內部監督檢查醫保管理辦公室定期對醫院各科室醫保服務行為進行監督檢查，檢查內容包括：醫保政策執行情況、醫療服務質量、費用結算情況、信息系統管理等。采用日常檢查、專項檢查、定期抽查等方式，對發現的問題及時下達整改通知書，責令相關科室限期整改。建立醫保違規行為記錄檔案，對違規科室和個人進行通報批評，并與科室績效考核、個人評優評先等掛鉤。2.接受醫保經辦機構監督檢查積極配合醫保經辦機構的監督檢查工作，如實提供相關資料和數據。對醫保經辦機構檢查中發現的問題，認真分析原因，制定整改措施，及時整改落實，并將整改情況及時反饋給醫保經辦機構。3.社會監督設立醫保舉報投訴電話和郵箱，接受參保人員和社會各界的監督舉報。對舉報投訴事項及時進行調查核實，如情況屬實，依法依規嚴肅處理，并將處理結果及時反饋給舉報人。六、醫保政策宣傳與培訓1.醫保政策宣傳利用醫院宣傳欄、電子顯示屏、網站等多種形式，廣泛宣傳醫保政策法規、醫保服務流程、醫保報銷待遇等內容，提高參保人員的知曉率。在醫院門診大廳、住院部等顯著位置擺放醫保宣傳資料，方便參保人員查閱。定期組織醫保政策宣傳活動，如舉辦醫保知識講座、發放宣傳手冊等，向參保人員宣傳醫保政策和就醫注意事項。2.醫保業務培訓制定醫保業務培訓計劃，定期組織醫院員工參加醫保政策法規和業務知識培訓。培訓內容包括醫保政策解讀、醫保服務規范、醫保費用結算、醫保信息系統操作等。采用集中培訓、專題講座、案例分析、在線學習等多種方式，提高培訓效果。對新入職員工進行醫保業務崗前培訓，使其盡快熟悉醫保工作流程和要求。七、醫保違規處理1.違規行為界定下列行為屬于醫保違規行為：掛床住院、分解住院。偽造醫療文書、虛構醫療服務、虛報費用。串換藥品、診療項目、醫療服務設施。超醫保目錄范圍用藥、診療和收費。降低入院標準、推諉拒收參保患者。其他違反醫保政策法規的行為。2.違規處理措施對發現的醫保違規行為，視情節輕重給予以下處理：責令限期整改。通報批評。扣除科室或個人績效考核分數。追回違規費用，并按規定處以罰款。暫停醫保服務協議，直至解除醫保服務協議。對涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。3.違規處理程序醫保管理辦公室發現違規行為后，應及時進行調查取證，形成書面報告。組織相關人員進行討論，認定違規事實和性質，提出處理意見。將處理意見提交醫保管理領導小組審批。按