醫院醫保管理制度匯編?一、總則1.目的為加強醫院醫療保險管理，規范醫療服務行為，確保醫保基金合理使用，維護參保人員合法權益，根據國家和地方有關醫療保險政策法規，結合醫院實際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫院全體工作人員及在醫院就醫的參保人員。3.基本原則（1）嚴格執行國家和地方醫療保險政策法規，依法依規開展醫保服務。（2）堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，確保醫療服務質量。（3）加強醫保管理，規范醫保業務流程，提高醫保服務水平，保障醫保基金安全。二、醫保管理組織與職責1.醫保管理委員會（1）組成：由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任等組成。（2）職責：貫徹執行國家和地方醫療保險政策法規，研究制定醫院醫保管理規章制度和工作規劃。審議醫院醫保工作年度計劃、總結及重大事項。協調解決醫院醫保工作中的重大問題，監督檢查醫保政策執行情況。對醫保違規行為進行研究處理，提出改進措施和建議。2.醫保管理辦公室（1）設置：獨立于醫院其他科室，配備專職管理人員。（2）職責：負責組織實施醫保管理委員會的決議，具體落實醫院醫保管理工作。制定和完善醫院醫保管理制度、操作流程及考核標準，并組織培訓和宣傳。負責醫保系統的日常維護和管理，確保醫保信息準確、及時傳輸。對醫保費用進行監控和分析，定期向上級部門匯報醫保工作情況。受理參保人員的醫保投訴和舉報，協調處理醫保糾紛。3.臨床科室醫保管理小組（1）組成：各臨床科室主任擔任組長，護士長及醫保專員為成員。（2）職責：負責本科室醫保政策的宣傳和培訓，提高科室人員的醫保意識。監督本科室醫務人員的醫療服務行為，確保合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。定期對本科室醫保費用進行自查自糾，發現問題及時整改，并向醫保管理辦公室報告。協助醫保管理辦公室處理本科室的醫保投訴和糾紛。三、醫保服務管理1.醫保服務窗口管理（1）設置：在醫院掛號處、收費處、醫保辦等部門設立醫保服務窗口。（2）要求：工作人員熟悉醫保政策法規和業務流程，熱情接待參保人員，提供優質服務。嚴格執行首問負責制，對參保人員提出的問題及時解答，不能當場解答的，要做好記錄并及時反饋。準確辦理醫保掛號、繳費、報銷等業務，確保信息準確無誤。2.醫保就醫流程（1）參保人員就診時，應主動出示醫保憑證（醫保卡、電子醫保憑證等）。（2）醫生應認真核對參保人員身份信息，嚴格按照醫保政策規定進行診療，準確書寫病歷、醫囑，合理檢查、合理用藥、合理治療。（3）收費處根據醫囑和醫保目錄進行收費，嚴格執行醫保報銷政策，準確計算報銷金額。（4）醫保辦負責審核醫保報銷資料，對符合報銷規定的及時辦理報銷手續；對不符合規定的，向參保人員說明原因。3.醫保信息系統管理（1）醫院應配備完善的醫保信息系統，與醫保部門實現實時聯網，確保醫保信息準確、及時傳輸。（2）加強醫保信息系統的安全管理，設置專人負責系統維護和操作，防止信息泄露和系統故障。（3）定期對醫保信息系統數據進行備份，確保數據安全。四、醫保費用管理1.醫保費用預算管理（1）醫院根據上年度醫保費用支出情況，結合本年度業務發展計劃和醫保政策調整，編制醫保費用年度預算。（2）醫保費用預算應明確各項醫保費用的控制指標，包括門診費用、住院費用、藥品費用、診療項目費用等。（3）定期對醫保費用預算執行情況進行分析和評估，及時調整預算指標，確保醫保費用合理控制。2.醫保費用審核與結算（1）醫保辦負責對醫保報銷資料進行初審，重點審核病歷、醫囑、收費明細等是否符合醫保政策規定。（2）醫保部門定期對醫院醫保報銷情況進行復審，對審核中發現的問題及時反饋醫院并督促整改。（3）醫院按照醫保部門規定的時間和方式進行醫保費用結算，確保醫保基金及時、足額支付。3.醫保費用監控與分析（1）建立醫保費用監控系統，對醫保費用的發生情況進行實時監控，重點監控費用異常增長的科室、病種、診療項目等。（2）定期對醫保費用進行分析，分析指標包括醫保費用增長率、次均費用、藥品占比、診療項目占比等。（3）根據醫保費用監控和分析結果，及時發現問題并采取措施進行整改，確保醫保費用合理控制。五、醫保藥品與診療項目管理1.醫保藥品管理（1）嚴格執行醫保藥品目錄，優先選用醫保目錄內藥品，確因病情需要使用目錄外藥品的，應履行告知義務，并經參保人員或其家屬簽字同意。（2）加強藥品采購管理，確保藥品質量，降低藥品采購成本。（3）定期對藥品庫存進行盤點，確保賬物相符。（4）規范藥品使用行為，嚴格掌握用藥指征，避免大處方、濫用藥等現象。2.醫保診療項目管理（1）嚴格執行醫保診療項目目錄，按照規定的診療項目編碼和收費標準進行收費。（2）新增診療項目應及時向醫保部門申報，經批準后方可納入醫保報銷范圍。（3）加強診療項目質量控制，確保診療效果和醫療安全。六、醫保協議管理1.簽訂醫保服務協議醫院應按照醫保部門要求，按時簽訂醫保服務協議，明確雙方的權利和義務。2.履行醫保服務協議（1）嚴格遵守醫保服務協議條款，履行約定的服務內容和責任。（2）積極配合醫保部門的監督檢查，如實提供相關資料和信息。（3）對醫保部門提出的整改意見，應及時整改落實，并將整改情況報告醫保部門。3.醫保協議變更與終止（1）如遇醫保政策調整或醫院自身情況變化，需要變更醫保服務協議的，應及時與醫保部門協商，簽訂補充協議或變更協議。（2）如醫院違反醫保服務協議約定，醫保部門有權解除協議；醫院如主動提出終止醫保服務協議，應提前向醫保部門提出申請，并妥善處理相關事宜。七、醫保違規處理1.違規行為界定（1）以下行為屬于醫保違規行為：掛床住院、分解住院、冒名住院等騙取醫保基金行為。偽造、篡改病歷、醫囑、收費明細等醫療文書騙取醫保基金行為。超醫保目錄范圍用藥、診療、收費等行為。串換藥品、診療項目、服務設施等騙取醫保基金行為。其他違反醫保政策法規的行為。2.違規處理措施（1）對于發現的醫保違規行為，醫保管理辦公室應及時進行調查核實，并根據情節輕重采取相應的處理措施，包括：責令限期整改。追回違規費用。暫停醫保服務資格。解除醫保服務協議。依法依規追究相關人員責任。（2）對違規行為涉及的科室和個人，按照醫院績效考核辦法進行相應處罰。3.申訴與處理（1）被處理的科室或個人如對違規處理結果有異議，可在規定時間內向醫院醫保管理委員會提出申訴。（2）醫保管理委員會應組織相關人員進行復查，根據復查結果做出維持、變更或撤銷原處理決定的意見。八、醫保培訓與宣傳1.醫保培訓（1）定期組織醫院工作人員參加醫保政策法規培訓，提高醫保意識和業務水平。（2）培訓內容包括醫保政策解讀、醫保服務規范、醫保費用管理、醫保違規處理等。（3）對新入職人員進行醫保崗前培訓，使其熟悉醫保工作流程和相關規定。2.醫保宣傳（1）通過醫院宣傳欄、網站、微信公眾號等多種渠道，宣傳醫保政策法規和醫保服務內容，提高參保人員對醫保政策的知曉率。（2）開展醫保知