基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

一、執(zhí)行分級(jí)護(hù)理

1、包干護(hù)士與管床醫(yī)生共同根據(jù)病人的病情和生活自理能力制

定病人的護(hù)理級(jí)別，并根據(jù)情況及時(shí)、動(dòng)態(tài)調(diào)整，做到醫(yī)囑、病區(qū)和

生活自理能力三相符。

2、根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，按分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，

要求護(hù)士熟練掌握分級(jí)護(hù)理制度，經(jīng)常抽查護(hù)士對分級(jí)護(hù)理制度的掌

握情況，以便于護(hù)士落實(shí)不同護(hù)理級(jí)別的實(shí)施。

3、分級(jí)護(hù)理含特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理。責(zé)任包干護(hù)士負(fù)

責(zé)落實(shí)其分管病人的基礎(chǔ)及專科護(hù)理。

4、合理安排住院病人的床單位，注意保護(hù)病人的隱私，原則上

男、女病人不得安排在同一房間內(nèi)（除搶救室除外，每病區(qū)根據(jù)情況

允許1-2間病房做為臨時(shí)調(diào)整過度病房）。

5、根據(jù)護(hù)理級(jí)別要求，定時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察變化，認(rèn)真落

實(shí)病人的治療，隨時(shí)詢問病人的需求。

二、近一步落實(shí)責(zé)任包干護(hù)士負(fù)責(zé)制

1、實(shí)施責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，每位護(hù)士平均分管病人數(shù)W8人。2、

責(zé)任護(hù)士按職稱、工作能力分級(jí)，實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，責(zé)任護(hù)士知曉病

人“十知道”（床號(hào)、姓名、年齡、病情包括診斷和陽性體征及重要

的檢查結(jié)果、治療、護(hù)理、飲食、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)狀況），護(hù)士長

應(yīng)經(jīng)常利用晨會(huì)、床邊交接班等時(shí)間抽查責(zé)任護(hù)士“十知道”掌握情

況，提高護(hù)士主動(dòng)掌握病情的意識(shí)，為病人實(shí)行全程、連續(xù)、無縫隙

護(hù)理。

3、護(hù)理人員分層使用，根據(jù)職稱及工作能力將護(hù)理人員分I、

II、III、iv級(jí)，I級(jí)人員分管危重病人、大手術(shù)病人及其他情況特殊

病人，承擔(dān)責(zé)任組長角色，負(fù)責(zé)本組護(hù)士的技術(shù)指導(dǎo)；n級(jí)人員分管

較穩(wěn)定的重病人和一級(jí)護(hù)理病人，協(xié)助指導(dǎo)低年資護(hù)士工作；in級(jí)人

員分管病情較穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人和二、三級(jí)病人。iv級(jí)人員為助理

護(hù)士，不能單獨(dú)分管病人，在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下完成低技術(shù)性基礎(chǔ)護(hù)

理工作和非技術(shù)性護(hù)理工作。

4、責(zé)任包干護(hù)士每天對所分管的病人利用責(zé)任包干病人需求評(píng)

估表對分管病人進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估情況，全面落實(shí)病人的整體護(hù)

理。

三、病床單元要求

1、床頭柜：清潔，物品擺放有序，不超過其面積的1/3。2、床

鋪要求：清潔、平整，床角折疊規(guī)范；棉被整理充實(shí)；枕套四角充實(shí)；

床上無雜色、無血跡、無尿跡。

3、床下：不擺放其他雜物，床邊放鞋子一雙，其余鞋子、臉盆、

便盆放置于鞋架上。

4、設(shè)備帶：干凈無雜物，運(yùn)行正常，床頭燈白天統(tǒng)一向下放置，

呼叫器放置以方便病人為宜，輸液時(shí)自然垂于床頭，不輸液時(shí)掛于設(shè)

備架上。

5、床旁椅：無人坐時(shí)放于床頭柜一側(cè)床尾下。

6、病人使用的衣褲、被服整潔、無破損；床墊、棉絮、枕芯舒

適、無污染，不使用病人自帶的棉絮、枕芯。

7、經(jīng)常巡視，保持整潔、美觀。

四、落實(shí)病人的生活護(hù)理，保持三短九潔

1、生活護(hù)理按護(hù)理級(jí)別、病情落實(shí)，根據(jù)ADL評(píng)分將病人的自

理能力分為指導(dǎo)、協(xié)助、行三個(gè)層次來落實(shí)病人的生活護(hù)理。生活護(hù)

理由護(hù)士完成，護(hù)理員可協(xié)助。護(hù)士長每日進(jìn)行檢查和督促。

2、根據(jù)晨、午、晚間護(hù)理工作內(nèi)容和流程，認(rèn)真落實(shí)晨、午、

晚間護(hù)理，晨間護(hù)理在醫(yī)生查房前落實(shí)，午間護(hù)理在下午上班后即開

始，晚間護(hù)理在病人休息前落實(shí)。

3、“三短”：頭發(fā)短、胡須短、指（趾）甲短。“九潔”：面頰、

口腔、頭發(fā)、手、足、臀部、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔，無污物，無異

味。新病人的“三短九潔”要求當(dāng)班完成，胡須可以在24h內(nèi)完成,

（病情危重，不穩(wěn)定著，可適當(dāng)延長部分項(xiàng)目落實(shí)時(shí)間）；對特殊病

人，如宗教信仰病人的特殊要求，科室應(yīng)該備案。特殊口腔護(hù)理落實(shí)

時(shí)間為早餐前，晚餐后（禁食患者不限制時(shí)間）。

4、長期臥床病人，根據(jù)病情及患者需求進(jìn)行床上溫水擦浴，每

周做好頭發(fā)護(hù)理。

五、住院病人穿患服

1、要求住院病人穿患服，危重病人、手術(shù)病人必穿。

2、病區(qū)患服充足，及時(shí)為病人提供清潔干凈，無破損，大小合

適患服，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)病人著患服。

3、患服及時(shí)更換，夏天每天更換，冬天三天更換一次，如有污

染或病人要求隨時(shí)更換。

4、護(hù)士協(xié)助病人更衣時(shí)做好隱私保護(hù)，并注意保暖。

六、臥位護(hù)理

1、保持病人臥位舒適、安全，根據(jù)病情需要安置臥位，有安全

護(hù)理措施，必要時(shí)使用護(hù)欄，約束帶保護(hù)，防止發(fā)生墜床。使用約束

帶要充分告知病人（或家屬），征得同意后方可使用，并做好記錄。

約束帶固定方法正確，松緊適宜，并定期放松，密切觀察。

2、根據(jù)病情需要，及時(shí)協(xié)助病人更換體位，保持肢體功能位，

有預(yù)防垂足及促進(jìn)功能訓(xùn)練的康復(fù)措施。

3、防止壓瘡發(fā)生，Norton評(píng)分在14分以下的病人，嚴(yán)格落實(shí)

患者的壓瘡預(yù)防措施。

4、長期臥床病人，鼓勵(lì)、協(xié)助翻身，鼓勵(lì)有效咳嗽，給予拍背、

霧化吸入等措施，促使其排痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生。

5、保持各種引流管位置正確，妥善固定，引流袋不可過高或過

低，分別放置在置物架上或掛在床沿。保持引流通暢，定時(shí)更換；引

流管標(biāo)識(shí)清楚，各種引流液不能由家屬排放。

七、飲食護(hù)理

1、責(zé)任護(hù)士對病人的飲食（三餐）做到心中有數(shù)，協(xié)助病人訂

餐：早餐（當(dāng)天下班前將次日需要食堂送早餐的無陪病人名單登記在

案，并通知食堂次日早晨將早餐送至病人床頭），中、晚餐食堂送餐

員將飯送到病人床頭，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)下病房，關(guān)心病人的進(jìn)餐情況。

2、切實(shí)落實(shí)治療飲食，指導(dǎo)病人訂餐，讓病人了解治療飲食與

疾病康復(fù)的關(guān)系，并將治療飲食要求告知配餐員，必要時(shí)與食堂聯(lián)系。

3、為病人創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，進(jìn)餐前協(xié)助病人洗手（自己落

實(shí)或安排其他人員，如低年護(hù)士、護(hù)工或?qū)W生等落實(shí)）。對于自理能

力差、無陪伴、輸液等病人，值班護(hù)士（護(hù)工）協(xié)助就餐、洗碗，責(zé)

護(hù)負(fù)責(zé)督促落實(shí)。

4、鼻飼病人護(hù)士定時(shí)進(jìn)行鼻飼，鼻飼飲食的種類及量在護(hù)士和

醫(yī)生的指導(dǎo)下準(zhǔn)備，家屬和護(hù)工不能進(jìn)行鼻飼操作。

5、責(zé)任護(hù)士仔細(xì)觀察病人進(jìn)餐后有無惡心、嘔吐等不適。有活

動(dòng)能力的病人可適當(dāng)活動(dòng)，不能活動(dòng)病人保持頭高位。

八、排泄護(hù)理

1、協(xié)助臥床患者床上使用便器，便器清潔光滑，無破損，避免

劃傷病人皮膚；失禁患者遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施，并保持會(huì)陰部皮膚清

潔干燥，防止壓瘡的發(fā)生。

2、留置尿管患者，保持會(huì)陰部皮膚清潔，尿管及尿袋妥善固定，

尿袋每天更換。及時(shí)排放尿液，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量并做好記

錄。長期留置導(dǎo)尿病人，根據(jù)病情，定時(shí)夾管，訓(xùn)練病人膀胱功能。

3、根據(jù)醫(yī)囑每天進(jìn)行膀胱沖洗1-2次，消毒尿道口2次，預(yù)防

尿路感染。

九、安全管理

1、對病人進(jìn)行安全知識(shí)指導(dǎo)，提供安全的環(huán)境，有預(yù)防跌倒、

墜床、燙傷的警示標(biāo)識(shí)。

2、體能虛弱、行動(dòng)不便病人下床、入廁、活動(dòng)等，必須有護(hù)士

或護(hù)工的協(xié)助，防止意外事件發(fā)生。

十、“五到”床頭

1、口服藥由護(hù)士送藥到病人手中，指導(dǎo)服藥，看服到口，尤其

是患者自備口服藥，通過護(hù)士登記，監(jiān)控服藥、由醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士

擺藥發(fā)放、將患者自備藥收回，護(hù)士按時(shí)發(fā)放三種途徑解決，必要時(shí)

為病人準(zhǔn)備溫開水，特殊情況做好交接班。

2、五到床頭包括醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水，認(rèn)真落實(shí)到床頭，開水

由衛(wèi)生員送到病房，2次/日，責(zé)任包干護(hù)士負(fù)責(zé)督促落實(shí)，護(hù)士長要

經(jīng)常了解開水、熱水的供應(yīng)情況，滿足病人的需求。

十一、輸液管理

1、按醫(yī)囑液體總量計(jì)算輸液滴數(shù)，合理輸入液體，除特殊病情

外，一般輸液滴數(shù)不能超過80滴/分，輸液卡上滴數(shù)與實(shí)際滴數(shù)相符，

一般用藥誤差不超過土10%滴/分。

2、輸液卡、輸液瓶上簽字規(guī)范（簽全名，字跡清晰、整齊，欄

目相符，輸液卡上時(shí)間不簽分?jǐn)?shù)試，簽橫式，如9:40Am）；輸液卡放

置規(guī)范,掛于輸液掛鉤上;特殊藥物需掛紅色輸液卡，保證輸液安全。

3、PICC、CVP、留置針敷貼簽名及穿刺日期規(guī)范，保持敷貼清潔，

有污跡及時(shí)更換。

4、輸液吊鉤上懸掛的液體為正在輸入的一瓶液體和備用的一瓶

液體。不能懸掛其他任何物品。

5、加強(qiáng)輸液病人的觀察，及時(shí)檢查有無輸液外滲、輸液管中有

無氣泡、患者有無不適等。

十二、主動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)巡視

1、責(zé)任包干護(hù)士加強(qiáng)巡視病人，及時(shí)接聽呼叫器。一級(jí)護(hù)理病

人每1小時(shí)巡視一次，二級(jí)護(hù)理每2小時(shí)巡視一次，三級(jí)護(hù)理每3小

時(shí)巡視一次，病情變化時(shí)，及時(shí)觀察、記錄病情變化。

2、主動(dòng)為病人更換液體及拔針，做到不依賴病人及家屬呼喚。

3、主動(dòng)協(xié)助行動(dòng)不便的病人上廁所、下床活動(dòng)。

4、特護(hù)、危重病人護(hù)士長應(yīng)每日察看病人、檢查治療、護(hù)理落

實(shí)情況。

十三、健康教育

1、健康教育由責(zé)任包干護(hù)士落實(shí)，根據(jù)病人病情的不同階段和

要求，循序漸進(jìn)逐步落實(shí)。護(hù)士長、組長及責(zé)任護(hù)士經(jīng)常與病人溝通，

了解掌握情況。病情輕者向病人宣教，神志不清者及嬰幼兒向家屬宣

教。宣教內(nèi)容包括飲食、藥物、睡眠、心理、手術(shù)前后、特檢、康復(fù)

訓(xùn)練等，應(yīng)詳細(xì)介紹特殊檢查、特殊治療及患者安全的相關(guān)注意事項(xiàng)。

2、責(zé)任護(hù)士對病人、家屬進(jìn)行健康教育知識(shí)需求的評(píng)估，根據(jù)

不同的需求，有針對性地做好健康教育；同時(shí)開展對病人和家屬對知

識(shí)掌握能力和接受程度的評(píng)估，以便采取合適的健康教育形式和方法,

提高健康教育的知曉率。

3、護(hù)士長對每日新病人、手術(shù)病人、危重等病人要親自查看，

并及時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通，了解病情、治療和病人對疾病知識(shí)的

掌握情況。

危重病人護(hù)理質(zhì)量實(shí)施細(xì)則

一、危重病人報(bào)告訪視制度

1.危重病人報(bào)告制度：醫(yī)生開告病重、病危醫(yī)囑后，科室應(yīng)該

填寫《危重病人報(bào)告卡》，并上交護(hù)理部，護(hù)理部質(zhì)量管理組將對上

報(bào)病人進(jìn)行指導(dǎo)，督促其工作落實(shí)，并進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。

2.危重病人查房及訪視制度：要求各科室規(guī)范化填寫危重病人

查房登記本，在醫(yī)生下達(dá)病情危重通知書的24h以內(nèi)，將病人姓名上

報(bào)護(hù)士長，由護(hù)士長及時(shí)組織包干護(hù)士及相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行查房及訪

視，內(nèi)容以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為原則。

二、護(hù)理計(jì)劃及記錄的書寫要求

L告病重、危或特護(hù)病人應(yīng)24小時(shí)內(nèi)制定護(hù)理計(jì)劃。

2.護(hù)理計(jì)劃應(yīng)全面、準(zhǔn)確；護(hù)理計(jì)劃按醫(yī)囑及病情變化及時(shí)修改。

3.護(hù)理記錄要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，能反映病情變

化和治療、護(hù)理落實(shí)情況。

三、病床單元要求

1.床單元：清潔、整齊、床單平整，四角緊、被服統(tǒng)一、無血

跡、尿跡、碎屑，床頭柜清潔、整齊；床下無雜物，物品規(guī)范放置。

2.床頭牌符合要求。

四、落實(shí)病人的生活護(hù)理，保持三短九潔同基

礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)五、臥位護(hù)理

1.給予病人舒適的臥位，或根據(jù)病情需要安置臥位。

2.有安全護(hù)理措施，必要時(shí)使用約束帶或防護(hù)欄，防止病人發(fā)生

墜床，約束帶松緊適宜；預(yù)防垂足發(fā)生，保持病人的功能位置。

六、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及跟蹤評(píng)估同壓瘡質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

七、導(dǎo)管、引流管護(hù)理

1、保持持續(xù)吸氧通暢、有效、妥善固定吸氧管；輸氧卡記錄完

整、規(guī)范，導(dǎo)管、濕化水、濕化瓶每日更換一次，并注明更換時(shí)間及

責(zé)任人，用膠布貼于濕化瓶下1/3處；間斷吸氧，鼻塞拔出后，用

保護(hù)套保存，每日更換，不得裸露存放；中心供氧使用時(shí)應(yīng)掛“四防”

（防火、防震、防油、防熱）標(biāo)識(shí)；氧氣流量記錄與醫(yī)囑及實(shí)際相符。

2、保持各種引流管位置正確，妥善固定，引流袋不可過高或過

低，保持引流通暢，定時(shí)更換；引流管標(biāo)識(shí)清楚（醫(yī)生置入注明管道

名稱，置管時(shí)間，護(hù)士置入注明時(shí)間，置管人）；按要求準(zhǔn)確及時(shí)記

錄出入量，記錄出入液量不能依賴家屬；各種引流液不能由家屬排放。

3、膀胱沖洗、腸內(nèi)營養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗等操作規(guī)范，特殊治

療卡書寫規(guī)范，掛有醒目的標(biāo)識(shí)。

4、鼻飼、胃腸減壓病人床邊按要求備治療盤，治療盤每日更換，

用物及時(shí)清潔及消毒；操作規(guī)范，家屬和護(hù)士不得抽吸胃腸減壓；家

屬不能單獨(dú)進(jìn)行鼻飼操作；管道標(biāo)識(shí)清楚（醫(yī)生置入注明管道名稱，

置管時(shí)間，護(hù)士置入注明時(shí)間，置管人）。

5、吸痰病人床邊備無菌吸痰用物：治療盤、無菌罐2個(gè)生理鹽

水（分別標(biāo)明無菌和沖洗）、壓舌板、無菌罐、無菌手套、吸痰管等；

吸痰無菌用物：氣管切開病人，每班更換，其他病人根據(jù)吸痰次數(shù)每

天更換「2次，并有標(biāo)識(shí)。

6、規(guī)范執(zhí)行持續(xù)導(dǎo)尿、胃管、氣管套管的更換時(shí)間：一般尿袋，

每天更換；康寶尿袋，一周更換；橡膠尿袋，一周更換；氟萊尿袋,

一月更換；橡膠胃管，一周更換；硅膠、導(dǎo)絲胃管一月更換；一次性

氣管套管，一周更換；金屬套管，一月更換。

八、病情觀察及記錄

1、病人T叁37.5C每三測量體溫四次；T叁387C每日測量六次，

T三39℃落實(shí)物理降溫后每30分鐘復(fù)測體溫一次，并將復(fù)測標(biāo)記繪制

在體溫單上。

2、責(zé)任包干護(hù)士做到“十知道"（床號(hào)、姓名、年齡、病情包括

診斷和陽性體征及重要的檢查結(jié)果、治療、護(hù)理、飲食、心理、家庭、

經(jīng)濟(jì)狀況）。

3、嚴(yán)密觀察病情變化，并書寫好護(hù)理記錄及搶救記錄。

九、搶救儀器的管理

1、保持監(jiān)護(hù)、吸引、呼吸機(jī)等搶救儀器使用的有效性。2、保

持儀器的清潔，按要求落實(shí)消毒滅菌及保養(yǎng)工作，并有責(zé)任人。

消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

一、病床掃床要求

1、每天用一次性掃床巾掃床，要求一床一巾一更換。2、病人

床頭柜每天用500mg/L含氯消毒液抹布擦拭1次，做到一柜一巾，用

后的抹布放入500mg/L含氯消毒液浸泡一清洗一擰干備用。

3、床墊、枕芯、棉絮無污跡，定期日光暴曬或用紫外線消毒。二、

終末處理

1、出院、轉(zhuǎn)科病人床單元（包括病床、床頭柜、衣柜、床邊椅）

用500mg/L含氯消毒液擦拭；死亡及傳染病人病床單元用2000mg/L

含氯消毒液擦拭。

2、出院、轉(zhuǎn)科、死亡病人的終末處理在本班內(nèi)完成。3、空床

應(yīng)更換清潔被服，鋪備用床，并放置“床位已消毒、請勿坐、臥”的

標(biāo)識(shí)。

4、定時(shí)開窗通風(fēng)，保持病室空氣清新。三、治療室、換藥室、

檢查室要求

1、嚴(yán)格分區(qū)（清潔區(qū)、污染區(qū)）；物品擺放規(guī)范、整齊；無菌物

品與非無菌物品嚴(yán)格分區(qū)放置，不得混放。

2、每日用消毒液擦拭治療臺(tái)2次，拖地面2次，并用專用抹布、

拖把。

3、每天用紫外線照射消毒1小時(shí)，并按要求登記；紫外線燈管

定期用酒精棉球擦拭，保持清潔；累計(jì)使用時(shí)間達(dá)1000h必須更換燈

管；每半年進(jìn)行紫外線強(qiáng)度監(jiān)測，并記錄及留存監(jiān)測結(jié)果。

4、治療車要求：治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層

為污染區(qū)，治療車上的清潔物品和污染物品不可混放；進(jìn)入病室的治

療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑和利器盒。集中輸液時(shí)上層放置輸

液瓶、治療盤，消毒止血帶及手消劑，集中放置輸液瓶在8瓶以內(nèi)，

輸液卡與相應(yīng)的輸液瓶放置在一起，各種用物擺放有序。集中輸液時(shí),

車上不能同時(shí)放置給氧裝置、負(fù)壓裝置或其他用物；下層放置利器盒、

使用過的止血帶、各種垃圾及污染裝置等，垃圾存放物按要求套上相

應(yīng)顏色的塑料袋等。

5、啟封藥液保存：胰島素啟封后有效期1周，并注明啟封日期、

時(shí)間、負(fù)責(zé)人、啟封口有保護(hù)。

6、啟封液體保存：生理鹽水、葡萄糖等液體啟封后應(yīng)用無菌紗

塊包裹瓶口，并注明時(shí)間、用途、責(zé)任人。有效期為24小時(shí)。

7、啟封安甑藥物保存：安甑內(nèi)藥物打開后，剩余藥液用注射器

抽好存于無菌盤中備用，注射器上粘貼藥名、劑量、濃度標(biāo)識(shí)，并注

明時(shí)間、責(zé)任人，保留時(shí)間不超過4小時(shí)。

8、加藥用過的注射器一次性使用，不得保留；抗菌素藥液應(yīng)現(xiàn)

配現(xiàn)用。

9、無菌鉗、鑲：病房內(nèi)盡量取消浸泡無菌鉗、鏡使用；干燥保

存的無菌鉗、鏡有效期為4小時(shí)，注明開始使用時(shí)間；消毒液浸泡的

無菌鉗、鎮(zhèn)每周更換2次，使用頻繁的應(yīng)每天更換。

10、無菌物品必須一人一用一滅菌;無菌包專柜保存，大小不超

過30cmX30cmX50cm，每包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)滅菌指示卡，包外貼3M膠

帶，并標(biāo)明滅菌日期、失效期、鍋次、責(zé)任者、物品名稱，新包布應(yīng)

高溫清洗去漿后使用。無菌包有效期根據(jù)外包裝材料決定，布類無菌

包有效期不超過1周，醫(yī)用包裝紙包裝有效期1個(gè)月、無紡布包裝有

效期6個(gè)月，，紙塑袋包裝6個(gè)月。

11、備用滅菌器械：如刀片、折線剪、leep刀等不得采用戊二醛

浸泡滅菌，應(yīng)采用小包裝壓力蒸汽滅菌或過氧化氫低溫滅菌或領(lǐng)取一

次性物品使用。

12、碘伏、酒精瓶：使用中的消毒劑（碘伏、酒精）的容器每周

滅菌2次：使用后的容器應(yīng)及時(shí)加蓋。無菌棉簽開啟時(shí)應(yīng)記錄開啟日

期、時(shí)間，有效期24小時(shí)。

13、換藥包以及各種檢查治療包：使用物品配備齊全、達(dá)到滅菌

要求的小包裝物品，拆開后按照要求立即使用。使用過的換藥包、縫

合包、穿刺包、診療包等要在病房進(jìn)行初步處理（用流水沖洗干凈器

械上的血跡、藥漬、膿跡等）并將縫針、刀片、注射器等銳器直接置

于銳器盒。

14、侵入性操作所用器械：一次性物品不得重復(fù)使用；需要達(dá)到

滅菌要求的器械能高壓蒸汽滅菌的器械采用高壓蒸汽滅菌，不能高壓

蒸汽滅菌的器械采用環(huán)氧乙烷低溫滅菌。

15、使用后的血袋：集中放置于治療室有黃色醫(yī)療垃圾袋的桶內(nèi)，

及時(shí)送血庫低溫保存。

16、待滅菌物品的清潔要求：物品使用完畢，在處置室初步清洗

后由消毒供應(yīng)中心集中回收f清洗一消毒f滅菌；改變以往物品使用

完畢后消毒f清洗f再消毒或滅菌的處理程序，一般物品應(yīng)直接清洗,

但應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)以及密閉運(yùn)送。

17、不得在治療室、換藥室、檢查室內(nèi)晾曬清洗的器械、治療巾

等。

四、氧氣裝置

1、使用后的濕化瓶由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收，集中以500mg/L

含氯消毒液浸泡30分鐘，清水沖洗凈后烘干，再用塑料袋獨(dú)立包裝

后下發(fā)，有效期為15天。

2、輸氧導(dǎo)管、濕化瓶及濕化水須每日更換1次，更換時(shí)注明日

期、時(shí)間、責(zé)任者。

五、吸引器

1、中心吸引終端應(yīng)一人一用。

2、使用中的負(fù)壓吸引裝置應(yīng)保持清潔，每天更換吸引管及負(fù)壓

瓶，及時(shí)傾倒引流液；使用后的吸引管及負(fù)壓瓶應(yīng)由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)

一回收處理；備用情況下應(yīng)保持外觀清潔，并每周更換1次，儲(chǔ)液瓶

裝入200ml消毒液，瓶外標(biāo)明更換日期及責(zé)任者，罩防塵罩。

3、吸痰管及吸引管一次性使用，不得重復(fù)。

六、體溫表

使用后及時(shí)用500mg/L含氯消毒液浸泡，體溫表應(yīng)完全浸泡在消

毒液中，30分鐘后取出用清水沖洗干凈擦干，放入清潔盤中備用；

備用盤保持清潔，每周大消毒更換2次;浸泡盤每天更換消毒液1次，

每周大消毒2次；體溫表每周大消毒1次，大消毒方法是：將體溫表

用肥皂液棉球擦拭f清水沖洗f消毒液浸泡30分鐘一清洗一甩至35℃

以下一每次5-10支放入40°C溫水中一3分鐘后視檢，溫差在0.2℃以

上或水銀有裂痕者均不能再使用。

七、血壓計(jì)、聽診器

每天用500mg/L含氯消毒液抹布擦拭，袖帶應(yīng)定期清洗,無血跡、

無污漬。

八、氧氣枕

要求無污垢和血跡。可用一次性枕套套好，一人一用。

九、病歷夾、平車、輪椅

定期用消毒液抹布擦拭，保持清潔，做到無污跡、無血跡。

十、監(jiān)護(hù)儀等儀器

用后及時(shí)清潔、消毒、保養(yǎng)，并罩防塵罩。

十一、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、霧化機(jī)

1、一次性管道不得重復(fù)使用；可重復(fù)使用的管道送供應(yīng)室用清

洗消毒機(jī)處理，獨(dú)立包裝，每病人一套。

2、每天更換加濕器內(nèi)的滅菌蒸儲(chǔ)水。

3、呼吸器線路上的細(xì)菌過濾器應(yīng)一人一用，不同病人使用應(yīng)更

換。

4、氣管內(nèi)導(dǎo)管和吸引管使用時(shí)必須保證無菌，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌

操作。

十二、集體采血、注射

止血帶一人一根一用一消毒，每操作一人后應(yīng)用快速手消毒劑消

毒手，快速手消毒劑開啟后標(biāo)明開啟日期、責(zé)任者，開啟后使用有效

期3個(gè)月。

十三、拖把

不同區(qū)域的拖把標(biāo)識(shí)明確，放置在固定地方，辦公室、治療室拖

把分別放在辦公室、治療室，病房拖把放在衛(wèi)生間，走廊等拖把掛在

污洗間。

十四、醫(yī)用、生活垃圾

分類放置，生活垃圾放入黑色塑料袋中；醫(yī)用垃圾放入黃色、有

生物危害標(biāo)識(shí)的塑料袋中；傳染病人或疑似傳染病人的生活垃圾應(yīng)作

為感染垃圾放入雙層黃色塑料袋內(nèi)；銳器和抽血等血液、體液污染的

注射器放入銳器盒中。使用后的引流袋直接放入醫(yī)用垃圾袋。醫(yī)療廢

物分類處理，嚴(yán)格執(zhí)行交接登記制度，嚴(yán)防流失。

銳器盒內(nèi)盛：醫(yī)用針頭、縫針、玻璃安甑、載玻片、血液污染的

注射器等；使用后的銳器應(yīng)直接放入銳器盒（將銳器盒掛在治療車上）;

利器盒盛滿3/4后應(yīng)關(guān)閉盒蓋；需證明使用的科室、開啟日期；不得

重復(fù)使用。

黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)盛：輸液器、未被血液污染的注射器或各類小

藥瓶、棉簽紗布、玻璃安甑等；黃色醫(yī)用垃圾袋的使用要求：（1）醫(yī)

療廢物袋上應(yīng)當(dāng)有中文標(biāo)識(shí)，包括醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類

別、需要的特別說明，由保潔人員填寫，治療護(hù)士（或護(hù)士長）監(jiān)督

執(zhí)行。（2）運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝或者容器的標(biāo)

識(shí)及封口是否符合要求。

黑色垃圾袋內(nèi)盛：玻璃瓶、軟包裝輸液袋、塑料輸液袋、藥品的

外包裝盒。

十五、污染的被服、衣物

更換下的污染被服、衣物必須放入污衣袋內(nèi)，不應(yīng)在病人治療、

護(hù)理區(qū)清點(diǎn)、分類。

十六、接觸病人血液、體液、分泌物等操作

操作者應(yīng)戴手套，每一病人操作完畢后應(yīng)洗手，并更換手套。

十七、職業(yè)防護(hù)

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，落實(shí)針刺傷報(bào)告制度；各科室應(yīng)

提供口罩、帽子、手套、眼罩、隔離衣、銳器盒等防護(hù)用具。

十八、消毒后的毛巾、抹布

病人餐前擦手毛巾、擦床頭柜抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡消

毒后，用清水清洗干凈，病人餐前擦手毛巾放置在處置室適當(dāng)位置,

床頭柜抹布放在污洗間。

十九、一次性物品

計(jì)劃領(lǐng)取，數(shù)量清楚，登記齊全，儲(chǔ)存符合要求。二十、每月

有微生物感染監(jiān)測，記錄齊全，結(jié)果符合要求采用戊二醛浸泡器械

消毒，每月送使用中的戊二醛液培養(yǎng)監(jiān)測1次；未使用戊二醛液的科

室，每月送使用中的碘伏或含氯消毒液培養(yǎng)監(jiān)測1次。

重點(diǎn)科室：如外科手術(shù)室、耳鼻喉門診手術(shù)室、耳鼻喉病房手術(shù)

室、眼科門診手術(shù)室、眼科病房手術(shù)室、ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、

血透病房、消毒供應(yīng)中心等每月對空氣、消毒劑、物體表面和醫(yī)護(hù)人

員手監(jiān)測1次。

各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡）及其它消毒物品應(yīng)

每季度進(jìn)行生物監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸

腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行生物監(jiān)測，不得檢出任

何微生物。

二H^一、中央空調(diào)

6—9月，每45天清洗1次,其它時(shí)間3個(gè)月清洗1次，并記錄,

空調(diào)出風(fēng)口無積塵。

二十二、多重耐藥菌控制措施

1、臨床常見的多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、

耐萬古霉素腸球菌（VREk銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。

2、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群，防止多重耐藥菌的傳播。

3、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染的病人，醫(yī)生應(yīng)立即通知護(hù)士長（或管

床護(hù)士）采取隔離措施，護(hù)士長通知院感科，院感科監(jiān)督隔離措施落

實(shí)。

4、盡量隔離于單間，或同種菌感染或攜帶患者共居一室或床邊

隔離；隔離病人房門口或床邊掛警示牌。

5、進(jìn)入隔離房間或接觸該病人時(shí)須戴手套。

6、預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如病床護(hù)欄有明顯接觸時(shí)，需要穿隔離

衣。

7、離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下。

8、脫手套、隔離衣后，須用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒劑

擦手。

9、一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計(jì)等應(yīng)專用，用后進(jìn)

行消毒處理。

10、不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須擦拭消毒。

11、該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天清潔消毒。

12、床單位應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

13、該病人如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接受部

門說明須采取預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備需清潔消毒。

14、盡量限制探視人員，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制

度。

15、病人標(biāo)本用密封容器運(yùn)送。

16、醫(yī)療廢物用防滲漏密閉容器運(yùn)送。

17、連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔大于24h）均未培養(yǎng)出多重耐藥菌,

方可解除隔離。

護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

一、書寫基本要求

1、用黑色中性筆規(guī)范填寫，項(xiàng)目填寫完整無漏項(xiàng)。2、字跡清

晰易辨，語句通順，無錯(cuò)別字，不得涂改。3、書寫錯(cuò)誤按規(guī)范修改

方法修改，每頁不超過二處，日期、時(shí)間、生命體征、藥名、藥物劑

量不能修改。

4、記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確，完整。

5、無執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士作記錄必須有上級(jí)護(hù)士冠簽名，簽名清晰

易辨。

二、體溫單

1、體溫單每頁第一天應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、

月，只填日，如跨年、月，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

2、住院天數(shù)、手術(shù)天數(shù)根據(jù)實(shí)際天數(shù)每天填寫，住院天數(shù)自住

院當(dāng)日起連續(xù)填寫至出院當(dāng)日止。手術(shù)天數(shù)以手術(shù)（或分娩）的次日

為手術(shù)（或分娩）后第1日，如在14日內(nèi)行2次手術(shù)，則停寫第一

次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日填寫II-0,以后依次填寫到14日。

3、在40—42℃之間用黑色中性筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱向填寫:入院、

手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間（每小格寫一個(gè)字，“一一”占

用兩小格），入院、死亡具體到分鐘。

4、手術(shù)入院、入院手術(shù)、手術(shù)分娩均在相應(yīng)欄內(nèi)記錄具體時(shí)間，

入院2小時(shí)內(nèi)手術(shù)將手術(shù)寫在右邊相鄰欄內(nèi)，術(shù)后天數(shù)不變，入院體

溫與40℃者將入院時(shí)間整體向前移動(dòng)1格。

5、新入院、手術(shù)后、體溫在37.5—38.6℃之間者，連續(xù)3天每

6h記錄體溫1次（6Am.、10Am、2Pm、10Pm）o體溫239℃,4小

時(shí)記錄1次體溫。高熱有降溫后的記錄（體溫下降虛線向下，體溫升

高虛線向上）；體溫恢復(fù)正常三天后，改為每日一次。

6、因某種原因未測體溫、脈搏而出現(xiàn)符號(hào)中斷，相鄰兩點(diǎn)之間

不連線。W7歲的患兒不測脈搏、呼吸（病重、病危除外），相鄰兩

次呼吸之間上下交錯(cuò)記錄，先上后下。

7、脈搏短細(xì)的心率用紅圈“O”表示，相鄰的2次心率之間用

紅線“—”相連。同一縱格內(nèi)的脈搏與心率之間用紅色豎線"I”

相連。

8、灌腸用“E”、導(dǎo)尿用“C”、大小便失禁用“※”表示，三天

未解大便應(yīng)有處理措施。

9、外科手術(shù)前的清潔灌腸、使用“開塞露”者不宜在體溫單的

“大便欄”內(nèi)用“E”表示，只需如實(shí)記錄大便次數(shù)，灌腸則記錄在

“護(hù)理記錄單”上。

10、體溫單首頁要有體重、血壓、如因病情未測體重者，不填寫，

W12歲的患兒不測血壓（病重、病危除外），血壓、體重、大便次數(shù)、

入量、出量、尿量分別填于相應(yīng)欄內(nèi)。當(dāng)日6pm以后入院的病人可

不填大便次數(shù)。

11、請假外出、體溫不升在護(hù)理記錄單上記錄,體溫單上不記錄。

三、住院首次護(hù)理評(píng)估單

1.住院首次護(hù)理評(píng)估單在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成，6Pm至次

日8Am入院患者由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。項(xiàng)目填寫完整無缺。

2.凡欄目前有“口”的，根據(jù)評(píng)估結(jié)果在相應(yīng)“口”內(nèi)打J,

有橫線的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果在橫線上填寫具體內(nèi)容。

3.出生年月日按公歷填寫，年齡為實(shí)足年齡。

4.告知疾病相關(guān)知識(shí)有具體內(nèi)容，有實(shí)用性，與疾病緊密相關(guān)。

5.護(hù)理評(píng)估記錄與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致。

6.在住院首次評(píng)估單中未被列入，但與患者身體情況及疾病相

關(guān)的特殊內(nèi)容在其他欄內(nèi)具體注明。如無名氏、昏迷病人無法完成評(píng)

估者在其他欄上加以說明。

7、所有病歷均有住院患者首次護(hù)理評(píng)估單。

四、護(hù)理記錄單

1、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每班至少記錄1次，

記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。一般病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次。

病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少7天記錄1次。

手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理記錄，術(shù)后每天記錄1次，根據(jù)病情連續(xù)

記錄1—3天，病情變化隨時(shí)記錄。

2、病情觀察及護(hù)理欄記錄患者的主訴和病情的動(dòng)態(tài)變化、特殊

治療、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、

患者返回病房時(shí)的傷口、引流情況等。改變飲食要求、特殊用藥、特

檢檢查（如骨穿、胃鏡等）應(yīng)有健康教育指導(dǎo)記錄。

3、病情觀察內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、

藥物反應(yīng)及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及專科情況等。

4、病情觀察及護(hù)理欄書寫能準(zhǔn)確反映病情，體現(xiàn)整體護(hù)理觀念

和護(hù)理程序的運(yùn)用及專科特點(diǎn)，護(hù)理措施全面，具體可行。

5、根據(jù)醫(yī)囑要求及時(shí)、詳細(xì)記錄出入量，外科手術(shù)病人24小時(shí)

出入量的總結(jié)應(yīng)包括手術(shù)中的出入量。出量的其顏色、氣味、性狀、

次數(shù)詳細(xì)記錄于“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)。出入量每24小時(shí)于次日

7時(shí)畫雙線總結(jié)1次，并記錄到前1日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。

6、出量中大便如為水樣便，以估計(jì)毫升數(shù)記量；如為成形樣便，

可以記錄次數(shù)或以克為單位記錄。

7、護(hù)理記錄與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，患者診斷、病情變化時(shí)間、

搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、記錄治療時(shí)間與醫(yī)囑相符。

8、其他欄內(nèi)：根據(jù)專科特點(diǎn)記錄專科共性觀察的內(nèi)容，如尿管、

胃腸減壓管、胸腔引流管等各種引流管；切口敷料、患肢末梢血運(yùn)、

受壓皮膚、靜脈置管等情況

9、搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

10、評(píng)估有疼痛因素、跌倒因素應(yīng)在病情觀察欄內(nèi)詳細(xì)描述疼痛

性質(zhì)、護(hù)理措施。

11、上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病

歷后應(yīng)在原簽名旁簽名、注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。

12、護(hù)理記錄應(yīng)與護(hù)理計(jì)劃相符；（時(shí)間、內(nèi)容）。

13、長期醫(yī)囑中，凡上了醫(yī)囑的特殊治療均應(yīng)該寫記錄。如：

護(hù)理安全管理實(shí)施細(xì)則

一、護(hù)理不良事件管理

1、各科室須建立護(hù)理不良事件登記本，倡導(dǎo)護(hù)士主動(dòng)登記并上

報(bào)護(hù)理安全隱患、護(hù)理不良事件。每周有登記、每月有討論分析、處

理意見及改進(jìn)措施。

2、發(fā)生護(hù)理事故或護(hù)理意外事件應(yīng)立即上報(bào)，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理缺

陷應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，發(fā)生一般護(hù)理缺陷每月底上報(bào)，上報(bào)程序正

確，科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量自查落實(shí)到位，并有記錄。

3、病區(qū)發(fā)生護(hù)理缺陷，護(hù)士長應(yīng)如實(shí)上報(bào)，一旦發(fā)生隱瞞不報(bào)

現(xiàn)象，經(jīng)查證屬實(shí)，護(hù)士長應(yīng)給予相應(yīng)處理。

二、核心制度執(zhí)行規(guī)范

1、患者身份查對：采用2種以上方式核實(shí)病人身份，ICU、手術(shù)、

急診搶救、昏迷、神志不清、無自主能力的患者，危重患者、新生兒

及兒童、老年癡呆患者必須使用腕帶。

2、醫(yī)囑準(zhǔn)確查對：醫(yī)囑必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行（一人

值班執(zhí)行的醫(yī)囑須由下一班核對并簽名），每日大查對批量醫(yī)囑一次

并有記錄，處理單個(gè)醫(yī)囑后須在醫(yī)囑處理本上登記，體現(xiàn)醫(yī)囑雙人階

段查對，確保醫(yī)囑執(zhí)行無誤。

3、無漏執(zhí)行及錯(cuò)執(zhí)行醫(yī)囑情況，不執(zhí)行實(shí)習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)開

取的醫(yī)囑。

4、非搶救病人一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí);

須按規(guī)范流程執(zhí)行；口頭醫(yī)囑的執(zhí)行程序?yàn)椋孩亳雎牽陬^醫(yī)囑；②將

口頭醫(yī)囑寫下來；③向開出醫(yī)囑的醫(yī)生復(fù)述一遍醫(yī)囑；④醫(yī)生證實(shí)復(fù)

述的醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤方可執(zhí)行；⑤護(hù)士不得在臨時(shí)醫(yī)囑、長期醫(yī)囑上開

具任何的醫(yī)囑內(nèi)容。特殊情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑、護(hù)囑時(shí)，應(yīng)攜帶執(zhí)行單

到病人床邊，核對無誤后執(zhí)行并簽名。

5、手術(shù)科室與手術(shù)麻醉科室須認(rèn)真落實(shí)手術(shù)患者的核對交接

并填寫《荊門市一醫(yī)手術(shù)患者接送交接單》及《手術(shù)安全核查單》,

防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤。

三、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范

1、護(hù)士長經(jīng)常組織學(xué)習(xí)護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案及應(yīng)急處理。2、

當(dāng)班護(hù)士遇特殊搶救及特殊事件及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長再向相關(guān)部

門報(bào)告。

3、熟知緊急事件處理流程：病人意外身亡、墜樓自殺、突然停

電等意外事件。

4、新病人入院時(shí)，認(rèn)真評(píng)估患者的存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，做

好安全告知。填寫《荊門市一醫(yī)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估監(jiān)控表》，并

落實(shí)相關(guān)預(yù)防措施。對評(píng)分24分的患者在科室白板上醒目標(biāo)注，以

示重點(diǎn)交班，科室護(hù)士長須檢查其防護(hù)措施是否落實(shí)到位，并落實(shí)簽

名。幾種常見護(hù)理意外事件防范措施如下:

（1）燙傷、凍傷防范：病房淋浴開關(guān)應(yīng)有明顯的冷熱標(biāo)識(shí)，熱

水瓶應(yīng)擺放在安全穩(wěn)妥的地方；理療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止醫(yī)

源性燙傷；禁止使用熱水袋，特殊情況須使用熱療時(shí)應(yīng)做好知識(shí)宣教

（患者及家屬均知曉注意事項(xiàng)）。使用熱水袋和冰袋患者應(yīng)嚴(yán)格交接班,

并嚴(yán)密觀察病人皮膚情況。

（2）、跌倒、墜床防范：對高危人群應(yīng)有明顯的警示標(biāo)識(shí)，并加

強(qiáng)宣教，體能虛弱、自理能力缺失患者有留陪告知，患者下床活動(dòng),

上廁所時(shí)，必須有護(hù)理人員或家屬協(xié)助；意識(shí)障礙、煩躁、自理能力

缺失和老年患者應(yīng)使用床邊護(hù)欄或約束帶。

（3）自殺、走失防范：對有自殺傾向患者應(yīng)與家屬談話簽字，

嚴(yán)格床邊留陪，嚴(yán)格交接班（護(hù)士之間、護(hù)士與家屬之間）；保持病

房環(huán)境安全，盡量將患者安置在靠近護(hù)士站的病房，訂好窗戶，收好

病房利器設(shè)備，并懸掛專人留陪的警示標(biāo)識(shí)；對易發(fā)生走失①急救用

物：麻醉盤（喉鏡1套）、開口器、壓舌板、舌鉗、口咽通氣導(dǎo)管、

氣管插管導(dǎo)管（大、中、小號(hào)）。

②基礎(chǔ)盤：碘伏、棉簽、砂輪、敷貼、膠布、止血帶、無菌紗布

數(shù)塊、手電筒、剪刀、彎盤。

③一次性醫(yī)療用品（數(shù)量根據(jù)需要配備）：注射器（1ml、20mL

50ml各1具、5ml5具、）、輸液器2副、留置針（大、中、小號(hào)）、

頭皮針（5號(hào)半、7號(hào)、9號(hào)各2枚）、氧鼻塞2根、一次性吸痰包3

根、采血針2枚、采血試管適量。

3、搶救用物：簡易呼吸氣囊、中心吸氧、中心吸引裝置各1套、

多用插座、胸外按壓板。

（三）急救車內(nèi)物品管理：

1、每周清潔、整理、消毒一次。

2、按要求更換車內(nèi)消毒物品：碘伏、紗布、棉簽、麻醉盤內(nèi)物

品。

3、按要求核對車內(nèi)藥物、器械等各類物品數(shù)量、檢查性能并登

記。

4、保持車內(nèi)、外清潔，消毒液和光亮劑擦拭。

5、檢查呼吸氣囊、面罩性能，并用消毒液擦拭。

6、檢查車內(nèi)中心吸氧和中心吸引裝置性能，并消毒更換。

（四）急救車使用后的處理：急救車藥物及用物使用完畢，應(yīng)由

當(dāng)班者及時(shí)清點(diǎn)、整理、補(bǔ)充、歸還原處，并在急救藥品使用登記本

上登記。經(jīng)兩人核對后，鎖好急救車。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保

管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

（六）急救車內(nèi)物品擺放：

1、急救車置急救室或治療室。

2、搶救藥品、基礎(chǔ)盤、麻醉盤置急救車上層。搶救藥盒上粘貼

的標(biāo)簽標(biāo)明序號(hào)、藥名、劑型、備用數(shù)量。

3、開口器、壓舌板、舌鉗、口咽通氣導(dǎo)管、氣管插管導(dǎo)管置急

救車右邊抽屜上層，一次性用品置急救車右邊抽屜下層。

4、如急救車左下柜有隔層，則簡易呼吸氣囊置左下柜上層，各類

液體和多用插座置左下柜下層，中心吸氧裝置置開放的右下柜內(nèi)，中

心吸引裝置置急救車右下柜小桶內(nèi)。

5、如急救車左下柜無隔層，則簡易呼吸氣囊、中心吸氧裝置、中

心吸引裝置及多用插座置左下柜，各類液體套好網(wǎng)套置開放的右下柜

內(nèi)。

6、胸外按壓板置急救車背面。備注：

1、手術(shù)室、ICU、急診科、血液凈化中心、新生兒病房、產(chǎn)房等

特殊區(qū)域根據(jù)科室具體情況設(shè)置。

2、急救車保管人標(biāo)簽貼在急救車右側(cè)面外上角。

五、急救器材管理

1、各科室應(yīng)建立急救器材及專科儀器設(shè)備檢測登記本，專人專

班負(fù)責(zé)管理。確保心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氧氣、吸痰器、呼吸氣囊、

除顫儀等器材性能良好，處于備用狀態(tài)，急救物品完好率100%。

2、各種急救器材及專科儀器設(shè)備每日檢測后應(yīng)懸掛有相應(yīng)的標(biāo)

識(shí)，如有故障，應(yīng)及時(shí)報(bào)修。

六、各種藥品管理規(guī)范

1、藥品管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，每月對病房的常備外用藥、內(nèi)用藥、

消毒劑等藥物進(jìn)行一次大清查，備用注射藥存放數(shù)量不得過多，每種

藥品不得超過50支（專科特殊藥品可多備，但堆積均不能超過藥品

盒平面）。每天有清點(diǎn)登記，每周有檢查記錄。無“雙批”藥品，盒

內(nèi)應(yīng)有藥品有效期提示。不得有過期、變質(zhì)、破損藥品，并有記錄。

2、注射藥、口服藥、外用藥、消毒劑嚴(yán)格分開放置。3、各種

藥物標(biāo)簽醒目，無“三無”（無藥品名稱、無有效期、無生產(chǎn)廠家）

藥品；定點(diǎn)存放，不同的藥物、不同劑型的藥物均不得混放；藥名相

近、外觀相似的藥物不得放置在相鄰位置。

4、高濃度藥品要求分區(qū)存放。10%KCL有紅色的“嚴(yán)禁靜推”的

標(biāo)識(shí),并專區(qū)存放，上鎖管理。

5、外用藥、內(nèi)用藥和消毒劑等應(yīng)用原裝容器儲(chǔ)存，容器一次性

使用，標(biāo)識(shí)醒目，分類放置。

6、特殊藥物，如甲醛、鹽酸、甲苯以及其他試驗(yàn)用試劑應(yīng)用原

包裝，標(biāo)簽清晰，限最少量儲(chǔ)存，定點(diǎn)存放（不得存放在治療室內(nèi)）。

7、需冷藏的藥品必須置于冰箱內(nèi)并分類放置，擺放整齊，不得

與生活用品混放，冰箱有溫度監(jiān)測和保養(yǎng)記錄。

8、備用口服藥定品種、定基數(shù)（1瓶/種），要求登記在一般藥品

檢查登記本上進(jìn)行交接和檢查。

9、各類注射用液體管理，分類放置，擺放整齊，無混放。藥品

標(biāo)簽醒目，無涂寫，無過期、變色、變質(zhì)。

七、毒麻藥品管理

1、實(shí)行專柜、專鎖、專人管理。

2、有毒麻藥品使用登記本和安甑回收登記本，各個(gè)項(xiàng)目記錄規(guī)

范、齊全。

3、定量存放，用后及時(shí)補(bǔ)充，標(biāo)簽清晰，無過期、變色和變質(zhì)。

4、每班交接并有記錄，要求鑰匙單獨(dú)交接。八、過敏試驗(yàn)管理

1、過敏搶救盒定位放置，標(biāo)簽醒目，盒內(nèi)藥品和物品定數(shù)量、

定品種（腎上腺素、地塞米松各1支，1ml、5ml注射器各1具，1

個(gè)砂輪）。

2、做藥物試敏前必須詳細(xì)詢問過敏史，遇特殊情況應(yīng)詢問清楚

后方可執(zhí)行。

3、做過敏試驗(yàn)時(shí)必須帶上過敏搶救盒。

4、皮試液保存W2小時(shí)。過敏試驗(yàn)時(shí)，護(hù)士對病人及家屬要做

到充分告知，必要時(shí)簽訂皮試告知書及脫敏注射同意書。

八、依法執(zhí)業(yè)及臨床帶教管理

1、經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部位執(zhí)業(yè)注冊的護(hù)士方能從事臨床護(hù)理工作,

未取得執(zhí)業(yè)注冊的護(hù)士必須在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下工作。

2、進(jìn)修及實(shí)習(xí)護(hù)生不得單獨(dú)從事護(hù)理工作，須在注冊護(hù)士指導(dǎo)

下工作。

病區(qū)管理實(shí)施細(xì)則

一、病房、陽光室及走廊

1、包干護(hù)士每日做好晨、午間護(hù)理，隨時(shí)保證病床單元擺放整

齊、規(guī)范，病床之間距離合適，搖床炳用后還原。病床每周常規(guī)行大

清潔一次。

2、床邊椅放置規(guī)范。

3、病床圍簾整齊、清潔，按規(guī)范扎好。

4、病房安靜、清潔、整齊，無積塵、無紙屑、無污跡，垃圾及

時(shí)清理。

5、廁所每日早、中、晚由清潔工清理一次，隨時(shí)保證廁所清潔、

整齊，無臭味，無污跡。

6、電視機(jī)在午休及晚間9PM后按要求關(guān)閉，開啟時(shí)音量適度。

7、輸液掛鉤、設(shè)備帶上不需掛衣物、水果等物品。

8、陽臺(tái)物品洗漱用品上架存放，擺放整齊、規(guī)范，窗臺(tái)上不放

置雜物。

9、電視柜上物品擺放整齊，不得有過多雜物。病房開水瓶放置

在電視柜下。

10、地面清潔、干燥、無積水、無雜物和障礙物。

11、走廊、陽光室加床按管理要求執(zhí)行。

二、辦公室、治療室要求

1、辦公室嚴(yán)格按“五常法”進(jìn)行管理，物品擺放根據(jù)醫(yī)院各科

室統(tǒng)一規(guī)劃，定點(diǎn)放置。

2、辦公室清潔、整齊，標(biāo)簽醒目，無非辦公用品。3、辦公桌

上不得有茶杯和食品。

4、冰箱專人管理，每班交接，每周清理，保持清潔，物品、藥

品規(guī)范放置。放入的藥品無過期、變質(zhì)。啟封藥品有日期、時(shí)間及責(zé)

任人，冰箱有溫度監(jiān)測登記，溫度適宜，通常設(shè)置在4?8℃,監(jiān)測結(jié)

果異常時(shí)及時(shí)維修。

5、治療室隨時(shí)保持清潔、整齊，各種物品、藥品定種類、定點(diǎn)、

定量規(guī)范放置。柜門及抽屜使用后及時(shí)關(guān)好，除工作人員，其他人員

不得進(jìn)入，進(jìn)治療室必須戴口罩。治療室人員不可過多。

三、值班室、更衣室管理

1、值班室和更衣室清潔、整齊、舒適。專人或?qū)０喙芾怼?/p>

2、工作服與清潔衣物分開放置，工作鞋擺放整齊。

四、庫房管理

1、庫房保持清潔、整齊，有專人管理。

2、庫房內(nèi)的物品及時(shí)清理，減少庫存，避免出現(xiàn)物品過期的現(xiàn)

象。

3、保證庫房財(cái)產(chǎn)安全，庫房內(nèi)有消防安全管理制度的管理措施。

五、雜用間管理

1、拖把、污物車、污物桶放置規(guī)范、整齊。

2、地面、臺(tái)面無水跡，無私藏垃圾。

3、清潔劑、消毒劑原包裝存放，標(biāo)識(shí)清楚。不得用輸液瓶或飲

料瓶盛裝保存。

六、微波爐管理

1、微波爐定位放置，遠(yuǎn)離易燃、易爆物品，用后拔掉電源插頭。

2、有微波爐安全使用說明及專人管理。

3、病區(qū)禁止使用電熱杯、電爐、電飯煲等。

七、護(hù)理標(biāo)識(shí)

1、各種標(biāo)識(shí)全院統(tǒng)一。

2、病房的責(zé)任牌，應(yīng)與實(shí)際管床醫(yī)生、包干護(hù)士相符，規(guī)范整

齊。

3、住院病人一覽表設(shè)有護(hù)理級(jí)別及病情標(biāo)識(shí)：一級(jí)護(hù)理亮紅燈;

二級(jí)護(hù)理亮黃燈；三級(jí)護(hù)理亮綠燈。病危、病重使用紅色標(biāo)識(shí)牌，病

危另有黑色標(biāo)識(shí)條，普通病人使用藍(lán)色標(biāo)識(shí)牌。

4、藥物過敏在病歷上有標(biāo)記，病人床頭卡上有紅色標(biāo)識(shí)，并告

知病人何種藥物過敏。

5、床頭卡上的各種標(biāo)識(shí)如護(hù)理級(jí)別、飲食等與病情及醫(yī)囑相符。

八、陪伴管理

1、各科室根據(jù)自己的工作情況，制定具體的陪伴管理措施，加

強(qiáng)病房的陪伴管理，減少病房的人流量，保持病房安靜，為病人提供

良好的休養(yǎng)環(huán)境。

2、專人管理護(hù)患溝通工作；每月征求病人及陪伴意見和建議，

有記錄和反饋。

3、加強(qiáng)病人及陪伴的健康宣教，控制陪伴、探視人員。陪伴不

得睡病床，如有需要可與支助中心聯(lián)系租用躺椅。陪伴床8AM-6PM

不得放在病房內(nèi)。

4、為了保障病人的安全，病人及陪伴不得在病區(qū)吸煙，地面不

得有煙頭。

九、健康教育

1、健康教育內(nèi)容應(yīng)具有專科特點(diǎn)；

2、每季度更換健康教育內(nèi)容一次；

3、采取多種形式進(jìn)行健康教育，病人能掌握相關(guān)疾病健康知識(shí)。

十、各種執(zhí)行記錄單

1、每日打印治療單、輸液卡、注射單、飲食單、口服藥單，打

印后每日查對，保證內(nèi)容與醫(yī)囑相符，使用后的輸液卡、治療單按日

期順序保存，保存期為2年；各種記錄本保存3年。

2、每日查對醫(yī)囑、治療、給藥執(zhí)行情況，做好記錄并簽名；

3、護(hù)士交接班記錄重點(diǎn)突出，記錄完整、簽名清楚；

4、每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理查房，內(nèi)容安排合理，并規(guī)范記錄；

5、各種護(hù)理安全記錄本記錄完善，發(fā)生時(shí)及時(shí)記錄，每周進(jìn)行

質(zhì)量講評(píng)，每月總結(jié)討論并提出改進(jìn)措施。

十一、財(cái)產(chǎn)管理

1、病房固定財(cái)產(chǎn)數(shù)目清楚，性能良好，無丟失。

2、固定財(cái)產(chǎn)每半年清點(diǎn)一次，并有記錄。

3、日常使用的財(cái)產(chǎn)每班清點(diǎn)，班班交接，并有記錄。

十二、消防安全管理

保持消防安全通道通暢,通道、管道井不得堆放雜物，定期查看。

安全通道不得上鎖。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

一、儀表儀容

1、工作服、工作帽、工作褲清潔平整，大小適宜，穿戴統(tǒng)一，

毛衣領(lǐng)、裙邊不露出工作服。

2、頭發(fā)不過肩，長發(fā)用規(guī)定發(fā)網(wǎng)套好，科內(nèi)發(fā)網(wǎng)統(tǒng)一。3、胸

牌、手表佩帶規(guī)范。

4、淡妝上崗，不戴戒指、耳環(huán)、手鏈、腳鏈。

5、著膚色襪，著白色平跟鞋或坡跟鞋，避免響底，不裸足穿鞋。

6、不留長指甲，不涂有色指甲油。

7、規(guī)范戴口罩。

二、工作禮儀

（一）形體禮儀正確的站、坐、行、蹲、持物、引領(lǐng)

（二）電話禮儀

1、上班時(shí)嚴(yán)禁打私人電話和攜帶手機(jī)，必要時(shí)設(shè)置為振動(dòng)；

2、鈴響5聲以內(nèi)應(yīng)迅速接聽；

3、嚴(yán)禁在病區(qū)內(nèi)大聲呼叫電話接聽人；

4、其他按電話禮儀規(guī)范進(jìn)行考核：

（1）接電話禮儀

當(dāng)電話鈴響時(shí)，應(yīng)及時(shí)接聽，一般控制在鈴響5聲內(nèi)。接聽時(shí)首

先問候?qū)Ψ健⒆晕医榻B、詢問事由。如“您好，這里是XX科，我是

XX,請問您有什么事”。忌說三句話：“他不在”“我不知道”“這不歸

我管:接電話時(shí)對對方的談話可作必要的重復(fù)，重要的內(nèi)容應(yīng)簡明

扼要地記錄下來，如時(shí)間、地點(diǎn)、聯(lián)系事宜、需解決的問題等。通話

完畢，有明確的結(jié)束語“謝謝”“再見”，等對方先放下話筒，再輕聲

放下話筒，以示尊重（一般為打電話者先放話筒）。

（2）打電話禮儀

打電話時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，盡量避開下班時(shí)、吃飯、睡覺時(shí)間，

弄清打電話的目的：如要找什么人，做什么事等。用語文明、禮貌,

作自我介紹，談話內(nèi)容簡明扼要。

（3）注意事項(xiàng)

在接打電話過程中應(yīng)體現(xiàn)：①重要的第一聲，我代表單位形象。

②要有喜悅的心情，對方正看著我。③端正的姿態(tài)與清晰明朗的聲音。

④迅速準(zhǔn)確地接聽。⑤認(rèn)真清楚地記錄。⑥注意有效溝通，長話短說，

廢話不說。⑦文明禮貌。⑧公共場所移動(dòng)電話設(shè)置振動(dòng)位置，會(huì)議時(shí)

出門接電話或壓低聲音，護(hù)士工作時(shí)間盡量不帶手機(jī)。⑨需他人轉(zhuǎn)接

時(shí)，不可高聲呼叫，應(yīng)走到當(dāng)事人面前，請其聽電話。

（三）進(jìn)（出）門禮儀

1、進(jìn)病房前先輕敲門三下，征得對方同意或等待3秒鐘方可進(jìn)

入；

2、開關(guān)門響聲不可過大；非特殊情況下，不可用腳開關(guān)門；

3、出病房時(shí)視情況將門恢復(fù)原位；

4、其他按進(jìn)出門禮儀考核：進(jìn)入病房前，要輕聲敲門三下，最

好是在得到允許后或等待2?3秒后，輕輕推開門，進(jìn)門后隨即將門

輕輕關(guān)上，不可使勁關(guān)門，更不能使門發(fā)出大的聲響。如陪伴來訪者

時(shí)，如果外開型的門，應(yīng)把門向自己的方向拉開，請來訪者先進(jìn)，如

果是內(nèi)開型的門，應(yīng)把門推開，自己先進(jìn)，并扶住門，用手勢指引來

訪者進(jìn)入，一般站在哪側(cè)則使用哪側(cè)手勢。

（四）接待來檢禮儀

1、立即起身，面帶微笑；

2、護(hù)理人員均應(yīng)主動(dòng)向來檢者招呼；

3、具體接待事宜由主班負(fù)責(zé)，其他實(shí)行當(dāng)班負(fù)責(zé)制；

4、其他按接待禮儀規(guī)范考核：工作中遇到領(lǐng)導(dǎo)或來訪人員時(shí)，

應(yīng)面帶微笑，點(diǎn)頭致意，熱情接待，并說“您好”、“歡迎檢查指導(dǎo)工

作”、“請問您找誰"、“請問我能幫您什么？”等。引領(lǐng)時(shí)，二人并行，

以右為上，應(yīng)請客人走在自己的右側(cè)，為了指引道路，在拐彎時(shí)，應(yīng)

前行一步，并伸手指引。三人同行，中間為上，右側(cè)次之，左側(cè)為下，

隨行人員應(yīng)走在左邊。如果接待眾多來訪者，應(yīng)走在客人的前面，并

保持在客人右前方2-3步的距離。一面交談一面配合客人的腳步，避

免獨(dú)自在前，臀部朝著客人。引導(dǎo)客人應(yīng)根據(jù)路線的變化，招呼客人

行走的方向，如“請向這邊走”等。向來訪者介紹情況或指示方向時(shí)，

正確的手勢做法是：掌心稍微傾斜向上，四個(gè)手指自然地并攏并伸直,

大拇指微微地彎曲，表示對客人的尊重，避免使用食指。

（五）接待來訪禮儀

1、實(shí)行首診首問負(fù)責(zé)制；

2、立即起身，面帶微笑；

3、主動(dòng)向來訪者打招呼；

4、如果是病人，應(yīng)請病人就坐，立即安排床單位；

5、幫助病人拎物品，送入病房；

6、引領(lǐng)禮儀規(guī)范；

7、其他按接待禮儀考核（同接待來檢禮儀中第四點(diǎn)）

（六）交接班禮儀

1、淡妝上崗，面帶微笑；

2、主動(dòng)向病人及家屬介紹自己；

3、其他按上崗禮儀規(guī)范考核。

（1）上崗前提前15分鐘到崗按著裝要求更換衣褲、鞋襪，儀表

儀容規(guī)范，著淡妝，面帶微笑。

（2）交接時(shí)問候?qū)Ψ絏義老師，你好！辛苦了！我來接班了。”

交接時(shí)，交班者在前，接班者在后，按開關(guān)門禮儀進(jìn)病房，接班者問

候病人，自我介紹，如“大家好！我是XXX,現(xiàn)在進(jìn)行交接班啦！

接下來由我值班，有事請找我。”晨午間集體交接班時(shí)，由主班和責(zé)

任護(hù)士問候病人，其它人員點(diǎn)頭微笑致意。出病房時(shí)，按關(guān)門禮儀關(guān)

Ho

（3）交接后完畢，雙方再次確認(rèn)相關(guān)信息并道別，如“我已經(jīng)

全部交完了，你還有什么不清楚的嗎？”“你忙吧，再見！

三、勞動(dòng)紀(jì)律

遵守院規(guī)，不遲到、不早退、不脫崗、不串崗；保持病區(qū)安靜,

不得在辦公室閑談，大聲喧嘩，做與工作無關(guān)的事。做到說話輕、關(guān)

門輕、走路輕、操作輕。

四、文明禮貌

普通話、微笑服務(wù)，使用文明用語，解釋耐心，禁用服務(wù)禁語,

不得以工作忙為由不理睬病人和家屬，嚴(yán)禁與病人發(fā)生爭執(zhí)，無護(hù)理

投訴及糾紛發(fā)生。

五、全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)

（1）責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、治

療、康復(fù)和健康指導(dǎo)等；

（2）患者對責(zé)任護(hù)士知曉率100%

（3）不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者

（4）根據(jù)患者