基層醫療衛生機構原發性高血壓患者隨訪服務指南2025-01-20發布2025-04-20實施長治市市場監督管理局發布I前言 Ⅱ 12規范性引用文件 13術語和定義 14服務對象 25基本要求 26服務流程 27組織管理 38人員條件和能力 39服務內容 410資料管理 6附錄A(資料性)原發性高血壓患者隨訪服務記錄表 7參考文獻 Ⅱ本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由長治市衛生健康委員會提出、組織實施并監督檢查。本文件由長治市衛生健康標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：長治市疾病預防控制中心、沁源縣疾病預防控制中心、屯留區疾病預防控制中心、潞州區紫金社區衛生服務中心。張朝麗、任曉玲、高建峰、李妍妍、黃亮、楊揚、張苗。1基層醫療衛生機構原發性高血壓患者隨訪服務指南本文件規定了長治市基層醫療衛生機構原發性高血壓患者隨訪服務的服務對象、基本要求、服務流程、組織管理、人員條件和能力、服務內容、資料管理。本文件適用于長治市轄區內承擔基本公共衛生服務的基層醫療衛生機構對原發性高血壓患者進行隨訪服務。其他基層醫療衛生機構的原發性高血壓隨訪服務可參照執行。2規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。高血壓以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征。對血壓非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,則可診斷為高血壓。可分為原發性高血壓和繼發性高血壓。原發性高血壓以血壓升高為主的臨床表現，伴或不伴隨多種心腦血管危險因素的綜合征，是一種原因不明的高血壓，是遺傳與環境因素綜合造成的。診室血壓由醫護人員在標準條件下按統一的規范進行測量所得的血壓，以診室血壓作為確診高血壓，進行血壓水平分級以及觀察降壓療效的主要依據。家庭血壓監測也稱為家庭自測血壓，是指患者在家中自我測量血壓，或由家庭成員幫助完成的血壓測量。這種方法可以讓患者在自己的日常生活中隨時監測血壓，了解自己的血壓狀況，及時發現并處理高血壓或低血壓的問題。2基層醫療衛生機構是指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)、村衛生室、醫務室、門診部和診所等。醫療機構對曾在醫院就診的病人以通訊或其他的方式，進行定期了解患者病情變化和指導患者康復的一種觀察方法。4服務對象轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓患者。5基本要求5.1了解原發性高血壓患者目前健康狀況和生活習慣；評估降壓治療效果與可能的副作用；明確血壓控制是否穩定達標；分析血壓控制不佳原因及其他危險因素的變化。5.2了解原發性高血壓患者血壓控制情況，用藥及對藥物的耐受情況，評估治療反應。5.3綜合分析血壓是否穩定達標和其他危險因素的狀況。5.4結合5.1、5.2、5.3等情況，對其目前健康狀況及變化有初步的判別，查找可能的不良生活習慣和影響因素，開展健康教育，提出并實施健康生活方式干預。5.5對轄區內原發性高血壓患者一年應至少進行4次隨訪，原則上每季度1次。對隨訪中血壓控制不滿意者調整藥物后，2周內主動隨訪，連續兩次血壓控制不滿意者由隨訪醫生向所在地上級醫療機構轉診，2周后主動隨訪。5.6提供有效隨訪服務，建立醫患相互信任的良好關系。5.7遵守“專人專管、全面及時、面對面隨訪”的工作方法。6服務流程血壓控制不血壓控制不滿意者進行營養指導、運動管理指導及遠程指導預約或告血壓控制滿意者兩周內主動隨訪按照評估結果進行分類測量血壓及心率等評估是否存在危急情況調整藥物，診建議轉診，血壓控制滿意高血壓患基層醫療按期隨訪是是圖1原發性高血壓患者隨訪服務流程圖37組織管理7.1縣(區)衛生健康主管部門可委托(或指定)轄區內縣級以上醫療衛生機構作為原發性高血壓隨訪服務業務管理和技術指導機構。7.2縣區衛生健康主管部門應為基層醫療衛生機構開通山西省長治市國家基本公共衛生服務信息系統對應權限，包括但不限于信息的收集、分析和上報。7.3社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院(社區衛生服務站、村衛生所)等基層醫療服務機構在取得原發性高血壓患者基本信息后，安排隨訪責任人對患者開展隨訪服務。7.4基層醫療衛生機構應完成的服務內容包括但不限于：1)測量血壓并評估是否存在危急情況；2)對不需要緊急轉診的患者，要詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀；3)測量心率、身高、體重、腰圍，根據體重指數(BMI)判斷是否超重或肥胖；4)詢問患者疾病情況以及生活方式，了解患者服藥情況；5)針對性地開展高血壓防治知識教育；6)開展健康狀況及高血壓治療效果的健康評估；7)依據以上情況，提出用藥、膳食、運動、生活行為(戒煙限酒)、心理適應、睡眠、體力勞動等干預方法，并督促落實或改進；8)信息登記由隨訪醫生確認后進行網絡上報。7.5縣(區)或以上醫療機構承擔基層醫療衛生機構轉診的原發性高血壓患者，并在完成相關檢測后及時反饋檢測結果。7.6基層醫療衛生機構應定期核查各基層醫療衛生機構的“原發性高血壓患者隨訪服務記錄表”(參見附錄A)等相關信息的填報情況及管理情況。8人員條件和能力8.1人員配備8.1.1基層醫療衛生機構應組建由街道工作人員、醫生、護士或公共衛生人員等組成的原發性高血壓隨訪團隊，共同完成原發性高血壓患者的隨訪服務；按照轄區基本公共衛生服務工作實際情況，配備隨訪責任人，可根據轄區內病例數調整隨訪責任人數；應保持隨訪人員的穩定性和隨訪服務的連續8.1.2隨訪責任人應由執業醫師、執業助理醫師或鄉村醫生等基層醫療衛生機構醫務人員擔任，按照國家法律法規規章等規定，規范執業。8.1.3隨訪參與人員可由街道(村委會)人員、醫務人員共同組成，應有明確的分工。隨訪責任人全面負責隨訪服務的組織實施和質量控制，街道工作人員配合入戶，醫生負責用藥指導、健康干預；護士或公共衛生人員負責測量、記錄血壓，共同完成隨訪工作。8.1.4基層醫療衛生機構應及時更新隨訪責任人的基本信息(姓名、年齡、衛生技術專業資格、聯系電話等),留檔備查。8.2人員培訓8.2.1縣區及以上衛生健康部門負責組織轄區內隨訪人員的業務技能培訓。8.2.2培訓內容包括隨訪要求、血壓測量技能、患者心血管總體風險判定、運動和營養指導等。49服務內容9.1隨訪準備9.1.1了解本轄區原發性高血壓患者加入健康管理檔案的人數，預估隨訪人數，做好隨訪前準備工作。9.1.2提前告知患者隨訪時間，隨訪有關注意事項。包括但不限于：1)測量血壓前30分鐘內不應吸煙，或者喝咖啡，排空膀胱；2)測量前不要劇烈運動，至少休息5分鐘，保持心情平靜，深呼吸；3)注意測量血壓時上臂盡量裸露。9.1.3應為每位原發性高血壓患者準備一個文件夾或建立電子檔案，保存患者的完整信息。9.1.4可實行預約制，根據預約人數確定參加隨訪人員的數量。9.1.5應準備必要的應急救援藥品、器械和辦公、通訊、交通工具等。9.2體測和評估9.2.1隨訪人員對患者進行血壓、心率等指標測量，做好記錄。9.2.2根據患者自述、體征、家庭血壓監測等情況，結合血壓測量結果，分析患者病情。9.2.3對患者進行病情評估。具體包括：1)評估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀；2)評估并存臨床癥狀；3)評估記錄最近一次檢查結果；4)評估生活方式；5)評估服藥情況。其中病情評估中的病情危急情況包括但不限于：收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠或哺乳期同時血壓高于正常；存在不能處理的其他疾病。9.3風險判定9.3.1判定患者心血管總體風險及血壓水平。9.3.2依據《中國高血壓防治指南(2024年修訂版)》表6基于診室血壓的血壓分類和高血壓分級、表8高血壓患者心血管風險水平分層和《國家基本公共衛生服務項目國家基層高血壓防治管理指南(2020版)》中規定執行。9.4評估分類及處理9.4.1對血壓控制滿意(一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標可以在140/90mmHg基礎上再適當降低)、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。9.4.2對第一次出現血壓控制不滿意，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪并記錄于高血壓患者隨訪服務記錄表中。9.4.3對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內了解轉診治療情況并記錄于高血壓患者隨訪服務記錄表中。9.4.4應指導患者識別并理解特定的警示癥狀或體征，當異常情況出現時，患者需立即尋求醫療關注并就診。59.5.1健康膳食。堅持以植物性食物為主、動物性食物適量的膳食模式。做到食物多樣，蛋白質、脂肪、碳水化合物三大營養素供能比例適當。可參照《中國居民平衡膳食指南(2022)版》,幫助搭配不同種類食物。9.5.2控制能量攝入。通過吃動平衡，維持健康體重。每日膳食總能量以達到或保持健康體重為宜，注意肌肉量的維持。超重和肥胖人群應控制能量攝入，可根據減重目標，在現有能量攝入基礎上每天減少2100kJ(500kcal)左右的能量攝入。9.5.3限制鈉的攝入量。每人每日食鹽攝入量逐步降至5g以下，控制高鈉食物攝入，增加富含鉀的食物攝入，可以選擇低鈉鹽(腎病、高鉀血癥除外)。9.5.4保證新鮮蔬菜和水果攝入量。每日蔬菜攝入不少于500g,水果攝入200g~350g。9.5.5減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入。提高不飽和脂肪酸攝入比例，盡量避免反式脂肪酸攝入。9.5.6限制飲酒或不飲酒。男性酒精攝入量每日不超過25g,每周不超過140g;女性酒精攝入量每日不超過15g,每周不超過80g。9.5.7高血壓合并多種疾病患者，可采納相應疾病飲食指導原則。如出現不一致，可根據不同疾病的嚴重程度進行合理篩選。9.6.1堅持有規律的運動。保持充足身體活動，減少久坐時間。9.6.2以有氧運動為主。中等強度有氧運動每周至少150分鐘。提倡結合多種形式的抗阻訓練并輔以柔韌性訓練，對于血壓控制良好的高血壓患者，推薦以有氧運動為主、抗阻運動為輔的混合訓練，也建議同時結合呼吸訓練與柔韌性和拉伸訓練。9.6.3適度量力，循序漸進。避免突然大幅度增加運動強度、時間、頻率或類型。9.6.4對血壓沒有得到控制者(收縮壓>160mmHg),不推薦進行高強度運動。9.7.1所有原發性高血壓患者都應不同程度的參與自我管理。9.7.2隨訪責任人應利用知識和技能、信息資源及患者喜歡的方式來幫助患者、增強患者防治高血壓的主動性及依從性。9.7.3鼓勵成立原發性高血壓患者自我管理小組。與居委會或村委會結合，開展對患者的教育和行為干預，并鼓勵患者互相鼓勵和監督。9.7.4應指導患者開展家庭血壓監測。使用經過計量檢定合格的上臂式自動血壓計自測血壓。指導患者掌握測量技術和規范操作，如實記錄血壓測量結果，隨訪時提供給醫務人員作為治療參考。9.7.5指導患者合理安排服藥、膳食、運動、心理改善等健康行為的實施，與日常生活有機結合。9.8.1原發性高血壓患者及其家庭成員應了解掌握血壓的概念、血壓值大小等知識。9.8.2應了解影響原發性高血壓的危險因素、預防措施及健康生活方式和行為，如適量食鹽攝入、合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。9.8.3應了解原發性高血壓高危急癥表現、日常注意事項、自我管理技能等。9.9遠程指導9.9.1逐步建立臨床信息系統和包括原發性高血壓在內的慢病管理信息系統。完善原發性高血壓及6相關疾病遠程管理平臺，可通過具備遠程傳輸功能的電子血壓計監測患者院外血壓數據，使患者足不出戶即可得到醫生的指導建議。9.9.2具備以下三個條件，并征得患者同意后，可用電話或其他通訊方式進行隨訪，完成相關信息上報。1)高血壓診斷已明確，并完成體檢和面對面的隨診服務；2)治療方案已確定；3)血壓及伴隨臨床情況已控制穩定。9.10隨訪記錄隨訪應按照附錄A完整填寫相關內容。10資料管理10.1信息化管理10.1.1基層醫療衛生機構應為隨訪管理工作配備至少1臺電腦，電腦應配備辦公軟件、正版殺毒軟件，具有報表統計等功能，電腦應連接網絡，并接入和使用“山西省長治市國家基本公共衛生服務信息系統”。10.1.2基層醫療衛生機構應保護原發性高血壓患者的隱私，按照保護個人健康信息安全的要求進行管理。10.2檔案管理10.2.1基層醫療衛生機構應為隨訪管理的所有原發性高血壓患者建立健康檔案，按照“一人一檔”進行管理。10.2.2基層醫療衛生機構指定專人負責保管原發性高血壓患者信息的紙質檔案、電子檔案資料，應長期保存，死亡檔案裝入死亡檔案專柜。10.2.3檔案管理員應檢查個案隨訪表信息填寫是否完整，并歸檔管理。10.2.4紙質版臺賬的存儲應防火、防潮、防蟲害、防丟失。7(資料性)表A.1原發性高血壓患者隨訪服務記錄表姓名：隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1無癥狀6心悸胸悶9下肢水腫其他：其他：其他：體征體重(kg)心率(次/分鐘)腰圍(cm)生活方式指導日吸煙量(支)日飲酒量(兩)運動(咸淡)輕/中/重/輕/中/重心理調整1良好2一般3差口1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差口1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*1規律2間斷3不服藥口1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□8表A.1原發性高血壓患者隨訪服務記錄表(續)1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□用藥情況藥物名稱1藥物名稱2藥物名稱3轉診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表說明：1.本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2.體征：體重指數(BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2)(體重指數應維持在18.5≤BMI<24.0,BMI<18.5為體重過輕，24.0≤BMI<28.0為超重，BMI≥28.0為肥胖),體重和體質指數斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標；腰圍：腋中線肋弓下緣和骼嵴連線中點的水平位置處體圍周長(腰圍男性≥90cm、女性≥85cm診斷成人腹型肥胖)。腰圍斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體重指數。如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。3.生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”,吸煙者寫出每日的吸煙量“××支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”,飲酒者寫出每日的飲酒量相當于白酒“××兩”,斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。(啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量)。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次/周，××分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽