醫院護理質量管理

一、護理質量概述

（一）護理質量管理的概念

【護理質量】

護理質量是指護理工作為護理對象提供護理專業技術

和生活護理的優劣程度，即護理效果的高低。護理質量不是

以物質形式來反映其作用和效果，而是集中地反映在護理服

務的成效方面。護理質量不僅是護理工作本質的集中表現,

而且也是衡量護理人員素質、護理領導管理水平、護理業務

技術和工作效果的重要標志。

隨著護理模式的轉變，護理質量的內涵也在不斷拓寬,

護理工作的對象從單純地為病人擴大到社會全人類；護理工

作的性質從針對疾病的護理延伸到病人身心的整體護理；護

理工作的范圍從臨床護理發展到康復護理和健康保健。這一

切只有通過質量控制，才能保證護理質量，所以護理質量的

實質就是護理工作的全面質量管理。

【護理質量管理的概念】

護理質量管理是指按照護理質量形成的過程和規律，對

構成護理質量的各要素進行計劃、組織、協調和控制，以保

證護理服務達到規定的標準，滿足和超越服務對象需要的活

動過程。在這一過程中，首先應確定護理質量標準，然后按

照該標準組織、協調各項護理工作，進行質量控制。質量控

制是質量管理的核心，通過質量控制，阻斷和改變某些不良

狀態，使護理質量能始終處于對工作、對病人有利，并符合

質量標準要求的狀態。在護理質量管理過程中，各個環節互

相制約、互相促進、不斷循環、周而復始，質量逐步提高,

形成一套質量管理體系和技術方法，以最佳的技術、最短的

時間、最低的成本來達到最優質的護理服務效果。

【護理質量管理的特點】

護理質量管理作為醫院質量管理的一個重要組成部分,

有其自身的特點。

L廣泛性與綜合性護理質量管理具有技術質量、心理護

理質量、生活服務質量及環境管理、生活管理、協調管理等

各類管理質量的綜合性，其質量管理的范圍是相當廣泛的。

在整個醫院的服務質量管理中，幾乎處處都存在護理質

量的問題，事事都離不開護理質量管理。隨著醫學模式的轉

變，醫療護理服務的內涵在擴展，護理服務范圍在不斷拓寬,

護理服務已從醫院擴展到社區，使護理質量管理范圍更為廣

泛。

2.協調性與獨立性護理工作與各級醫師的診斷、治療、

手術、搶救等醫療工作密不可分；同時與各醫技科室、后勤

服務部門的工作也有密切的聯系。

護理人員要與其他部門協調配合，才能提高護理工作效

率。但是，護理質量不只是輔助性的質量問題，還有其相對

的獨立性，護理質量必須形成一個獨立的質量管理體系。

3.程序性與聯系性護理工作是整個醫院工作中的一個

大的環節。

在這個大環節中，又有若干工作程序。例如，執行醫囑

是診療工作中的一道程序；手術病人的術前護理和術前準備

工作是手術工作的一道工作程序。工作程序質量的管理特點,

就是在質量管理中承上啟下，其基本要求就是為確保每一道

工作程序的質量并對其進行質量把關。不論護理部門各道護

理工作程序之間或是護理部門與其他部門之間是否都有工

作程序質量的連續性，都必須加強連續的、全過程的質量管

理。

（二）護理質量管理的原則

【以病人為中心原則】

病人是醫院醫療護理服務的中心，是醫院賴以生存和發

展的基礎。護理人員要具備良好的護理職業道德、熟練的技

能和全面的專業知識，為病人提供安全、舒適、滿意的服務。

護理管理者必須時刻關注病人現存和潛在的需求，以及對現

有服務的滿意程度，以此持續改進護理質量，最終達到滿足

并超越病人的期望，取得病人的信任。

【預防為主原則】

預防為主就是對質量進行前饋控制，把質量控制在質量

形成以前，抓好工作質量的基本環節。在護理工作中注意尋

找薄弱環節，善于發現問題，并及時采取切實可行的措施解

決問題，防患于未然。所以護理管理的重點也應從原來的“終

末管理”轉移到“程序管理”，如加強各項規章制度的落實，

尤其是護理工作中的查對制度、交接班制度、護理人員崗位

責任制、安全管理制度等，重點抓新職工、進修生、實習生

的崗前培訓，加強質量意識的教育，在總結護理工作正反兩

方面的經驗或教訓的基礎上，制定標準和實施管理。

【系統管理原則】

系統化管理是運動系統論的基本思想和方法，并指導管

理實踐活動，按照系統的整體性、相關性、動態性、適應性

等特征以及系統原理相應原則，解決和處理管理的實際問題。

醫院是一個系統，由不同的部門和諸多的過程組成，它

們是相互關聯、相互影響的。”IS09000標準”強調系統作用，

強調從醫院整體上考慮問題。在護理質量管理中采用系統方

法，就是要把護理質量管理體系作為一個大系統，對組成護

理質量管理體系的各個過程加以識別、理解和管理，才能達

到實現質量方針和質量標準的要求。

【標準化原則】

護理質量標準是衡量質量的準則，是質量管理的依據。

護理標準化管理就是在護理管理中，以標準的制定和貫徹形

式來進行，包括各類護理工作質量標準，各項規章制度，各

種操作常規及質量檢查標準等。同時要求管理過程應始于標

準又終于標準，從制定標準開始，經過貫徹標準，發現問題，

進一步修改標準，使護理質量在管理循環中不斷上升。

【數據化管理原則】

沒有數據就沒有準確的質量概念。現代質量管理要求用

科學的態度和方法制定出各種定性和定量標準，如分級護理

合格率、護理技術操作合格率等。只有依靠數據，才能對現

象的本質進行科學的統計分析、判斷和預測。

【實事求是原則】

質量管理要從護理實際工作出發，遵循護理工作規律,

反映事物的本質，質量管理要循序漸進，不要急于求成。只

有以嚴謹求實的態度抓好質量管理，才能不斷提高護理質量

和工作效率。

【分級管理原則】

護理質量管理組織網絡是由不同層次的護理人員組成,

各層次職責有所側重。護理部管理工作應著重于設定護理質

量標準，擬定質量標準，制訂質量控制計劃、管理制度，實

施質量檢測評定等。各科護士長側重抓質量標準的落實，貫

徹各項規章制度及操作常規，在護理工作中督促護理人員實

施自我控制，同級控制及逐級控制，調動所有護理人員的積

極性，實現護理目標。

【持續改進原則】

持續改進是指在現有水平上不斷提高服務質量、服務有

效性和效率的循環活動。為了能有效開展持續改進，首先,

在出現護理問題時，不是僅僅簡單處理這個問題，而是采用

PDCA循環模式，循序漸進，調查分析原因，采取糾正措施,

并檢驗措施效果，總結經驗并形成規范，杜絕類似問題再次

出現，以實現持續質量改進。其次，要強化各層次護理人員，

特別是管理層人員追求卓越的質量意識，以追求更高的效率

和目標，主動尋求改進機會，確定改進項目，而不是等出現

問題再考慮改進。

（三）護理質量缺陷

護理質量缺陷指由于各種原因導致的一切不符合護理

質量標準的現象和結果。這種現象或結果使患者產生不滿意

或給患者造成損害，分為患者不滿意、醫療糾紛和醫療事故

三種

【患者不滿意】

不滿意是患者感知服務績效小于期望的恰當服務且超

出容忍區時所形成的一種心理狀態。當患者對醫療服務質量

產生不滿意的感覺時，一般有兩種反應：一種是不抱怨，繼

續接受服務，但容忍區域變窄，期望值提高，或直接退出服

務；另一種是抱怨，有私下和公開之分，如果問題得到迅速

而有效的解決，就會維持或提高患者原有滿意度，否則，就

會發生糾紛。

【醫療糾紛】

醫療糾紛是指患者或家屬就對醫療服務的過程、內容、

結果、收費或態度不滿而發生爭執，或對同一醫療事件醫患

雙方對其前因后果、欠理方式或輕重程度產生分歧發生的爭

議。

【醫療事故】

醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違

反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、

常規，由于過失造成患者人身損害的事故。

1.醫療事故構成要件

(1)發生醫療事故的主體：發生”醫療事故”的主體是

醫療機構及其醫務人員。這里說的“醫療機構"是指按照國務

院1994年2月發布的《醫療機構管理條例》取得《醫療機

構執業許可證》的機構。這里所說的“醫務人員”是指依法取

得執業資格的醫療專業技術人員，他們必須在醫療機構執業。

(2)行為的違法性：”醫療事故”是醫療機構及其醫務

人員因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療

護理規范、常規而發生的事件

(3)過失造成患者人身損害：”過失”造成的患者人身

損害即是醫務人員的過失行為，而不是有傷害患者的主觀故

意；對患者要有“人身損害”后果。這是判斷是否是醫療事故

至關重要的一點。

（4）過失行為和后果之間存在因果關系：這是判定是

否是醫療事故的一個重要方面。雖然存在過失行為，但是并

沒有給患者造成損害后果，這種情況不應該被視為醫療事故;

而雖然存在損害后果，但是醫療機構和醫務人員并沒有過失

行為，也不能判定為醫療事故。

2.不屬于醫療事故的情形

（1）在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫

學措施造成不良后果的。

（2）在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特

殊而發生醫療意外的。

（3）在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者

不能防范的不良后果的。

（4）無過錯輸血感染造成不良后果的。

（5）因患方原因延誤診療導致不良后果的。

（6）因不可抗力造成不良后果的。

二、護理質量管理的基本方法

（一）PDCA循環管理

PDCA循環管理是美國休哈頓質量管理專家愛德華?戴明

（W.EdwardsDeming）提出的,被稱為“戴明環"。PDCA是英

語Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Action（處

理）四個詞的縮寫，它是在全面質量管理中反映質量管理客

觀規律和運用反饋原理的系統工程方法。

【PDCA循環基本工作程序】

每一次PDCA循環都要經過四個階段、八個步驟。

1.計劃階段第一步分析質量現狀，找出存在的質量問題;

第二步分析產生質量問題的原因或影響因素；第三步找出影

響質量的主要因素；第四步針對影響質量的主要原因研究對

策，制定相應的管理或技術措施，提出改進行動計劃，并預

測實際效果。措施應具體而明確，回答5個w和1個H的內

容：為什么要這樣做（why）?做什么（what）?誰來做（who）?

什么時間做（When）?在什么地方做（Where）?怎樣做

（How）?

2.實施階段按照預定的質量計劃、目標、措施及分工要

求付諸實際行動。此為PDCA循環第五步

3.檢查階段根據計劃要求，對實際執行情況進行檢查，

將實際效果與預計目標作對比分析，尋找和發現計劃執行中

的問題并進行改進。此為PDCA循環第六步。

4,處置階段對檢查結果進行分析、評價和總結。具體分

為兩個步驟進行：第七步把成果和經驗納入有關標準和規范

之中，鞏固已取得的成績，防止不良結果再次發生；第八步

把沒有解決的質量問題或新發現的質量問題轉入下一個

PDCA循環，為制訂下一輪循環計劃提供資料。

【PDCA循環的特點】

1.完整性、統一性、連續性PDCA循環作為科學的工作

程序，其四個階段的工作具有完整性、統一性和連續性的特

點。在實際應用中，缺少任何一個環節都不可能取得預期效

果，只能在低水平上重復。比如計劃不周，給實施造成困難；

有布置無檢查，結果不了了之；不注意將未解決的問題轉入

下一個PDCA循環，工作質量就難以提高。

2?大環套小環，小環保大環，相互聯系，相互促進作為

一種科學的管理方法，PDCA循環適應于各項管理工作和管理

的各個環節。整個醫院質量體系是一個大的PDCA循環，大

循環套著的層層小循環即各部門、各科室及病區質量體系的

動態管理。護理質量管理體系是整個醫院質量體系中的一個

小的PDCA循環，而各護理單元的質量控制小組又是護理質

量管理體系中的小循環。整個醫院運轉的績效，取決于各部

門、各環節的工作質量，而各部門、各環節必須圍繞醫院的

方針目標協調行動。因此，大循環是小循環的依據，小循環

是大循環的基礎。

3.不斷循環，不斷提高PDCA循環不是一種簡單的周而

復始，也不是同一水平上的循環，而是每次循環，都要有新

的目標，都能解決一些問題，這樣就會使質量提高一步，接

著又制訂新的計劃，開始在較高基礎上的新循環。

【PDCA循環基本要求】

1.PDCA循環周期制度化循環管理必須達到制度化要求:

一是明確規定循環周期，周期時間不宜過長，也不能很短,

一般以月周期為宜；二是必須按循環周期作管理制度運轉,

不可隨意擱置、停頓，

2.實行PDCA循環管理責任制：PDCA循環能否有成效地

轉動起來，關鍵在于責任到人，首先是確定循環管理的主持

人；其次還要組織有關人員參加。

3.制定循環管理的有關標準，定期進行循環管理成績考

核。

4.實現PDCA循環運作的程序化。

（二）QUACERS模式

QUACERS模式即質量保證、成本效益、危機管理和員工

需要模式，該模式重視護理質量管理的四個方向，并確保均

衡發展：①作好病人照顧的質量保證；②有效掌握醫療護理

照顧的成本效益；③作好病人和工作人員的安全措施；④滿

足工作人員的需求，如晉升、提薪、學習與發展等。這個模

式指出了護理管理的四個重要目標，有很大的使用價值，值

得在實踐中推廣運用。

（三）以單位為基礎之護理品質保證模式

1984年史羅德（P.S.Schroeder）.美國護士協會及梅爾

（M.G.Mayer）提出以單位為基礎的護理質量保證模式。

（四）美國JCAHOIYJtensteps品質管理模式

“十步"（TensTeps）質量管理模式是美國醫療機構評

鑒聯合委員會（JCAHO）建議醫療機構采用的用十個步驟擬

定質量管理計劃，落實質量管理工作的模式。這十個步驟如

下：

1.審視機構的理念、目標、目的及管理模式，以界定質

量管理的責任。

2.在照顧患者、工作人員績效、成本效益三個監測管理

系統責任區內，明確主要功能及措施。

3.確定主要服務范圍及相關活動。須從患者種類、檢查

治療的方法以及基本臨床護理活動來考慮，并以該活動是否

與高危、多量、易引發問題及高成本等相關，作為選擇重要

質量管理監測項目的依據。

4.建立衡量的標準，并選擇測量指標。

5?建立閾值，即確定指標的正常與異常的界限。

6,收集及組織資料，注意資料收集的頻數、樣本數及方

法。

7.分析、評價其變異因素并與常態做比較。

8.選擇及執行行動，對優異表現者應予鼓勵，有問題時,

應尋求解決、改變與修正的方案，并注意追蹤調查。

9.追蹤評價的結果，并妥善記錄。

10.匯總質量管理的成效，結果可以是正面的或負面的,

并提出總結與建議。

三、護理質量標準與標準化管理

（一）護理質量標準的基本概念

【標準】

標準是為在一定范圍內獲得最佳秩序，對活動或其結果

規定共同的和重復使用的規則、導則或特性的文件。它以科

學技術和實踐經驗為基礎，經有關方面協商同意，由公認的

機構批準，以特定形式發布，具有一定的權威性。標準是判

定事物的準則，是技術工作與管理工作的依據。

【標準化】

標準化是為在一定范圍內獲得最佳秩序，對實際的或潛

在的問題制定共同的和重復使用的規則的活動。這種活動包

括制定、發布、實施和改進標準四個過程。這種過程不是一

次完結，而是不斷循環螺旋式上升的，每完成一次循環，標

準水平就提高一步。標準化的基本形式包括：簡化、統一化、

系列化、通用化和組合化。

【標準化管理】

標準化管理是現代科學管理的一種重要手段或方法。它

以標準化原理為指導，把標準化貫穿于管理全過程，以增進

系統整體效能為宗旨，以提高工作質量與工作效率為根本目

的。它是職能部門人員，對系統工作項目按照標準進行計劃、

組織、協調、控制等管理活動的過程。也是對標準的制定、

實施、監督、修訂的反復螺旋上升的過程。

【護理質量標準】

護理質量標準，是指在護理質量管理過程中，以標準化

的形式，根據護理工作內容及特點、流程、管理要求、護理

人員及服務對象的特點，以病人滿意為最高標準，制定護理

人員必須嚴格遵循和掌握的護理工作準則、規定、程序和方

法。《中華人民共和國護士管理辦法》、衛生部于1989年頒

發的《綜合醫院分級管理標準（試行草案）》及2005年頒發

的《醫院管理評價指南（試行）》均是正式頒布的國家標準。

（二）護理質量標準的分類

【根據適用范圍分類】

護理質量標準包括護理管理質量標準、護理技術操作質

量標準、護理文件書寫質量標準及臨床護理質量標準。

【根據管理期望分類】

護理質量標準分為兩類，即規范式標準和經驗式標準。

【根據使用的目的分類】

護理質量標準分為方法性標準和衡量性標準。

【根據標準的制定權限、適應領域分類】

護理質量標準體系縱向可包括國際標準、國家標準、衛

生部部頒標準、醫院標準等不同層次的標準。

【根據管理過程結構分類】

護理質量標準分為結構要素質量標準、環節質量標準、

終末質量標準。

L要素質量是指提供護理工作的基礎條件（或稱背景）

質量，是構成提供護理服務的基本要素。內容包括：人員配

備質量（編制人數及職稱、學歷等構成）、技術質量（業務

功能，可開展的業務服務項目及合理程度）、儀器設備質量

（裝備水平和設備管理情況）、藥品物資質量（藥品、器材、

器械等配備情況）、環境質量（建筑設施、醫療護理活動空

間、環境管理）、時限質量（排班、值班、傳呼系統等）、基

礎管理（規章制度等）質量等。這些是提供護理服務的保證

條件。

2.環節質量是指各種要素通過組織管理形成的各項工

作能力、服務項目及其工作程序或工序質量，屬于護理活動

過程質量。既包括管理工作，也包括護理業務技術活動過程,

還包括護理人員與醫師、醫技人員及后勤人員等協同工作。

這是整體質量的重要組成部分，其項目繁多，如執行醫囑、

觀察病情及治療結果的反應、病人管理、護理文件書寫、執

行護理程序、技術操作、心理護理、健康教育，以及與其他

部門和人員的交往、協調情況等。

3.終末質量標準驢理工作的終末質量是指病人所得到

的護理效果的綜合質量。它是通過某種質量評價方法形成的

質量指標體系。這類指標包括技術操作合格率、差錯發生率、

患者及社會對醫療護理工作滿意率等。要素質量、環節質量

和終末質量標準是不可分割的。

（三）常用護理質量標準

【護理技術操作質量標準】

護理技術操作質量標準包括基礎護理技術操作和專科

護理技術操作。

總標準：嚴格三查八對；正確、及時、確保安全、省力、

省物；嚴格執行無菌操作原則及操作程序，操作熟練。

每一項護理技術操作的質量標準可以分為三個部分，即

準備質量標準（包括病人和工作人員的準備、物品和環境的

準備）、過程質量標準（包括操作過程中的各個環節）、終末

質量標準（即操作完畢時所達到的效果）。

計算公式：護理技術操作合格率二（考核護理技術操作

合格人次數/考核護理技術操作總人數）X100%o

【護理管理的質量標準】

病房、門診、急診室、手術室、產房等是護理部門的基

本單位，這些部門的質量直接關系到全院的護理質量，因此

對全院各個基本單位及各級護理人員都應有質量標準要求,

以達到組織管理科學化、工作制度化、操作規范化、布局規

范合理化。參照醫院分級管理評審條例中護理管理標準：

1.護理部工作質量標準主要針對護理管理人員的職責

提出要求。標準包括：①護理質量管理；②人力資源管理;

③信息管理；④環境管理；⑤教學及科研管理；⑥專業發展

管理（標準具體內容見有關資料）。

2.病室管理質量標準標準包括：①護理人員的管理；②

環境管理；③質量管理；④物資管理（標準具體內容見有關

資料）。

3.各部門管理質量標準主要針對特殊科室如手術室、供

應室、產房、嬰兒房、門診、急診室等部門制定的管理標準。

標準包括：①護理人員管理；②環境管理；③質量管理；④

物資管理；⑤專科特殊質量管理要求（標準具體內容見有關

資料）。

【護理文件書寫的質量標準】

護理文件書寫是反映護理工作質量、護理人員的工作素

質及專業水平的重要標志之一，隨著醫療衛生管理法律、法

規和規章逐漸完善，護理表格被列入具有法律效力的病歷資

料之內。護理文件的主要內容包括：醫囑本、體溫單、醫囑

單、一般護理記錄、危重患者護理記錄、手術記錄單及各專

科護理記錄單等。

總標準：能有客觀、動態、真實反映病人病情變化的各

種護理記錄，字跡清晰，無錯別字，無涂改；護理記錄及時、

可靠、病情描述確切；重點突出，層次分明；運用醫學術語，

并能體現上一級護士的指導。

計算公式：護理文件書寫合格率二（書寫合格份數/抽查

護理文件份數）X100%o

【臨床護理的質量標準】

1.整體護理質量標準以病人為中心，護理人員在護理過

程中運用醫學、護理、心理、社會等學科的知識，觀察分析

病人的全面健康情況，進行有計劃的、系統的護理，從而提

高護理質量與護理人員的素質。

(1)整體護理質量標準：①責任護士應做到八知道：

即知道病人床號、姓名、診斷、癥狀、體征、治療、護理、

心理需要。②實施護理程序，給病人以身心整體護理。③有

完整的護理病歷，包括護理措施有效果評價及護士長簽字。

(2)計算公式：開展率二(開展整體護理單元/全院護

理單元總數)X100%o2.特級護理、一級護理質量標準

(1)特級護理標準：①設專人24小時護理，備齊急救

藥品、器材，以備急用。②制定并執行護理計劃，密切觀察

病情。③正確、及時地做好各項治療與護理，建立特護記錄。

④做好各項基礎護理及專科護理，無護理并發癥發生。

(2)一級護理質量標準：①按病情需要準備急救用品，

以備必要時應用。②制定并執行護理計劃。③按病情需要每

15?30分鐘巡視病人一次，密切觀察病情變化，并做好記錄。

④做好晨晚間護理，保護皮膚清潔，無褥瘡等并發癥。

(3)計算公式：特護、一級護理合格率二(特護、一級

護理病人合格人數/特護、一級護理病人總數)x100%o

3.基礎護理質量標準基礎護理是一項非常細致的工作,

是病人日常不可缺少的護理。它也反映護理質量的高低。基

礎護理包括晨晚間護理、口腔護理、皮膚護理、分級護理和

出入院護理等。

(1)基礎護理質量標準：清潔、整齊、舒適、安全、

安靜、無并發癥。

(2)計算公式：基礎護理合格率二(基礎護理合格人數

/抽查基礎護理人數)X100%o

4.急救物品管理質量標準

(1)急救物品管理質量標準：①急救用品、藥品完整

無缺，處于備用狀態。②兩及時：及時檢查維修，及時領取

補充。③四固定：定人保管、定時核對、定點放置、定量供

應滅菌物品。

(2)計算公式：急救物品完好率二(急救物品完好數/

檢查急救物品總數)X100%o

5.壓瘡發生率

(1)標準：壓瘡是長期臥床病人及危重病人常見的并

發癥，應加強基礎護理，防止壓瘡的發生。除特殊病人因病

情不允許定時翻身做皮膚護理外，其余病人一律不得生壓瘡,

入院時帶來的褥瘡不準擴大。

(2)計算公式：壓瘡發生率二(發生壓瘡人數/臥床生

活不能自理的病人總數)X100%o

6.消毒隔離合格率標準

(1)標準：有消毒隔離的健全組織機構，有預防院內

感染的制度與措施，有監測消毒、滅菌效果的手段。

(2)計算公式：消毒隔離合格率二(檢查項目合格率/

檢查總項目數）X100%o

7.護理差錯發生率

（1）管理要求：①嚴格執行各項查對制度，做到三查

八對。嚴格遵守操作規程。②建立差錯、事故登記報告制度。