嚴重精神障礙管理工作制度?一、總則（一）目的為加強嚴重精神障礙患者管理，提高服務質量，有效預防和減少嚴重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件發生，維護社會和諧穩定，根據國家相關法律法規及政策要求，結合本地區實際情況，制定本工作制度。

（二）適用范圍本制度適用于本地區各級衛生健康行政部門、疾病預防控制機構、精神衛生專業機構、基層醫療衛生機構及其工作人員在嚴重精神障礙患者的發現、登記、報告、隨訪管理、康復指導等工作中的管理行為。

（三）工作原則1.依法管理原則：嚴格按照國家法律法規和相關政策開展嚴重精神障礙管理工作，確保各項工作依法依規進行。2.科學管理原則：運用科學的方法和技術，對嚴重精神障礙患者進行評估、診斷、治療和管理，提高管理效果。3.綜合管理原則：充分發揮各部門的職能作用，加強協作配合，形成政府領導、部門合作、社會參與的綜合管理機制。4.以人為本原則：尊重患者的人格尊嚴和合法權益，提供人性化的服務，促進患者康復和回歸社會。

二、組織管理（一）管理機構及職責1.衛生健康行政部門負責制定本地區嚴重精神障礙管理工作計劃、方案和相關政策措施，并組織實施。協調各部門之間的工作，建立健全多部門協作機制，共同推進嚴重精神障礙管理工作。對嚴重精神障礙管理工作進行監督檢查和考核評估，定期向上級衛生健康行政部門報告工作進展情況。2.疾病預防控制機構承擔嚴重精神障礙信息管理工作，負責收集、整理、分析和報告嚴重精神障礙患者信息。對基層醫療衛生機構開展嚴重精神障礙管理工作進行技術指導和培訓，組織開展相關業務考核。協助衛生健康行政部門制定嚴重精神障礙管理工作計劃和方案，參與嚴重精神障礙患者應急處置工作。3.精神衛生專業機構承擔嚴重精神障礙患者的診斷、治療、康復指導等工作，為基層醫療衛生機構提供技術支持和業務培訓。開展嚴重精神障礙防治知識宣傳教育，提高公眾對嚴重精神障礙的認識和了解。參與嚴重精神障礙患者應急處置工作，負責對肇事肇禍患者進行緊急醫療處置和收治。4.基層醫療衛生機構負責轄區內嚴重精神障礙患者的發現、登記、報告、隨訪管理、康復指導等工作，建立患者健康檔案，開展患者病情評估和分類干預。協助精神衛生專業機構做好患者的診斷、治療和康復工作，為患者提供基本醫療服務和心理支持。組織開展嚴重精神障礙防治知識宣傳教育，提高轄區居民對嚴重精神障礙的知曉率和自我保護意識。

（二）工作流程1.患者發現與報告基層醫療衛生機構工作人員在日常診療、社區隨訪、健康體檢等工作中，發現疑似嚴重精神障礙患者時，應及時進行初步評估，并填寫《嚴重精神障礙患者報告卡》，上報至轄區疾病預防控制機構。疾病預防控制機構接到報告后，應及時將信息轉至精神衛生專業機構進行診斷復核。精神衛生專業機構在接到信息后，應在[X]個工作日內完成診斷復核，并將診斷結果反饋給疾病預防控制機構和基層醫療衛生機構。確診為嚴重精神障礙患者的，基層醫療衛生機構應在確診后[X]個工作日內將患者信息錄入國家嚴重精神障礙信息管理系統，并將《嚴重精神障礙患者報告卡》報送至轄區衛生健康行政部門。2.患者登記與建檔基層醫療衛生機構根據確診患者信息，為患者建立個人健康檔案，檔案內容應包括患者基本信息、診斷信息、治療信息、隨訪記錄等。將患者健康檔案納入國家嚴重精神障礙信息管理系統進行動態管理，確保檔案信息的完整性和準確性。3.患者隨訪管理基層醫療衛生機構按照國家基本公共衛生服務規范要求，對嚴重精神障礙患者進行定期隨訪管理。隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等。隨訪內容包括患者病情評估、治療依從性、藥物不良反應、康復情況等，并根據隨訪結果進行分類干預。對病情不穩定患者，應及時轉診至精神衛生專業機構進行治療，并在轉診后[X]個工作日內進行隨訪，了解患者治療情況。4.患者康復指導基層醫療衛生機構和精神衛生專業機構應根據患者病情和康復需求，為患者提供康復指導服務，包括生活技能訓練、職業技能培訓、心理支持等。鼓勵患者參與社區康復活動，提高患者社會適應能力和自我管理能力。5.患者應急處置建立嚴重精神障礙患者應急處置機制，明確各部門職責和應急處置流程。當嚴重精神障礙患者發生肇事肇禍行為時，事發地基層醫療衛生機構應立即報告轄區衛生健康行政部門和公安機關，并協助做好現場處置工作。精神衛生專業機構應及時派出應急醫療隊伍，對肇事肇禍患者進行緊急醫療處置和收治，并配合公安機關做好調查處理工作。

三、患者管理（一）患者信息管理1.信息收集基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構和精神衛生專業機構應按照各自職責，負責收集嚴重精神障礙患者的相關信息，包括患者基本信息、診斷信息、治療信息、隨訪信息等。信息收集應遵循客觀、準確、完整的原則，確保信息來源可靠。2.信息錄入與審核基層醫療衛生機構應及時將患者信息錄入國家嚴重精神障礙信息管理系統，并確保信息錄入的準確性和完整性。疾病預防控制機構負責對基層醫療衛生機構錄入的患者信息進行審核，對審核中發現的問題及時反饋給基層醫療衛生機構進行修改。精神衛生專業機構在為患者進行診斷、治療等工作后，應及時將相關信息錄入系統，確保患者信息的動態更新。3.信息安全管理嚴格遵守國家信息安全相關法律法規和規定，加強對嚴重精神障礙患者信息的安全管理。對涉及患者隱私的信息進行嚴格保密，防止信息泄露。建立信息訪問權限管理制度，明確各級工作人員的信息訪問權限，確保信息安全。

（二）患者隨訪管理1.隨訪計劃制定基層醫療衛生機構應根據患者病情嚴重程度、治療依從性等因素，制定個性化的隨訪計劃。隨訪計劃應明確隨訪時間、隨訪方式、隨訪內容等，確保隨訪工作的有序開展。2.隨訪實施隨訪人員應按照隨訪計劃，按時對患者進行隨訪。隨訪過程中，應認真詢問患者病情、治療情況、生活狀況等，填寫隨訪記錄。對患者進行病情評估，根據評估結果調整治療方案和隨訪計劃。對患者及其家屬進行健康教育和康復指導，提高患者自我管理能力和家屬護理水平。3.隨訪記錄與檔案管理隨訪記錄應及時、準確、完整地記錄隨訪過程和結果，并存入患者健康檔案。定期對隨訪記錄進行整理和分析，總結患者管理經驗和存在的問題，不斷改進隨訪管理工作。

（三）患者分類干預1.病情穩定患者繼續執行原治療方案，每[X]個月進行一次隨訪。提供康復指導，鼓勵患者參與社會活動，提高生活質量。2.病情基本穩定患者對原治療方案進行調整，必要時增加藥物劑量或調整藥物種類，每[X]周進行一次隨訪。加強心理疏導和康復訓練，提高患者社會適應能力。3.病情不穩定患者及時轉診至精神衛生專業機構進行治療，每[X]天進行一次隨訪，了解患者治療情況。協助精神衛生專業機構做好患者的治療和管理工作，確保患者得到及時有效的治療。

（四）患者轉診管理1.轉診指征病情不穩定，基層醫療衛生機構無法處理的患者。診斷不明確，需要進一步檢查和診斷的患者。患者或家屬要求轉診至上級醫療機構的患者。2.轉診流程基層醫療衛生機構填寫《嚴重精神障礙患者轉診單》，注明患者基本信息、轉診原因、轉診建議等，經患者家屬簽字同意后，將患者轉診至精神衛生專業機構。精神衛生專業機構接到轉診單后，應及時安排患者就診，并將診斷結果和治療建議反饋給基層醫療衛生機構。基層醫療衛生機構根據精神衛生專業機構的反饋意見，繼續做好患者的隨訪管理工作。

四、治療管理（一）治療原則1.綜合治療原則：采用藥物治療、物理治療、心理治療、康復治療等多種方法相結合，全面治療嚴重精神障礙患者。2.個體化治療原則：根據患者病情、個體差異等因素，制定個性化的治療方案，確保治療效果。3.全程治療原則：對嚴重精神障礙患者進行全程治療，包括急性期治療、鞏固期治療和維持期治療，預防疾病復發。

（二）治療方案制定1.診斷評估：精神衛生專業機構對確診患者進行全面的診斷評估，包括病史采集、精神狀態檢查、體格檢查、實驗室檢查等，明確患者病情嚴重程度和治療需求。2.治療方案制定：根據診斷評估結果，由精神科醫生制定個性化的治療方案，包括藥物治療方案、物理治療方案、心理治療方案、康復治療方案等。治療方案應充分考慮患者的個體差異、治療依從性、藥物不良反應等因素。3.治療方案調整：在治療過程中，根據患者病情變化、治療效果、藥物不良反應等情況，及時調整治療方案，確保治療方案的有效性和安全性。

（三）藥物治療管理1.藥物選擇：根據患者病情和個體差異，選擇合適的抗精神病藥物、心境穩定劑、抗抑郁藥物等進行治療。藥物選擇應遵循安全、有效、經濟的原則。2.藥物劑量調整：根據患者治療反應和藥物不良反應情況，及時調整藥物劑量。藥物劑量調整應遵循個體化原則，避免藥物過量或不足。3.藥物不良反應監測：密切觀察患者藥物不良反應情況，及時處理藥物不良反應。對嚴重藥物不良反應患者，應及時調整治療方案或停藥，并進行相應的對癥治療。4.藥物依從性管理：加強對患者藥物依從性的管理，提高患者治療依從性。通過健康教育、心理支持、家庭干預等方式，幫助患者認識到藥物治療的重要性，提高患者服藥依從性。

（四）物理治療管理1.治療方法選擇：根據患者病情和個體差異，選擇合適的物理治療方法，如電休克治療、重復經顱磁刺激治療、心理治療等。物理治療方法選擇應遵循安全、有效、無創的原則。2.治療操作規范：物理治療應嚴格按照操作規程進行，確保治療安全和有效。治療過程中，應密切觀察患者反應，及時處理治療過程中出現的問題。3.治療效果評估：定期對物理治療效果進行評估，根據評估結果調整治療方案。評估指標包括患者精神癥狀改善情況、社會功能恢復情況等。

（五）心理治療管理1.治療方法選擇：根據患者病情和個體差異，選擇合適的心理治療方法，如認知行為療法、支持性心理治療、家庭治療等。心理治療方法選擇應遵循個體化原則，確保治療效果。2.治療操作規范：心理治療應嚴格按照操作規程進行，確保治療安全和有效。治療過程中，應建立良好的治療關系，尊重患者隱私，保護患者權益。3.治療效果評估：定期對心理治療效果進行評估，根據評估結果調整治療方案。評估指標包括患者心理狀態改善情況、社會功能恢復情況等。

（六）康復治療管理1.康復治療計劃制定：根據患者病情和康復需求，制定個性化的康復治療計劃，包括生活技能訓練、職業技能培訓、社交技能訓練等。康復治療計劃應明確康復治療目標、治療內容、治療時間等。2.康復治療實施：按照康復治療計劃，組織患者開展康復治療活動。康復治療活動應注重患者參與和體驗，提高患者康復效果。3.康復治療效果評估：定期對康復治療效果進行評估，根據評估結果調整康復治療計劃。評估指標包括患者生活自理能力、職業技能水平、社交能力等。

五、質量控制（一）質量控制指標1.患者檢出率：轄區內嚴重精神障礙患者的檢出人數占轄區總人口數的比例。2.患者管理率：轄區內登記管理的嚴重精神障礙患者人數占轄區內確診患者人數的比例。3.患者規范管理率：轄區內按照國家基本公共衛生服務規范要求進行規范管理的嚴重精神障礙患者人數占轄區內登記管理患者人數的比例。4.患者病情穩定率：轄區內病情穩定的嚴重精神障礙患者人數占轄區內登記管理患者人數的比例。5.患者服藥依從率：轄區內按時服藥的嚴重精神障礙患者人數占轄區內登記管理患者人數的比例。

（二）質量控制方法1.定期檢查：衛生健康行政部門定期組織對基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構和精神衛生專業機構的嚴重精神障礙管理工作進行檢查，檢查內容包括患者信息管理、隨訪管理、治療管理、質量控制指標完成情況等。2.不定期抽查：衛生健康行政部門不定期對基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構和精神衛生專業機構的嚴重精神障礙管理工作進行抽查，及時發現問題并督促整改。3.專項督查：針對嚴重精神障礙管理工作中的重點問題和薄弱環節，衛生健康行政部門組織開展專項督查，確保各項工作措施落實到位。

（三）質量控制結果應用1.反饋與整改：對質量控制檢查中發現的問題，及時反饋給相關機構和人員，并要求限期整改。整改情況應及時上報衛生健康行政部門。2.績效考核：將嚴重精神障礙管理工作質量控制指標完成情況納入績效考核內容，對工作成績突出的機構和人員進行表彰和獎勵，對工作不力的機構和人員進行通報批評，并追究相關責任。3.持續改進：通過質量控制工作，總結經驗教訓，不斷完善嚴重精神障礙管理工作制度和流程，提高管理工作質量和水平。

六、培訓與宣傳（一）培訓1.培訓對象：包括基層醫療衛生機構工作人員、疾病預防控制機構工作人員、精神衛生專業機構工作人員等。2.培訓內容：主要包括嚴重精神障礙相關法律法規、診斷標準、治療技術、管理規范、信息系統操作等。3.培訓方式：采用集中培訓、在線培訓、現場指導等多種方式相結合，確保培訓效果。4.培訓計劃制定：各級衛生健康行政部門應根據工作需要，制定年度培訓計劃，明確培訓目標、培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。

（二）宣傳1.宣傳內容：宣傳嚴重精神障礙防治知識，提高公眾對嚴重精神障礙的認識和了解，消除歧視和偏見。宣傳內容包括嚴重精神障礙的癥狀、危害、治療方法、預防措施等。2.宣傳方式：采用多種宣傳方式相結合，如舉辦宣傳活動、發放宣傳資料、利用媒體宣傳等，廣泛宣傳嚴重精神障礙防治知識。3.宣傳計劃制定：各級衛生健康行政部門應根據工作需要，制定年度宣傳計劃，明確宣傳目標、宣傳內容、宣傳方式、宣傳時間等。

七、保障措施（一）組織保障成立由衛生健康行政部門牽頭，各相關部門參與的嚴重精神障礙管理工作領導小組，負責統籌協調嚴重精神障礙管理工作。領導小組定期召開會議，研究解決工作中存在的問題，部署下一階段工作任務。

（二）人員保障加強嚴重精神障礙管理工作隊伍建設，配備必要的工作