醫(yī)療安全不良事件上報制度和流程?一、制度目的為了及時發(fā)現(xiàn)、報告、分析和處理醫(yī)療安全不良事件，采取有效的改進(jìn)措施，預(yù)防類似事件的再次發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。

二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元及其他相關(guān)部門在醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障等工作中發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件的上報、分析與處理。

三、定義醫(yī)療安全不良事件是指在醫(yī)療活動中，并非由原患疾病所導(dǎo)致的、由于醫(yī)療行為造成的患者死亡、傷殘以及非預(yù)期的永久性或嚴(yán)重性功能障礙等事件，包括可預(yù)防和不可預(yù)防的不良事件。

（一）可預(yù)防性不良事件指通過采取有效的防范措施，本可避免發(fā)生的不良事件。

（二）不可預(yù)防性不良事件指由于病情復(fù)雜、病情突然變化、現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平限制等原因，難以完全防范的不良事件。

四、不良事件分級根據(jù)事件的嚴(yán)重程度及對患者造成的影響，將醫(yī)療安全不良事件分為以下四級：

（一）Ⅰ級事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

（二）Ⅱ級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害，如造成患者永久性傷害、延長住院時間、需要額外的治療或干預(yù)措施等。

（三）Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

（四）Ⅳ級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

五、上報原則（一）自愿性原則鼓勵全體員工積極主動上報醫(yī)療安全不良事件，不得以任何理由對上報人員進(jìn)行打擊報復(fù)。

（二）保密性原則醫(yī)院對上報的醫(yī)療安全不良事件嚴(yán)格保密，保護(hù)上報人的隱私，不得泄露上報人信息。

（三）非處罰性原則對于主動上報且積極配合調(diào)查分析、整改落實的科室和個人，醫(yī)院不予以處罰。

（四）及時報告原則一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件，應(yīng)立即報告，不得延誤。

六、上報流程（一）發(fā)現(xiàn)與報告1.醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件后，應(yīng)立即采取積極措施，避免或減輕對患者的損害。同時，在事件發(fā)生后的[X]小時內(nèi)，填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》，詳細(xì)描述事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、后果、采取的措施等信息，并上報本科室負(fù)責(zé)人。如事件涉及多個科室，由首診科室負(fù)責(zé)報告，并及時通知相關(guān)科室。2.其他人員醫(yī)院其他工作人員，如后勤保障人員、管理人員等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件后，應(yīng)立即向所在部門負(fù)責(zé)人報告，部門負(fù)責(zé)人接到報告后，應(yīng)在[X]小時內(nèi)填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》，上報醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門。

（二）科室初步調(diào)查與分析1.科室負(fù)責(zé)人接到報告后，應(yīng)及時組織本科室人員對事件進(jìn)行初步調(diào)查，分析事件發(fā)生的原因，評估事件對患者的影響，并提出初步的整改措施。在事件發(fā)生后的[X]個工作日內(nèi)，將初步調(diào)查分析結(jié)果及整改措施以書面形式上報醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門。

（三）醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門審核與調(diào)查1.審核醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門收到科室上報的《醫(yī)療安全不良事件報告表》及相關(guān)材料后，對報告內(nèi)容進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)報告內(nèi)容不完整或不準(zhǔn)確，及時通知科室補充或修正。2.調(diào)查對于Ⅰ級、Ⅱ級醫(yī)療安全不良事件，醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門應(yīng)在收到報告后的[X]個工作日內(nèi)組織相關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查，深入分析事件發(fā)生的原因，評估事件的嚴(yán)重程度及對醫(yī)院管理的影響。調(diào)查過程中，可采取查閱病歷、現(xiàn)場查看、詢問相關(guān)人員等方式，收集有關(guān)證據(jù)和資料。

（四）多部門聯(lián)合討論與分析1.根據(jù)事件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，由醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門組織相關(guān)科室（如臨床科室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、設(shè)備科等）召開多部門聯(lián)合討論會。2.在討論會上，各部門人員應(yīng)充分發(fā)表意見，共同分析事件發(fā)生的原因，找出管理環(huán)節(jié)中的薄弱點，提出針對性的改進(jìn)措施和建議。

（五）制定整改措施與跟蹤落實1.整改措施制定多部門聯(lián)合討論會后，醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，制定詳細(xì)的整改措施，明確責(zé)任部門、責(zé)任人及整改期限。整改措施應(yīng)具有可操作性和有效性，能夠從根本上預(yù)防類似事件的再次發(fā)生。2.跟蹤落實責(zé)任部門應(yīng)按照整改措施認(rèn)真組織實施，醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門負(fù)責(zé)對整改措施的落實情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作按時完成。在整改期限結(jié)束后，責(zé)任部門應(yīng)將整改情況以書面形式上報醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門，醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門對整改效果進(jìn)行評估，如整改措施未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)要求責(zé)任部門重新制定整改措施并繼續(xù)跟蹤落實。

（六）總結(jié)與反饋1.總結(jié)醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門應(yīng)定期對醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行總結(jié)分析，總結(jié)事件發(fā)生的規(guī)律、特點及整改工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)，形成醫(yī)療安全管理報告。2.反饋將醫(yī)療安全管理報告反饋給各科室及相關(guān)部門，供其參考學(xué)習(xí)，同時向醫(yī)院管理層匯報，為醫(yī)院制定醫(yī)療安全管理政策和措施提供依據(jù)。

七、報告內(nèi)容要求（一）一般信息包括事件發(fā)生的時間、地點、涉及的患者姓名、性別、年齡、住院號、科室等。

（二）事件經(jīng)過詳細(xì)描述事件發(fā)生的具體過程，包括事件發(fā)生的背景、采取的醫(yī)療行為、事件發(fā)生的具體環(huán)節(jié)、導(dǎo)致事件發(fā)生的原因等。

（三）后果描述事件對患者造成的影響，如死亡、傷殘、延長住院時間、增加醫(yī)療費用等。

（四）采取的措施記錄事件發(fā)生后，為避免或減輕對患者的損害所采取的措施，以及這些措施的實施時間、實施人員等。

（五）原因分析對事件發(fā)生的原因進(jìn)行初步分析，包括主觀原因（如醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心、業(yè)務(wù)水平等）和客觀原因（如設(shè)備故障、環(huán)境因素等）。

（六）整改措施針對事件發(fā)生的原因，提出具體的整改措施，明確責(zé)任部門、責(zé)任人及整改期限。

八、獎勵與處罰（一）獎勵1.對于主動上報醫(yī)療安全不良事件，并積極協(xié)助調(diào)查分析、提出有效整改措施，避免了嚴(yán)重后果發(fā)生的科室和個人，醫(yī)院將給予表彰和獎勵。2.獎勵方式包括但不限于通報表揚、獎金獎勵、榮譽證書等。

（二）處罰1.對于隱瞞不報、遲報或謊報醫(yī)療安全不良事件的科室和個人，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處罰。2.對于因未及時上報醫(yī)療安全不良事件，導(dǎo)致事件后果擴大或引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)療糾紛的科室和個人，醫(yī)院將依法依規(guī)追究其責(zé)任。

九、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門應(yīng)定期制定醫(yī)療安全不良事件上報制度及相關(guān)知識的培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間及培訓(xùn)方式等。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)療安全不良事件的定義、分級、分類及上報原則。2.醫(yī)療安全不良事件上報流程及報告內(nèi)容要求。3.醫(yī)療安全不良事件的調(diào)查分析方法及技巧。4.典型醫(yī)療安全不良事件案例分析。

（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織全院醫(yī)護(hù)人員、管理人員等進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，講解醫(yī)療安全不良事件上報制度及相關(guān)知識。2.科室培訓(xùn)各科室根據(jù)本科室實際情況，組織開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干對本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保每位員工熟悉醫(yī)療安全不良事件上報制度及流程。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)療安全不良事件上報制度及相關(guān)知識的培訓(xùn)資料，供員工自主學(xué)習(xí)。

（四）教育與宣傳1.通過醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、院報、微信公眾號等多種渠道，宣傳醫(yī)療安全不良事件上報制度的重要性，提高全體員工對醫(yī)療安全不良事件上報工作的認(rèn)識。2.定期公布醫(yī)療安全不良事件的上報情況及整改結(jié)果，引導(dǎo)全體員工積極參與醫(yī)療安全管理工作。

十、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院醫(yī)療安全管理部門定期對各科室醫(yī)療安全不良事件上報制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括報告的及時性、完整性、準(zhǔn)確性等。2.對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向相關(guān)科室反饋，并要求其限期整改。

（二）考核評價1.將醫(yī)療安全不良事件上報工作納入科室和個人的績效考核體系，對上報工作成績突出的科室和個人給予加分獎勵，對上報工作不力的科室和個人給予扣分處罰。2.定期對各科室醫(yī)療安全不良事件上報制度的執(zhí)行情況進(jìn)行考核評價，考核結(jié)果與科室評優(yōu)評先、個人晉升晉級等掛鉤。

十一、