郁病（廣泛性焦慮障礙）中醫診療方案

—2019.09修訂

中醫診斷：郁病（TCD編碼：BNG110）

西醫診斷：廣泛性焦慮障礙（F4L100）

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照中醫藥學高級叢書《中醫內科學》（王永炎主編，人民衛生出版社，第

2版，

2011年）o

郁病是以性情抑郁，多愁善感，易怒欲哭，心疑恐懼及失眠，胸脅脹悶或痛,

咽中

如有異物梗塞等表現為特征的一類疾病。由于七情所傷,或素體虛弱致肝失疏泄,

脾失

運化，心失所養，五臟氣機失和，漸致臟腑氣血陰陽失調而形成的。

2.西醫診斷標準

參照《ICD-10精神與行為障礙分類》世界衛生組織編，人民衛生出版社，

1995年）

廣泛性焦慮障礙的診斷。

基本特征為泛化且持久的焦慮，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部

環境。

如同其他焦慮障礙，占優勢的癥狀高度變異，但主訴常見：總感覺到神經緊張、

發抖、

肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適。病人常訴及自己或親人很

快會有

疾病或災禍臨頭。這一障礙在女性更為多見，并常與應激有關。病程不定，但趨

于波動

并成為慢性。

診斷要點：

一次發作中，患者必須在至少數周（通常為6個月）內大多數時間存在焦

慮的原發

癥狀，這些癥狀通常應包含以下要素：

（1）恐慌（為將來的不幸煩惱，感到“忐忑不安”，注意困難等）；

（2）運動性緊張（坐臥不安、緊張性頭痛、顫抖、無法放松）；

（3）自主神經活動亢進（頭重腳輕、出汁、心動過速或呼吸急促、上腹不適、

頭

暈、口干等）。

兒童突出的表現可能是經常需要撫慰和一再出現軀體主訴。出現短暫的（一

次幾天）

其他癥狀，特別是抑郁，并不排斥廣泛性焦慮作為主要診斷，但患者不得完全符

合抑郁

障礙、恐怖性焦慮障礙、驚恐障礙、強迫障礙的標準。

（二）證候診斷

1.肝郁化火證：心煩易怒，失眠多夢，口苦咽干，脫腹不適，痞塞滿悶，胸脅脹

痛，

咽中不適，如物梗阻，面紅目赤，尿赤便秘。舌紅，苔黃，脈弦數。

2.痰熱擾心證：心煩易怒，緊張不安，痰多嘔惡，少寐多夢，頭暈頭脹，口苦，

便

秘。舌紅，苔黃膩，脈滑數。

3.心腎不交證：心煩失眠，心悸，頭暈耳鳴，健忘，腰膝酸軟，夢遺，潮熱盜汗。

舌紅少苔，脈細數。

4.心膽氣虛證：善驚易恐，坐臥不安，失眠多夢，易醒，膽怯心悸，氣短，易自

汗，

倦怠乏力。舌淡或淡紅，苔薄白，脈細。

5.心脾兩虛證：善思多慮，心悸，胸悶，神疲，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，

倦

怠乏力，易自汗，納谷不化，便湄。舌質淡，苔白，脈細。

二、治療方法

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.肝氣郁結證

治法：疏肝解郁，理氣暢中

推薦方藥：柴胡疏肝散加減。

柴胡10g香附10g枳殼10g陳皮12g

川苜10g白芍30g甘草6g

加減：曖氣頻作、皖悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、半夏和胃降逆；兼有食滯

腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、內金；腹脹、腹痛、腹瀉者，可加蒼術、厚樸、

茯苓、烏藥；兼有血瘀而見胸脅刺痛、舌質有瘀點瘀斑，可加當歸、丹參、郁金、

紅花。

2.肝郁化火證

治法：疏肝解郁，瀉火安神。

推薦方藥：丹桅逍遙散加減。

丹皮12g、桅子15g、柴胡10g、當歸15g、

白芍20g、茯神30g、白術15g、香附12g、

生麥芽30g、炒谷芽30g、枳殼12g、合歡皮30g、

甘草6g

加減：失眠多夢重者，加酸棗仁、遠志、生龍骨、生牡蠣、磁石、琥珀粉等，心

煩緊張明顯者，加蓮子心、鉤藤，胸脫痞悶明顯者加厚樸、瓜簍，口苦口干明顯

者加玄參、麥冬。

中成藥：丹桅逍遙丸、疏肝解郁膠囊等。

3.痰熱擾心證

治法：清熱化痰，和中安神。

推薦方藥：黃連溫膽湯加減。

黃連10g、陳皮15g、香附12g、清半夏12g、

茯神30g、枳實15g、竹茹12g、白術15g、

桅子15g、生龍骨30g、生牡蠣30g、遠志10g

天竺黃12g、甘草6g

加減：情緒低落明顯者加柴胡、薄荷，坐立不安者加蓮子心、生麥芽，噩夢者加

龍齒、琥珀，便秘者加大黃、厚樸。

中成藥：自制劑清心安神顆粒，或牛黃清心丸、朱砂安神丸等。

4.心腎不交證

治法：滋陰降火，養心安神。

推薦方藥：黃連阿膠湯合百合地黃湯加減。

黃連12g、阿膠10g（洋化）、白芍30g、黃苓12g、

百合20g、生地20g、麥冬15g生龍骨30g（先煎）、

生牡蠣30g（先煎）遠志10g、酸棗仁30g、甘草6g

加減：氣短乏力者加太子參、黃黃，手足心熱、盜汗者，加鱉甲、五味子，尿頻

遺尿者，加山茱萸、桑蝶峭、龜板，頭暈眼花者加天麻、鉤藤。

中成藥：烏靈膠囊、知柏地黃丸、天王補心丹等。

5.心膽氣虛證

治法：益氣鎮驚，定志安神。

推薦方藥：安神定志湯加減。

遠志10g、石菖蒲15g、茯苓30g、龍齒30（先煎）

黨參30g、酸棗仁30g、五味子10g、炙甘草10g、

淮小麥30g、當歸15g、白芍20g、大棗10g。

加減：心慌氣短者，加黃黃、柏子仁，失眠重者加生龍骨、生牡蠣，心煩者，加

蓮子心、桅子，納呆者，加焦三仙、厚樸。

中成藥：安神定志丸等。

6.心脾兩虛證

治法：補益氣血，養心安神。

推薦方藥：歸脾湯加減。

黨參30g、白術15g、黃芭30g、茯神30g、

當歸15g、酸棗仁30g、龍眼肉12g、木香9g、

炙甘草10g、遠志10g、白芍20g、熟地20g。

加減：心慌者，加柏子仁、五味子，失眠重者加生龍骨、生牡蠣，心煩者，加蓮

子心、桅子，納呆者，加焦三仙、厚樸。

中成藥：自制劑養心安神顆粒，或柏子養心丸、人參歸睥丸等。

（二）針灸治療

1.體針

主穴：百會、四神聰、神門、內關等。

隨癥配穴：

肝郁化火證：印堂、太沖、行間、風池、期門。

痰熱擾心證：印堂、列缺、天突、豐隆、合谷、足三里。

心腎不交證：心俞、腎俞、照海、神庭、本神、三陰交、太溪。

心膽氣虛證：心俞、膽俞、氣海、神庭、本神、三陰交。

心脾兩虛證：脾俞、胃俞、足三里、心俞、三陰交。

治療原則：根據證候進行選擇，選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進行治療，每

次

留針20?30分鐘，10次為1個療程。

2.放血療法

取耳尖穴，用75%乙醇消毒耳廓后用三棱針在耳尖穴位處點刺放血，每周

2?3次，

此法多用于辨證屬實證患者。

3.艾灸

選取關元、氣海、足三里、命門、膻中、中皖、神闕等穴位，用艾條點燃靠

近穴位，

以溫熱為度，也可根據具體證候病情選擇回旋灸、雀啄灸、溫和灸等不同灸法，

每次灸

15?20分鐘。此法多適用于辨證屬虛證患者。

4.耳針

根據患者具體病情，選取心、肝、脾、腎、腎上腺、內分泌、交感、神門等

穴。治

療前先用耳穴探測棒在耳穴上尋找陽性點，用75%乙醇消毒耳廓后，將王不留行

籽的膠

布固壓于耳穴，給予施力加壓，使患者有酸麻脹痛或發熱感，并囑患者定時按壓,

每日

2?3次，一次3?5分鐘。

5.電針

百會與印堂，神庭與四神聰組成兩組處方，交替使用。在針刺的穴位上接電

針治療

儀，輸出波型為連續波，80-100次/分，每次通電20?30分鐘，強度和時間

以患者能

耐受為宜。

6.穴位注射

可選用丹參注射液、維生素B12等注射內關、足三里、三陰交等穴位，

辨證取穴，患者取正坐位，每次取2?4穴，皮膚常規消毒，取5ml注射器抽

取注射液

2ml左右，在穴位上斜刺約10?15mm,緩慢提插至有針感，抽吸針筒無回血后,

注入藥

液1?2ml。

（三）特色療法

1.中藥穴位貼敷

用酸棗仁、琥珀等。共研為細末。夜晚睡前，用溫開水調敷雙側神門、神闕、

安眠、

三陰交、涌泉等，每次選擇雙側2?4個穴位，留置4?8小時后揭下。

2.中藥足浴

實證方：夏枯草、桅子、磁石、代赭石水煎泡足，具有清熱安神的功效。

虛證方：附子、丹參、吳茱萸、雞血藤水煎泡足，具有溫陽安神的功效。

操作方法：加水煎煮，濾除中藥渣，待溫度適中，將雙足浸泡藥液中20?30分

鐘，

每日或隔日1次，視患者耐受程度決定。

3.拔罐

自項至腰部足太陽經背部側線，用火罐自上而下走罐及閃罐，以背部潮紅為

度，最

后在足太陽經背部側線留罐10?15分鐘，每2日一次。適用于偏實證患者。

如患者皮

膚過于敏感不能耐受，為預防皮損及感染，可多日一次，視情況決定。

4.按摩推拿療法

依據辨證論治原則，根據患者的癥狀及耐受程度，可選擇不同的推拿手法及

穴位按

摩方法，以頭部按摩法為主，但皆以達到使患者情緒放松、穩定，減輕或消除心

理上對

疾病的不良反應為目的。頭部按摩法：操作時，讓病人仰臥，先用一指禪推法或

揉法，

從印堂開始上至神庭，往返5?6次，再由印堂沿兩側眉弓至太陽往返5?6次,

然后用

一指禪推法沿眼眶周圍治療，往返3?4次，再由印堂向下至鼻兩側經迎香沿戳

骨再至

雙耳前往返3?4次。以印堂、神庭、晴明、攢竹、太陽為重點。囑患者閉目，

用雙手

拇指輕輕拂抹雙眼瞼數次，在頭頂部用五指拿法。

5.中醫五行音樂療法

根據中醫五行學說，五行中的木、火、土、金、水對應五音是角、徵、宮、

商、羽；

對應五臟是肝、心、牌、肺、腎。中醫根據五音之特點，對于五志過極所致的臟

腑諸證，

有“順其臟腑施樂法”。角音屬木，入肝，具有柔和，舒暢的特點，其代表音樂

有《藍

色多瑙河》等。徵音屬火，入心，其性火熱，激烈，具有興奮、活潑、歡樂等特

點，如

《春節序曲》、《喜洋洋》等。宮音屬土，入脾，具有敦厚、沉靜特點，如《春

江花月夜》

等。商音屬金，入肺，具有高亢、優美、悲切等特點，如《蘇武牧羊》等。羽音

屬水，

入腎，其性如流水，具有奔放、哀怨等特點，如《漢宮秋月》、《二泉映月》等。

不同的

人對同一音、同一曲調，在一定程度上會有不同感受，故治療方法需因人而異。

從中醫

學角度看，五行音樂，是借助中醫養生理論，幫助人體達到“陰平陽秘，精神乃

治”的

平衡狀態，該方法可作為此前多種治療方法的輔助方法進行。聽音樂的時間不宜

太長，

一般在30?60分鐘以內，音量不宜過大，應在45?70分貝左右，每日1次。

可選擇睡

前聆聽，輔助改善睡眠質量，提高療效。

（四）心理療法

廣泛性焦慮障礙心理治療的方法有多種，主要包括支持性心理治療、認知行

為治療、

行為治療、精神動力學心理治療治療、中醫心理治療等。

1.支持性心理治療

支持性心理治療，也稱一般性心理治療，是所有特殊心理治療理論和方法的

基礎。

支持性心理治療主要集中在友患者進行勸解、疏導、安慰、解釋、鼓勵、保證和

具體的

行為指導上，不會深入了解、分析患者的內在動機、潛意識、過去的經歷等隱私,

不會

引起患者的防御或反感。

2.認知行為治療

認知療法中指出認知過程是情緒與行為的決定因素，強調情緒和行為的產生

依賴于

個體對環境情況的評價，而這種評價又直接來源于個體的認知觀念。認知療法就

是通過

改變人的認知過程、改變人的觀念來糾正患者的不良情緒和不良行為。治療時，

著眼于

患者的錯誤認知，而不僅僅針對其異常的情緒和行為。教導患者用正面的想法取

代引起

焦慮的想法。主要包括認知改造、暴露療法。

(1)認知改造就是指出病人對身體癥狀及焦慮、恐懼情緒之間關系的錯誤詮釋,

以一定的行為實驗的結果，使病人領悟問題的實質，從而改變認知，打破惡性循

環，建

立良性循環。

(2)暴露療法有“內感”暴露療法即通過想象，充分表現自己的焦慮、恐懼情

緒；

“處境”暴露療法即真實的面對所恐懼的人或物，進行“情感加工”，通過暴露,

讓病

人領悟到實際的情況與他們的錯誤認識相反。

3.精神動力學心理治療

目前推薦用于治療廣泛性焦慮障礙的精神動力學心理治療主要是短療程法。

這類療

法的共同特點就是療程短，一般每周1次，共10?20次,少數患者可達40次,

在治療

結束前一般安排2?3個月的隨訪，期間逐步拉長會談見面的間歇期，治療師的

主要任

務是通過專業化的技術幫助患者認識其廣泛性焦慮障礙的潛意識內容，從而使患

者能夠

自我控制感情癥狀和異常行為，同時能更好地處理一些應激性境遇。

4.中醫心理治療：可以選擇中醫系統心理療法，低阻抗意念導入法等。

（五）其他療法

根據病情可選擇生物反饋治療儀、腦波治療儀、經顱磁刺激生理治療儀等治

療儀器

進行治療，也可根據實際條件，選擇香療、水療等方法。

（六）健康指導

1.生活起居：對十存在廣泛性焦慮障礙患者的家庭，家屬應將其安置在安靜舒適

的

房間，避免干擾。周圍的設施要簡單安全，最好能有專人看護，密切觀察軀體情

況的變

化，必要時需記錄，與醫生溝通。積極鼓勵患者進行體育運動，培養興趣愛好，

可練習

傳統的氣功導引等，如太極拳、太極劍、八段錦等等，以達到調息健身，靜心寧

神的目

的。

2.飲食調護：避免油炸食物、垃圾食物、高糖、膨化食品、辣椒、碳酸飲料如可

樂

等易刺激身體的食品。飲食清淡、需選擇以富含維生素B族、維生素C、葉酸

的蔬菜水

果為主，避免油膩食物。對于軀體癥狀明顯的患者，需以易消化的食物為主，加

強營養，

保護腸胃功能。

3.情志調攝：家屬需要理解患者的行為是一系列的疾病癥狀，并給予患者安慰與

支

持，多加交流，放松患者情緒。與患者建立良好的醫患關系，了解患者的心理問

題及相

關原因，通過解釋和提問的方式，也使患者了解有關的認知理論，如焦慮的性質

的實質，

軀體癥狀的發生發展原因，使患者明白心理治療的機理，增加患者治愈的希望和

信心。

并做好郁病的二級預防，在規范進行藥物治療同時，做好自我心理的放松，調整

自己的

生活方式、生活態度及對生活的期望值，緩解及減少外界刺激因素的干擾。

三、療效評價

（-）評價標準

1.量表評價標準

采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA,14項）

臨床緩解：焦慮情緒及伴隨軀體癥狀消失，治療后量表得分V7分。

顯效：焦慮情緒或伴隨軀體癥狀明顯減輕，減分率250%,<75%o

好轉：焦慮情緒或伴隨軀體癥狀有所減輕，減分率225%,<50%o

無效：焦慮情緒或伴隨軀體癥狀無明顯變化，甚至加重，減分率<25%。

2.單癥狀評價標準

臨床緩解：治療前患有的癥狀消失，減分率275%。

顯效：治療前患有的癥狀明