傳染病自查報告表格式【姓名】：【性別】：男【年齡】：30歲【職業】：公司職員【住址】：某市區街道【聯系電話】：138【健康狀況】：良好一、傳染病學史1.是否曾患過傳染病？（1）是（2）否2.近一年內是否接觸過傳染病患者？（1）是（2）否3.近一年內是否去過傳染病高發地區？（1）是（2）否4.是否接種過相關傳染病疫苗？（1）是（2）否二、癥狀自查1.發熱（1）是（2）否2.咳嗽（1）是（2）否3.咳痰（1）是（2）否4.呼吸困難（1）是（2）否5.乏力（1）是（2）否6.肌肉酸痛（1）是（2）否7.頭痛（1）是（2）否8.喉嚨痛（1）是（2）否9.口腔潰瘍（1）是（2）否10.皮疹（1）是（2）否11.腹瀉（1）是（2）否12.嘔吐（1）是（2）否13.肝區疼痛（1）是（2）否14.尿頻、尿急（1）是（2）否15.寒戰（1）是（2）否三、個人生活習慣1.飲食情況（1）規律（2）不規律（3）暴飲暴食2.睡眠情況（1）充足（2）不足（3）失眠3.運動情況（1）經常（2）偶爾（3）很少4.吸煙史（1）有（2）無5.飲酒史（1）有（2）無6.接觸史（1）有（2）無四、近期行程1.近一個月內是否去過醫院？（1）是（2）否2.近一個月內是否參加過集體活動？（1）是（2）否3.近一個月內是否接觸過野生動物？（1）是（2）否五、其他信息1.是否有親友從事醫療工作？（1）是（2）否2.是否居住于傳染病高發區域？（1）是（2）否3.是否有其他需要注意的健康問題？（1）是（2）否傳染病自查報告【姓名】：【性別】：男【年齡】：30歲【職業】：公司職員【住址】：某市區街道【聯系電話】：138【健康狀況】：良好一、傳染病學史1.是否曾患過傳染病？（1）是曾患有流感，于2019年冬感染，經過一周休息自愈。2.近一年內是否接觸過傳染病患者？（1）是近一年內，我的同事被診斷患有過敏性鼻炎，我們有短暫的面對面接觸，但他并未表現出傳染病的典型癥狀。3.近一年內是否去過傳染病高發地區？（2）否4.是否接種過相關傳染病疫苗？（1）是我曾接種過乙型肝炎疫苗，以及根據公司要求接種的流感疫苗。二、癥狀自查1.發熱（1）是近一個月內，出現過兩次不明原因的低熱，體溫最高達到37.5℃，持續約兩天后自行消退。2.咳嗽（1）是有持續性干咳，尤其是在夜間或清晨更為明顯。3.咳痰（2）否4.呼吸困難（2）否5.乏力（1）是近期工作疲勞，有時感到體力不支，休息后可緩解。6.肌肉酸痛（2）否7.頭痛（1）是偶爾有頭痛現象，多在壓力大或長時間使用電腦后出現。8.喉嚨痛（1）是近期有喉嚨痛癥狀，吞咽時感覺不適。9.口腔潰瘍（2）否10.皮疹（2）否11.腹瀉（2）否12.嘔吐（2）否13.肝區疼痛（2）否14.尿頻、尿急（2）否15.寒戰（1）是近一個月內，有兩次突然的寒戰，伴隨著發熱。三、個人生活習慣1.飲食情況（2）不規律由于工作忙碌，我經常錯過正常的飯點，靠外賣解決飲食問題。2.睡眠情況（3）失眠最近幾個月，我經常難以入睡，睡眠質量下降。3.運動情況（3）很少由于工作繁忙，我很少有時間進行規律的運動。4.吸煙史（2）無5.飲酒史（2）無6.接觸史（2）無四、近期行程1.近一個月內是否去過醫院？（1）是因工作壓力大，我曾去心理科咨詢，以求改善情緒和工作狀態。2.近一個月內是否參加過集體活動？（2）否3.近一個月內是否接觸過野生動物？（2）否五、其他信息1.是否有親友從事醫療工作？（1）是我的表哥是當地醫院的外科醫生，我們有定期的聚會，交流健康問題。2.是否居住于傳染病高發區域？（2）否3.是否有其他需要注意的健康問題？（2）否傳染病自查報告我，，30歲，是一名公司職員，住在某市區街道。我自覺健康狀況良好，但近期出現了一些癥狀，特此進行傳染病自查。我曾患過流感，那是2019年冬天的事了。我記得當時發熱、全身無力，但幸運的是，一周后我自愈了。近一年內，我沒有接觸過傳染病患者，也沒有去過傳染病高發地區。我接種過乙型肝炎疫苗和流感疫苗，這是我對預防傳染病的常規措施。最近一個月，我出現了兩次不明原因的低熱，體溫最高達到了37.5℃，持續了兩天后自行消退。我還經常感到乏力，尤其是在工作壓力大時。我有持續性干咳，尤其是在夜間或清晨更為明顯。有時候，我會感到頭痛，尤其是在長時間工作后。我也有些喉嚨痛，吞咽時感到不適。我的飲食情況不規律，經常錯過正常的飯點，靠外賣解決飲食問題。我的睡眠情況也不好，失眠成了我的常態。我很少有時間進行規律的運動，這是我一直以來的困擾。我不吸煙，也不飲酒，更沒有接觸過。近一個月內，我曾去過醫院，原因是工作壓力大，我去心理科咨詢，以求改善情緒和工作狀態。我沒有參加過集體活動，也沒有接觸過野生動物。我有一個表哥，他是當地醫院的外科醫生。我們有定期的聚會，會交流一些健康問題。我住在傳染病高發區域，但我注意個人衛生，盡量避免接觸可能的風險。總的來說，我自覺健康狀況良好，但近期的一