創傷處理的基本原則

第一節嚴重創傷病人的處理一、嚴重創傷的特點嚴重創傷是指機體在致傷因素作用下自身器官或組織遭受重度傷害而發生的各種病理生理改變，臨床而出現一系列表現。迅速、有效地處理各種類型的創傷病人，提高搶救成功率，是外科醫師十分重要的任務。嚴重創傷的處理涉及問題較多，本節主要討論嚴重的多發、多處傷的急救處理原則。嚴重多發傷是指在單一致傷因素造成2個或2個以上解剖部位的創傷。嚴重多發性創傷一般系指兩處以上嚴重創傷，至少一處是危及生命的，或合并有休克。在現代社會中嚴重多發性創傷的發生率較高，還有許多意外的災難性事故，往往導致大批傷員，因此，及時、準確地判斷傷情，往往是嚴重多發性創傷病人治療過程中的重要環節。嚴重多發性創傷病人中，主要是各種類型的閉合性創傷。這些閉合傷由于致傷因素不同，常常具有其本身的臨床特征。例如因建筑物倒塌造成的擠壓傷，常發生多處、多發骨折，脊柱骨折、擠壓綜合征等；工礦事故中常發生的撞擊傷，往往有嚴重多發的雙側肋骨骨折、心臟挫傷、腹腔內臟器穿孔、實質性臟器破裂等；高處下墜致傷，除多處骨折外，常有嚴重的顱腦傷；汽車事故中撞擊方向盤造成的創傷，常有上腹部的肝、膽、胰、十二指腸等局限的但是多臟器的聯合傷；較局限的沖擊傷則常致腹內空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。有時，致傷暴力作用的部位與方式不易判斷；亦有時在很輕微的創傷下，例如平地跌倒，從自行車跌下等，在當時并未發現有嚴重創傷，病人多仍能行走自如，但隨后卻出現肝、脾的延遲性破裂，胰腺創傷等。此類創傷，開始時多屬于包膜下的實質臟器傷，隨后由于包膜下血腫的增大，破裂后而出現大出血，嚴重者導致出血性休克。（三）解除窒息、保持呼吸道通暢口內積存血塊、分泌物、碎骨片或異物均應及時清除。因舌骨及附著肌肉損傷或下頜骨多發骨折、缺損以致舌體失去支持后墜者，應牽引舌體并固定于口外。舌、口底或咽喉部水腫而壓迫氣道者，可行氣管插管或氣管切開。總之，保持呼吸道通暢，極為重要。（六）骨折固定良好的骨折固定可避免搬動時骨折端的移動，能減輕疼痛，又可防止繼發性血管神經損傷的發生。（七）抗休克、擴容嚴重多發傷，必須建立兩個以上靜脈輸液通道，一條選在頸部，一條選在一側上肢。頸部測定中心靜脈壓及輸入晶體液，上肢輸血和晶體液。另一側上肢測定血壓，如為腹部傷，盡可能不用從下肢輸血輸液，以免輸入液體從腹部血管傷處流入腹腔內。必要時可在15min內輸入500-2000ml平衡鹽液及血液。第二節嚴重多發性創傷病人的復蘇一、現場急救和轉送嚴重多發性創傷的病員，應盡量縮短入院前治療時間，以最快的速度，最短的時間，使病員得到確切、有效的搶救治療。二、嚴重多發性創傷治療的原則對急性多發性創傷病員的搶救，必須迅速、準確、有效。以迅速對傷情作出判斷，進行有效的復蘇處理。①頭、頸部創傷后可能傷及中樞神經系統、膈神經和腦干；應迅速判定傷員的神志狀態，對語言和刺痛有無反應，兩側瞳孔是否等大、等圓和對光反射狀況；②胸部創傷引起的連枷胸、開放性氣胸；（二）對循環系統的估價和止血首先觸摸頸動脈搏動，如能觸及，則收縮壓不低于8kPa（1mmHg＝0.1333kPa），觸及股動脈搏動為9.33kPa，肱動脈為10.66kPa，橈動脈為12kPa。同樣應注意脈率，如大于120次/min，甚至大于140次/min，則提示有較大量出血。必須用各種有效的方法迅速控制出血。出血有明顯的和隱匿的兩類，控制外出血最有效的緊急手法是在出血處加壓并將該部位抬高，除非有大的血管破裂。隱匿性出血診斷較難，往往并不能認識到骨折病人可丟失大量血液到軟組織中。嚴重的骨盆創傷，可有大量的血液流入盆腔和后腹膜腔。（四）抗休克治療嚴重多發性創傷病人常需補充循環血容量，而需要立即抽血作血型鑒定和配血，開始可用粗針頭作靜脈穿刺輸液，用生理鹽水、乳酸林格氏液，15min內應輸入1000－2000ml，平衡鹽液可補充細胞外液的功能性下降，但晶體液對血漿蛋白濃度有稀釋作用，引起血管內滲透壓的下降，故大量輸液可引起間質性肺水腫，應予注意。在輸入一定量的晶體液后，應輸入血漿或1.25％的白蛋白溶液，并可輸入右旋糖酐400ml－1000ml。失血性休克時應及時輸血。對此類創傷病人應嚴密觀察脈搏、血壓、中心靜脈壓、肺楔壓和每小時尿量。（六）應注意診查病人其他部位損傷嚴重多發性創傷病人多半合并其他部位損傷，應仔細檢查，避免漏診其他隱匿的損傷。有些學者建議急救醫師應牢記“CRASHPLAN”指導檢查，其意義是：C＝cardiac（心臟），R＝respiratory（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊髓、脊柱），H＝head（頭顱），P＝pelvis（盆部），L＝limb（四肢），A＝arteries（動脈），N＝nerves（神經）。如能記熟上述兩字，緊急情況下可在數分鐘內對呼吸、循環、消化、泌尿、腦、脊髓，以及四肢骨骼系統進行必要的檢查，以減少漏診機會。（七）其它嚴重多發性創傷病員在初期復蘇后能否存活，預防營養不良、感染和多器官功能衰竭是關鍵一環。此類病人應提供足夠的熱量、氮源、維生素、礦物質、微量元素及抗生素，支持重要臟器功能，預防感染是治療的中心環節。第三節軟組織創傷的處理原則處理好軟組織創傷是創傷治療中的基本要求。軟組織創傷初期處理的主要目的是預防感染，促進早期愈合，保存其功能。處理時應盡可能除去污染物，取出異物、切除壞死、失活、缺血的組織，使引流通暢及受傷部位有良好的血液循環。軟組織損傷清創的原則包括：1、使創傷創面有良好的顯露，引流充分。2、必要時可延長切口。3、對重要的有活力的組織結構，如大血管、主要神經等必須妥為保存，避免損傷，并注意修復。4、去除失去生機的組織。5、必須清除所有的非金屬異物，對于小的金屬異物，如不位于傷口淺部，可不必到