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產(chǎn)后出血postpartumhemorrhage產(chǎn)后出血定義胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者,稱為產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)。產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前,胎盤娩出至產(chǎn)后2小時以及產(chǎn)后2小時至24小時3個時期,多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一,在我國目前居首位。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,預(yù)后嚴(yán)重,休克較重持續(xù)時間較長者,即使獲救,仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)發(fā)性垂體前葉功能減退(席漢綜合征(Sheehansyndrome))后遺癥故應(yīng)特別重視做好防治工作。產(chǎn)后出血診斷
產(chǎn)后出血除從血量進(jìn)行診斷外,還應(yīng)對病因作出明確的診斷,始能作出及時和正確的處理。產(chǎn)后出血診斷1.宮縮乏力應(yīng)警惕有時胎盤雖已排出,子宮松弛,較多量血液積聚于宮腔中,而陰道出血僅少量,產(chǎn)婦出現(xiàn)失血過多癥狀,故產(chǎn)后除密切注意陰道流血量外,還應(yīng)注意子宮收縮情況。陰道流血量目測估計遠(yuǎn)少于實(shí)際失血量,故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現(xiàn),胎盤娩出過程和娩出后出血過多,診斷當(dāng)無困難,但要警惕前述隱性產(chǎn)后出血及可能與產(chǎn)道裂傷或胎盤因素同時存在。產(chǎn)后出血診斷
2.軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷多在兩側(cè),也可能呈花瓣樣。若裂傷較重,波及宮頸血管時,則會產(chǎn)生多量出血。宮頸裂傷個別可裂至子宮下段。陰道裂傷多在陰道側(cè)壁、后壁和會陰部,多呈不規(guī)則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織,由于血運(yùn)豐富,可引起嚴(yán)重出血。此時宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴(yán)重程度。按會陰裂傷的程度可分為3度。Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂,未達(dá)肌層,一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達(dá)會陰體肌層,累及陰道后壁粘膜,甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂,裂傷可不規(guī)則,使原解剖組織不易辯認(rèn),出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂,甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷,此情況雖嚴(yán)重。但出血量不一定很多。產(chǎn)后出血診斷3.胎盤因素胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔,臨床上可見于子宮收縮乏力,胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓則可發(fā)現(xiàn)子宮下段出現(xiàn)狹窄環(huán)。胎盤部分與宮壁粘連易發(fā)生剝離不全,且滯留的胎盤影響子宮收縮,剝離胎盤部位血竇開放出血,全部粘連者胎盤未能按時剝離排出,直至徒手剝離胎盤時,發(fā)現(xiàn)胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷。部分胎盤值入可發(fā)生未植入的部分剝離而出血不止,往往與胎盤粘連相混淆,當(dāng)徒手剝離胎盤時,發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分與宮壁連成一體。剝離困難而確診。胎盤殘留往往是在胎盤娩出后例行仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整時,發(fā)現(xiàn)胎盤線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管,則表示有胎盤組織或副胎盤的的遺留,可作出診斷。產(chǎn)后出血診斷
4.凝血功能障礙在孕前或妊娠期已有易于出血傾向,胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷時,出血凝血功能障礙。產(chǎn)后出血治療措施
原則是迅速止血、糾正失血性休克及控制感染。產(chǎn)后出血治療措施1.宮縮乏力加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法。助產(chǎn)者迅速用一手置于宮底部,拇指在前壁,其余4指在后壁,作均勻有按摩宮底,經(jīng)按摩后子宮開始收縮(圖2),亦可一手握拳置于陰道前穹窿,頂住子宮前壁,另一手自腹壁按壓子宮后壁,使子宮體前屈,兩手相對緊壓子宮并作按摩(圖3)。必要時可用另手置于恥骨聯(lián)合上緣,按壓下腹正中部位,將子宮上推,按摩子宮必須強(qiáng)調(diào)用手握宮體,使之高出盆腔,有節(jié)律輕柔按摩。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮,并能保持收縮狀態(tài)炎止,使之高出盆腔,有節(jié)律輕柔按摩。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮,并能保護(hù)收縮狀態(tài)為止。在按摩的同時,可肌注或靜脈緩慢推注催產(chǎn)素10U(加入20ml10%~25%葡萄糖液內(nèi)),繼以肌注或靜脈推注麥角新堿0.2mg(有心臟病者填用)。然后將催產(chǎn)素10~30U加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注,以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。通過如上處理,多能使子宮收縮而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施:產(chǎn)后出血治療措施(1)填塞宮腔:近代產(chǎn)科學(xué)中鮮有應(yīng)用紗布條填塞宮腔治療子宮出血者,若需行此術(shù)則宜及早進(jìn)行,患者情況已差則往往效果不好,蓋因子宮肌可能其收縮力甚差之故。方法為經(jīng)消毒后,術(shù)者用一手在腹部固定宮底,用另手或持卵圓鉗將2cm寬的紗布條送入宮腔內(nèi),紗布條必須自宮底開始自內(nèi)而外填塞,應(yīng)塞緊(圖4)。填塞后一般不再出血,產(chǎn)婦經(jīng)抗休克處理后,情況可逐漸改善。若能用紗布包裹不脫脂棉縫制成腸形代替紗布條,效果更好。24小時后緩慢抽出紗布條,抽出前應(yīng)先肌肉注射催產(chǎn)素、麥角新堿等宮縮劑。宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察一般情況及血壓、脈搏等生命指征,注意宮底高度、子宮大小的變化,警惕因填塞不緊,紗布條僅填塞于子宮下段,宮腔內(nèi)繼續(xù)出血,但陰道則未見出血的止血假象。產(chǎn)后出血治療措施(2)結(jié)扎子宮動脈:按摩失敗或按摩半小時仍不能使子宮收縮恢復(fù)時,可實(shí)行經(jīng)陰道雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎法。消毒后用兩把長鼠齒鉗鉗夾宮頸前后唇,輕輕向下牽引,在陰道部宮頸兩側(cè)上端用2號腸線縫扎雙側(cè)壁,深入組織約0.5cm處,若無效,則應(yīng)迅速開腹,結(jié)扎子宮動脈上行支,即在宮頸內(nèi)口平面,距宮頸側(cè)壁1cm處,觸診無輸尿管始進(jìn)針,縫扎宮頸側(cè)壁,進(jìn)入宮頸組織約1cm,兩側(cè)同樣處理,若見子宮收縮即有效。產(chǎn)后出血治療措施(3)結(jié)扎髂內(nèi)動脈:若上述處理仍無效,可分離出兩側(cè)髂內(nèi)動脈起始點(diǎn),以7號絲線結(jié)扎,結(jié)扎后一般可見子宮收縮良好。此措施可以保留子宮,保留生育能力,在剖宮產(chǎn)時易于施行。(4)子宮切除:結(jié)扎血管或填塞宮腔仍無效時,應(yīng)立即行子宮次全切除術(shù),不可猶豫不決而貽誤搶救時機(jī)。產(chǎn)后出血治療措施
2.軟產(chǎn)道裂傷止血的有效措施是及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合。一般情況下,嚴(yán)重的宮頸裂傷可延及穹窿及裂口甚至伸入鄰近組織,疑為宮頸裂傷者應(yīng)在消毒下暴露宮頸,用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉,順時針方向逐步移動卵圓鉗,直視下觀察宮頸情況,若發(fā)現(xiàn)裂傷即用腸線縫合,縫時第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始,最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止,若縫合至外緣,則可能日后發(fā)生宮頸口狹窄。陰道裂傷的縫合需注意縫合至底部,避免留下死腔,注意縫合后要達(dá)到組織對合好及止血的效果。陰道縫合過程要避免縫線穿過直腸。縫合采取與血管走向垂直則能更有效止血。會陰部裂傷可按解剖部位縫合肌層及粘膜下層,最后縫合陰道粘膜及會陰皮膚。產(chǎn)后出血治療措施3.胎盤因素治療的關(guān)鍵是及早診斷和盡快去除此因素的存在。胎盤剝離不全、滯留及粘連均可徒手剝離取出。部分殘留用手不能取出者,可用大號刮匙刮取殘留物。若徒手剝離胎盤時,手感分不清附著界限則切忌以手指用力分離胎盤,因很可能是胎盤植入,此情況應(yīng)剖腹切開子宮檢查,若確診則以施行子宮次全切除為宜。胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者,應(yīng)使用乙醚麻醉,待子宮狹窄環(huán)松解后,用手取出胎盤當(dāng)無困難。產(chǎn)后出血治療措施
4.凝血功能障礙若于妊娠早期,則應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理下,盡早施行人工流產(chǎn)終止妊娠。于妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)者,應(yīng)協(xié)同內(nèi)科醫(yī)師積極治療,爭取去除病因或使病情明顯好轉(zhuǎn)。分娩期則應(yīng)在病因治療的同時,出血稍多即作處理,使用藥物以改善凝血機(jī)制,輸新鮮血液,積極準(zhǔn)備做好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。處理見有關(guān)章節(jié)。對產(chǎn)后出血的處理,在止血的同時,應(yīng)積極進(jìn)行對失血性休克的處理,爭取盡速改善患者的情況。應(yīng)用抗生素控制感染。產(chǎn)后出血病因?qū)W可分為宮縮乏力。較產(chǎn)道裂傷,胎盤因素及凝血功能障礙4類。
1.宮縮乏力胎兒娩出后,胎盤自宮壁剝離及排出,母體宮壁血竇開放致出血。在正常情況下由于產(chǎn)后宮腔容積縮小,肌纖維收縮加強(qiáng),使交織于肌纖維間的子宮壁內(nèi)血管被壓迫止血,與此同時血竇關(guān)閉,出血停止。同時由于孕產(chǎn)婦的血液呈高凝狀態(tài),粘在胎盤剝離后損傷血管的內(nèi)皮膠原纖維上的血小板大量聚集形成血栓,纖維蛋白沉積在血小板栓上,形成更大的血凝塊,有效地堵塞子宮血管,使肌纖維收縮后放松時也不再出血。若胎兒娩出后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù),胎盤若未剝離、血竇未開放時尚不致發(fā)生出血,若胎盤有部分剝離或剝離排出后,宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤附著部子宮壁血竇而致流血過多,是產(chǎn)后出血的主要原因。宮縮乏力可由于產(chǎn)婦精神過度緊張,分娩過程過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑;異常頭先露或其他阻塞性難產(chǎn),致使產(chǎn)程過長,產(chǎn)婦衰竭;產(chǎn)婦子宮肌纖維發(fā)育不良;子宮過度膨脹,如雙胎、巨大胎兒、羊水過多,使子宮肌纖維過度伸展;產(chǎn)婦貧血、妊高征或妊娠合并子宮肌瘤等,均可影響宮縮。產(chǎn)后出血病因?qū)W
2.軟產(chǎn)道裂傷為產(chǎn)后出血的另一重要原因。子宮收縮力過強(qiáng),產(chǎn)程進(jìn)展過快,胎兒過大,往往可致胎兒尚未娩出時宮頸和(或)陰道已有裂傷。保護(hù)會陰不當(dāng)、助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)也可致會陰陰道裂傷。而會陰切開過小胎兒娩出時易形成會陰嚴(yán)重裂傷,過早會陰側(cè)切也可致切口流血過多。會陰陰道嚴(yán)重裂傷可上延達(dá)穹窿、陰道旁間隙,甚至深達(dá)盆壁,陰道深部近穹窿處嚴(yán)重撕裂,其血腫可向上擴(kuò)展至闊韌帶內(nèi)。分娩過程中,宮頸發(fā)生輕微裂傷幾乎不可避免,通常裂傷淺且無明顯出血,不作宮頸裂傷診斷。出血較多的宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過快通過尚未開全的宮頸時,嚴(yán)重時可向下累及陰道穹窿,上延可達(dá)子宮下段而致大量出血。產(chǎn)后出血病因?qū)W3.胎盤因素胎盤因素引起的產(chǎn)后出血,包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和(或)胎膜殘留。胎盤部分剝離及剝離后滯留可因?qū)m縮乏力所致。胎盤嵌頓偶發(fā)生于使用催產(chǎn)素或麥角新堿后引起宮頸內(nèi)口附近呈痙攣性收縮,形成狹窄環(huán),把已完成剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi),妨礙事宮縮而出血,這種狹窄環(huán)也可發(fā)生在粗暴按摩子宮時。膀胱過度充盈也可阻礙事胎盤排出而致出血增多。胎盤全部或部分粘連于子宮壁上,不能自行剝離,稱為胎盤粘連。部分粘連易引起出血。多次人工流產(chǎn)易致子宮內(nèi)膜受損及發(fā)生子宮內(nèi)膜炎。子宮內(nèi)膜炎也可由于其他原因感染所致,子宮內(nèi)膜炎可引起胎盤粘連。胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層,臨床上較少見。根據(jù)胎盤植入面積又可分為完全性與部分性兩類。胎盤殘留較多見,可因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。胎盤殘留可為部分胎盤小葉或副胎盤殘留粘附于宮壁上,影響宮縮而出血,胎盤殘留可包括胎膜部分殘留。產(chǎn)后出血病因?qū)W4.凝血功能障礙為產(chǎn)后出血較少見的原因。如血液病(血小板減少癥,白血癥,凝血因子Ⅶ地、Ⅷ減少,再生障礙性貧血等)多在孕前業(yè)已存在,為妊娠禁忌證。重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等,皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血,引起血凝障礙、產(chǎn)后流血血不凝,不易止血。
產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)
產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過多,產(chǎn)后24小時內(nèi)流血量超過500ml,繼發(fā)出血性休克及易于發(fā)生感染。隨病因的不同,其臨床表現(xiàn)亦有差異。1.宮縮乏力多在分娩過程中已有宮縮乏力,延續(xù)至胎兒娩出后,但也有例外。出血特點(diǎn)是胎盤剝離延緩,在未剝離前陰道不流血或僅有少許流血,胎盤剝離后因子宮收縮乏力使子宮出血不止。流出的血液能凝固。未能及時減少出血者,產(chǎn)婦可出血失血性休克表現(xiàn);面色蒼白、心慌、出冷汗、頭暈、脈細(xì)弱及血壓下降。檢查腹部時往往感到子宮輪廓不清,摸不到宮底,系因子宮松軟無收縮緣故。有時胎盤已剝離,但子宮無力將其排出,血液積聚于宮腔內(nèi),按摩推壓宮底部,可將胎盤及積血壓出。產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)2.軟產(chǎn)道裂傷出血特點(diǎn)是出血發(fā)生在胎兒娩出后,此點(diǎn)與子宮乏力所致產(chǎn)后出血有所不同。軟產(chǎn)道裂傷流出的血液能自凝,若裂傷損及小動脈,血色較鮮紅。3.凝血功能障礙表現(xiàn)為血不凝,不易止血。產(chǎn)后出血預(yù)防
做好產(chǎn)后出血的預(yù)防工作,可以大大降低其發(fā)病率。預(yù)防工作應(yīng)貫穿在以下各個環(huán)節(jié)。1.做好孕前及孕期的保健工作,孕早期開始產(chǎn)前檢查監(jiān)護(hù),不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。產(chǎn)后出血預(yù)防2.對具有較高產(chǎn)后出血危險的產(chǎn)婦做好及早處理的準(zhǔn)備工作,這類產(chǎn)婦包括:①多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者;②高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦;③有子宮肌瘤剔除史;④生殖器發(fā)育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病、血液病等;⑦宮縮乏力產(chǎn)程延長;⑧行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn),特別是并用宮縮劑更需注意;⑨死胎等。產(chǎn)后出血預(yù)防3.第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況,注意水分及營養(yǎng)的補(bǔ)充,避免產(chǎn)婦過度疲勞,必要時可酌情肌注度冷丁,使產(chǎn)婦有休息機(jī)會。產(chǎn)后出血預(yù)防4.重視第二產(chǎn)程處理,指導(dǎo)產(chǎn)婦適時及正確使用腹壓。對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者,應(yīng)安排有較高業(yè)務(wù)水平的醫(yī)師在場守候。有指征者適時適度作會陰側(cè)切或會陰正中切開。接產(chǎn)技術(shù)操作要規(guī)范,正確引導(dǎo)胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對已有宮縮乏力者,當(dāng)胎肩娩出后,即肌注催產(chǎn)素10U,并繼以靜脈滴注催產(chǎn)素,以增強(qiáng)子宮收縮,減少出血。產(chǎn)后出血預(yù)防5.正確處理第三產(chǎn)程,準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量。待胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后,輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出,并仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況,按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮。產(chǎn)后出血預(yù)防6.胎盤娩出后,產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2小時,因產(chǎn)后出血約80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi),故應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù),密切觀察一般情況、生命指征、陰道流血和宮縮情況。但也不能忽視12小時以后的出血情況,應(yīng)向產(chǎn)婦交代注意事項,醫(yī)護(hù)人員定期巡視,發(fā)現(xiàn)問題及早處理。產(chǎn)后出血預(yù)防7.失血較多尚未有休克征象者,應(yīng)及早補(bǔ)充血容量,其效果遠(yuǎn)較發(fā)生休克后再補(bǔ)同等血量為好。8.早期哺乳可刺激子宮收縮,減少陰道流血量。產(chǎn)后出血心理社會評估
產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血.創(chuàng)面局部針眼出血或陰道流血不凝時,家屬及本人會異常驚慌.恐懼,束手無策,擔(dān)心產(chǎn)婦生命安危.迅速大量的失血引起失血性休克,若得不到及時糾正可危及生命,若失血過多.休克時間過長,即使獲救,仍有可能引起垂體缺血壞死,繼發(fā)垂體功能低下(席汗氏綜合征)的嚴(yán)重后遺癥,給社會和家庭造成負(fù)擔(dān).產(chǎn)后出血護(hù)理
1.采取積極有效的急救措施,醫(yī)護(hù)人員必須密切配合,統(tǒng)一指揮,在確定病因的同時爭分奪秒進(jìn)行搶救。2.協(xié)助產(chǎn)婦采取平臥位下肢略抬高,給氧氣吸入、注意保暖、密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色,四肢的溫度及尿量,及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。密切注意子宮復(fù)舊情況。3.建立良好的靜脈通路(可采取周圍靜脈留置注射兩路輸液,必要時腔靜靜脈插管),加快輸液輸血的速度,以維持足夠的循血量。4.置導(dǎo)尿管,保持尿管通暢,注意尿量及顏色。做好各種記錄,特別是生命體征變化及出入量。產(chǎn)后出血護(hù)理5.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確采集各種標(biāo)本,及時送檢。6.根據(jù)產(chǎn)后出血的不同原因,給予不同的止血措施。7.積極防治感染、保持環(huán)境清潔,室內(nèi)通風(fēng)30分鐘,每
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