醫院護理質量管理方案

為了加強護理質量管理，認真貫穿執行醫院“安全生產年”工作

方案，減少和控制護理活動中出現的技術、管理方面的失誤，引導護

理管理者和護士正確認識護理缺陷的客觀存在性，立足盡量減少缺陷

的發生，防患于未然，護理部把護理質量和護理安全作為永恒的主題,

通過全面護理質量管理，不斷提高護理服務質量，確保護理安全，特

制定本方案。

一、護理質量管理組織結構

護理部一一護士長一級管理組織

二、護理質量管理小組

組長：朱江（業務院長）：負責全院醫療護理質量控制

副組長：宋仕彩（護士長）：負責全院護理質量控制

成員：魏茂哩（護士）：負責三基考核與整體護理質控

基礎護理和危重患者護理質控

張小文（護士）：負責護理文件書寫質控

趙倩（護士）：負責病房管理質量與急救藥械質控

三、護理質量管理委員會職責

L在分管院長的領導下，負責全院護理質量的穩定和持續改進。

2.制定和修改護理質量評價指標，建立質量安全管理組織網絡并制定

質量安全管理方法。

3.每月對全院護理質量安全進行檢查，嚴格掌握各項考核標準，準確

評價護理工作，認真總結并量化檢查結果，及時召開護理質量安全

分析會，對存在的問題進行分析討論，提出有針對性的改進措施并

督促落實。

4,對護理缺陷、差錯事故等安全事件進行分析、討論和鑒定。

5.負責研究、制定院內護理工作突發事件的應急預案。引導和督促各

項防范措施預案的落實，定期督查。

四、護理質量安全控制目標

L病區管理合格率（合格率為90分）290%

2.基礎護理合格率（合格率為90分）290%

3.特一級護理合格率（合格率為90分）290%

4.急救藥品、器械完好率為100%

5.消毒隔離合格率100%

6.護理人員“三基”考試合格率（80分為合格）100%

7.護理文件書寫合格率（95分為合格）295%

8.護理技術操作合格率（90分為合格）100%

9.護理服務滿意度295%

10.護理事故發生率0

1L年度褥瘡發生率0

12.健康教育覆蓋率90%

13.不良事件上報率100%

五、工作方法

1.建立以病區護士長自控，互相檢查的護理質量管理方法。

2.制定或指導切實可行的護理質量檢查標準，及時組織各護理單元學

習質量控制標準，并加以落實。

3.制定每月質量檢查重點，指導、督促各護理單元實行護理質量自查,

幫助他們解決在實施過程中遇到的困難。

4.建立護理不安全事件上報機制，對各發生的不良事件進行匯總，并

在護理質量安全總結會上討論分析，尋找解決辦法，減少護理不安

全事件的發生。

5.每月組織召開“護理安全會議”和“護理缺陷分析會議”各一次。

6.護理質量安全管理流程

①,科護士長每周根據護理部制訂的質控標準，帶領本病區的質控小

組進行質量安全自查，討論以后填報《質量檢查反饋表》于本月20

日前向護理部上交。同時每月召開科內討論分析會，分析原因，改

進方法。

②,護理部每月不定期組織質量督查，并根據病區上報的內容進行分

析匯總，反饋、改進。

③,質控護士長每天檢查各病區危重病人，了解護理措施落實情況，

解決疑難問題，必要時組織護理會診。

④,護理部護士長在重大節日前進行質量綜合檢查并記錄。

六、護理缺陷、糾紛、事故防范要求

1、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

2、病房管理應用“五常法”（即常組織、常整頓、常清潔、常規范、

常自律），使各類物品、藥品放置有序，確保患者用藥安全。

3、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規程。

4、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按規范要求

書寫危重患者護理記錄及一般患者護理記錄。

5、進行各項護理操作時，要嚴格按醫療護理常規進行，必須執行查

對制度。

6、進行各項護理操作前履行告知制度，對新技術、新業務、自費項

目、有創操作等履行簽字手續。

7、護理人員應不斷更新專業知識，努力提高專業技術水平。院科兩

級定期考核。

8、對專科開展的新項目、新技術應及時制定護理常規，并使護理人

員能夠遵照執行。

9、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態。護理人員

必須熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。

10、按有關規定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、

潮濕、污染等現象發生。

11、按規定認真交接班，危重患者、新入患者、年老體弱、手術后特

殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

12、住院期間保證患者安全，防止各種意外發生。

13、按合療醫保有關規定及陜西省醫療項目收費價格規定合理收取費

用。不得多收、漏收、私自分解項目收費。執行“一日清單”發放制

度。

14、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，傷害患者及相

關人員。

15、如出現護理缺陷、護理糾紛，按規定及時上報科室領導及護理部。

發生護理過失事故后，責任者在3天內向護理部提交有關事件的書面

經過和檢查。科室發生一般過失和缺點3天內進行討論、整改并記錄。

發生嚴重過失和事故的24小時內進行討論、整改并由記錄。發生過

失的科室和個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后發現或他人舉報,

按情節輕重給予處分。

七、各級護理缺陷及投訴的防范要求

（一）輕度護理缺陷防范

1、嚴格遵守各項規章制度及各項護理操作規程，規范護士行為。

2、科室質控活動落實到位，做到環節及終末質量控制。

3、建立護理缺陷登記表，每周檢查及時反饋，并實行激勵機制，獎罰

分明。

（二）中、重度護理缺陷的防范

1、科室每月召開護理缺陷分析會一次，失誤者講述發生過程（時間、

如何發生的）分析發生的原因，制定預防措施，及時消除再發根源。

2、護理部每季度聽取各科發生缺陷的次數、缺陷內容，分析是共性

還是個案，組織護士長討論