鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范石家莊市第一醫(yī)院張深欒鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查、診療中的常見問題及后果二、合理診療的原則三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查、診療技術規(guī)范的主要內容四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療規(guī)范的實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范（一）問診不詳細，體格檢查不規(guī)范、不全面問診是診斷疾病最基本、最重要的步驟，但是在部分醫(yī)生中存在不重視問診步驟，表現(xiàn)為簡單、簡短、粗糙。體格檢查是診斷疾病最基本的操作，主要存在的問題是操作不規(guī)范，甚至有的舍棄部分操作。這樣就可能直接導致漏診和誤診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范（二）輔助檢查不全面和過分依賴輔助檢查由于醫(yī)院條件的限制或由于診斷思路的限制，不能很好的選擇合理的輔助檢查，這樣也可以導致漏診和誤診。此外，部分醫(yī)生不加分析過分依賴輔助檢查以至于延誤診斷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范（三）診斷思路狹窄和鑒別診斷不全面在診斷時往往只考慮一種或很少的幾種病種，從而造成誤診和漏診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范（四）用藥不規(guī)范和治療方案不能及時調整1.抗生素的濫用表現(xiàn)為發(fā)燒病人不管是細菌感染還是病毒感染一律應用抗生素；不考慮病原隨意用藥；幾種抗生素隨意合用，這樣不但不能很好治療疾病，甚至還可帶來嚴重的副作用。2.糖皮質激素濫用表現(xiàn)為對發(fā)燒病人不管體溫高低，為達到暫時的療效而隨意應用和大劑量應用。結果不但延誤病情，還可出現(xiàn)嚴重不良反應，如股骨頭的無菌性壞死。3.對于某些疾病的治療方案確定后，往往不能很好的按照疾病病程的發(fā)展變化合理調節(jié)用藥和治療方法，這樣可以直接導致病程的延長。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范（五）病歷書寫不規(guī)范表現(xiàn)為書寫格式錯誤、書寫潦草、隨意改動。病歷是記錄病人情況的有效資料，他不僅反映了疾病的診斷依據(jù)和治療措施的實施，而且具有一定的法律效力，所以應當完整清楚，認真記錄。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范（一）診斷原則1.認真細致的全面檢查2.全面深入的進行分析3.認真仔細地進行觀察（二）治療原則1.一般治療2.對癥治療3.病原治療4.免疫調節(jié)5.中醫(yī)治療鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范包括詳細詢問病史（包括流行病學史）、全面細致的體格檢查、全面的實驗室檢查和輔助檢查（如：X線檢查、超聲檢查、CT檢查等）。有時一點非常細微的發(fā)現(xiàn)就可以提供非常重要的診斷線索，例如眼結膜出現(xiàn)一個小出血點常提示為亞急性細菌性心內膜炎；密切的牛羊接觸史常提示布氏桿菌病的可能性等。切忌“表面性”和“片面性”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范一定要把全部資料進行綜合分析，仔細判斷，在分析過程中一定要注意把握每一項資料的意義。有的資料意義就較大，例如膿血便常提示為侵襲性病原體的感染、潰瘍性結腸炎等。有些具有確診意義，例如麻疹斑、血片中找到瘧原蟲等.首先要把診斷范圍擴大，然后逐步縮小，逐一進行鑒別診斷。惡性疾病診斷時要慎重，一定有100%的根據(jù)才能確診，否則萬一診斷有誤，就會延誤治療，甚至造成病人不應該的死亡。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范 一時還不能確診的病例，要動態(tài)觀察病情變化，反復體格檢查，盡早了解實驗檢查結果。 X線、超聲等要及時進行比較。 不要只看體溫表上的體溫變化，也要根據(jù)病人的全身癥狀（精神、食欲等）的變化。有時病人的體溫雖無明顯變化，而病人全身情況明顯好轉，也提示可能有效，對于體溫很高而一般情況良好的病人也要考慮有無“偽熱”的可能，應當面復試體溫。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范一般治療 包括隔離、休息、飲食、護理、支持療法和心理治療。 傳染病病人一般應采取相應的隔離和消毒措施。 急性病人應臥床休息，利病情恢復和減少并發(fā)癥。 合理飲食也是治療病人重要的輔助措施。良好的護理措施。支持療法：主要指增強病人的體質和免疫功能，如應用血液和各種免疫制劑。同時還包括維持病人水和電解質平衡等措施。對癥治療：不僅可以解決癥狀給病人帶來的痛苦，而且可以減少機體的消耗，（降溫、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、補液、糾正酸中毒、強心、利尿等措施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范針對病原體的療法具有清除病原體的作用，達到根治和控制傳染病的目的。常用的有抗生素、化學制劑和血清免疫制劑等。（1）抗菌藥的應用原則： 1）應及早確立病原學診斷， 2）熟悉選用藥物 3）應根據(jù)患者病理生理狀態(tài) 4）聯(lián)合應用要有指征（2）抗病毒藥（3）血清療法：（4）糖皮質激素治療（5）免疫調節(jié)（6）中醫(yī)中藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范（一）問診

（二）體格檢查

（三）實驗室檢查（四）心電圖檢查（五）醫(yī)學影像學檢查（六）醫(yī)療文件的書寫（七）常見癥狀及處理（八）常用護理及診療技術（九）婦產科檢查（十）生殖健康鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范問診的技巧性：善于傾聽、良好溝通、患者信任、注意引導。問診的全面性:一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史(系統(tǒng)回顧)、個人史、婚姻史、月經史、生育史、家族史九項內容。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范姓名：出生地：性別： 職業(yè)：年齡： 入院日期：民族： 記錄日期：婚姻狀況： 病史陳述者：注：1）日期≠時間；2）籍貫≠出生地；3）可靠程度；4）住址

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范如何寫好主訴？

具體要求：1 簡明扼要具有高度概括性，一般不超過20 個字（1行）2、

主訴：后寫起，或直接寫為“主因……”3、

圍繞主要疾病書寫。4、

一般使用癥狀學名主訴多于1項時，應按時間先后順序分別列出，一般不超出過三個

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范相關問題：1）

沉長； 2）

急診主訴時間應到分鐘。3）

可以使用輔助檢查結果做為主訴，不能使用診斷名稱作為主訴4)使用“一種”時間記述法

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范如何寫好現(xiàn)病史1

發(fā)病情況：時間、地點、原因、誘因、緩急。 2主要癥狀特點及其演變情況，按發(fā)生的先后有層地寫出主要癥狀的部位，性質、程度、持續(xù)時間，演變發(fā)展及癥狀緩解及加劇的因素，慢性病及舊病復發(fā)的應詳細記錄第一次發(fā)病情況和本次發(fā)作情況（舉例：冠心病）3伴隨癥狀。應突出其特點，與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變等。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范如何寫好現(xiàn)病史

4、診療經過及結果。發(fā)病后曾接受檢查與治療的經過，包括檢查方法、時間、結果、診斷名稱及治療方法、效果及不良反應，記錄時診斷及藥名需加以引號。5、與臨別診斷有關的陽性或陰性資料：與現(xiàn)病史有關的病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風濕性心瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應從風濕熱初發(fā)開始。6\一般情況。包括發(fā)病以來患者的情緒、精神、生活習慣、睡眠、食欲、大小便、體重及勞動力等情況。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范內容要求全面、完整、系統(tǒng)。現(xiàn)病史是住院病史的核心部分，要認真把它寫好，書寫時要注意邏輯性，記錄以往治療經過時，不要漏掉與本次發(fā)病或治療有關的重要內容。例如描述腹痛時應闡明其部位、時間、性質、程度及其他相關因素（與飲食關系、伴發(fā)癥狀以及用什么方法可以緩解等），按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。例如以前是否用過激素、化療、抗心律失常、抗結核化療等比較特殊的藥物，劑量及用法，效果與反應；以前做過什么手術，手術要點及結果等。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范既往史是指患者過去的的健康和疾病情況。既往一般健康情況。疾病史。傳染病史。預防接種史。手術外傷史。輸血史。藥物過敏史。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范專科情況應當根據(jù)專科需要，記錄專科特殊情況。突出專業(yè)特色。必要時可繪圖。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范個人史；婚育史；女性患者月經史；家族史；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范門診病歷的書寫要求包括首頁、病歷記錄、化驗單、醫(yī)學影像資料。患者的一般項目：姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。急診病歷記錄時間到分鐘。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范門診病歷的書寫要求初診紀錄：應包括時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。復診紀錄包括就診時間、科別、主訴、病逝，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。搶救危重患者時應書寫搶救紀錄，收入急診觀察室的應書寫觀察記錄。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范體格檢查是醫(yī)生利用自己的感覺器官或借助于簡單的工具(聽診器、叩診錘、血壓計、體溫表等)對病人進行整體、系統(tǒng)的檢查，從而發(fā)現(xiàn)疾病所引起的一些病態(tài)變化。體格檢查的基本方法有五種:視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。要想熟練地掌握和運用這些方法，并使所獲得的檢查結果具有可靠的診斷價值，檢查者必須具備豐富的醫(yī)學理論知識和臨床實踐經驗，具有對所收集資料進行鑒別、綜合、分析的能力，才能做到。1.視診

2.觸診

3.叩診

4.聽診

5.嗅診

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范（1）視診內容1）全身狀況2）局部狀況（2）視診注意事項1）自然光線下進行。2）正、側面觀察。3）對特殊部位需用某些儀器檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范觸診的方法1）淺部觸診法2）深部觸診法 ①深部滑行觸診法 ②雙手觸診法: ③深壓觸診法 ④沖擊觸診法:注意事項1）觸診囑病人怎樣配合，檢查時手要溫暖輕柔，用力要適中。2）檢查前準備3）注意體位，轉移病人注意力，囑病人4）手腦并用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范叩診的方法1）直接叩診法2）間接叩診法叩診的注意事項1）輕重適宜2）兩側對稱3）按一定順序叩診音清、鼓、過清、濁、實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范1）直接聽診法2）間接聽診法 1）聽診時環(huán)境要安靜、溫暖、避風。 2）聽診前首先應檢查聽診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢，膠管是否破裂或漏氣。 3）應用合適體件 4）不能隔衣聽診，避免體件與衣服摩擦而產生附加音。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范 （1）嗅診方法 （2）異常氣味及臨床意義1）呼吸氣味濃烈酒味、刺激性大蒜味、爛蘋果氣味、氨味、腥臭味2）汗液味酸性汗味、狐臭味3）痰液味血腥味、惡臭味4）膿液味惡臭味5）嘔吐物味酸臭味、酒味；腸梗阻病人，嘔糞臭味。6）糞便味腐敗性臭味、肝腥味。7）尿液味氨味。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范（1）血液常規(guī)檢查包括紅細胞計數(shù)、紅細胞形態(tài)變化、血紅蛋白測定、白細胞計數(shù)、白細胞分類計數(shù)、中性粒細胞的核象改變及白細胞形態(tài)改變。（2）血液其他檢查包括網織紅細胞計數(shù)、血細胞比容測定、紅細胞沉降率、血小板計數(shù)、出血時間測定、凝血時間測定、血塊退縮時間、凝血酶原時間測定等。

骨髓細胞學檢查（略）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范

3.尿液及腎功能檢查尿液及腎功能檢查主要用于泌尿系統(tǒng)疾病的診斷與療效觀察；其他系統(tǒng)疾病的診斷；職業(yè)病的防治；安全用藥監(jiān)測等。包括尿液常規(guī)檢查、尿液其他檢查和腎功能檢查。（1）尿液常規(guī)檢查包括一般性狀檢查、化學檢查、顯微鏡檢查。（2）尿液其他檢查包括尿膽原定性檢查、膽紅素定性檢查、酮體檢查、尿含鐵血黃素試驗、尿淀粉酶測定、尿沉渣計數(shù)、妊娠試驗。（3）腎功能檢查包括腎小管功能試驗、腎小球功能試驗。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范4.糞便檢查主要用于了解消化道有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等；了解消化狀況，借以粗略的判斷胃腸、胰腺、肝膽的功能狀況；檢查糞便中的致病菌。包括：（1）糞便常規(guī)檢查（一般性狀檢查、顯微鏡檢查）。（2）潛血試驗。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范5.痰液檢查主要用于呼吸道炎癥、肺結核、肺寄生蟲病、肺部腫瘤等疾病的診斷。包括：（1）顯微鏡檢查（2）細菌學檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范6.其他體液檢查

（1）腦脊液檢查（2）漿膜腔穿刺液檢查（3）精液檢查（4）前列腺液檢查（5）陰道分泌物檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范

7.肝功能檢查 （1）膽紅素代謝功能檢查 （2）蛋白質代謝功能檢查 （3）酶學檢查 （4）病毒性肝炎檢查包括甲型肝炎檢查、 乙型肝炎檢查、丙型肝炎檢查、丁型肝炎 檢查和戊型肝炎檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范8.臨床常用生化檢查 （1）糖類測定 （2）脂類測定 （3）無機離子測定 （4）酶學測定9.免疫學檢查 （1）免疫血清學檢查包括抗