內(nèi)科護(hù)理學(xué)習(xí)指導(dǎo)

一、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理

慢性支氣管炎I

【癥狀】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰較重，白

天較輕。痰為粘液或泡沫狀痰。伴感染時(shí)可咳膿痰。

【體征】慢支早期可無任何異常體征。伴感染時(shí)雙肺可聞及濕啰音。喘息型病人可聞

及哮鳴音。

【分型】單純型、喘息型

【分期】急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期

【實(shí)驗(yàn)室檢查】F期胸部X片和呼吸功能等檢查多無異常。伴感染時(shí)白細(xì)胞和中性粒

細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。痰涂片或培養(yǎng)可獲得致病菌。

【診斷要點(diǎn)】咳、痰、喘每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月；連續(xù)兩年或以上；排除其他心、肺疾

患之后。

【治療要點(diǎn)】

急性發(fā)作期治療——控制感染、止咳、祛痰、解痙、平喘、霧化治療

慢性遷延期治療——與急性發(fā)作期的治療相似

臨床緩解期治療——同本節(jié)“日常護(hù)理”

【護(hù)理診斷/問題】

1.清理呼吸道無效或低效與無效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。

2.體溫過高與慢支并發(fā)感染有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1.保持呼吸道通揚(yáng)濕化痰液、配合藥物治療（霧化吸入、氣管內(nèi)滴入、注射、口服

藥物）、翻身、叩背、指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰、體位引流、機(jī)械吸痰、環(huán)境舒適。

2.配合使用抗生素配合應(yīng)用青霉素類藥物、頭抱菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖昔類、

氟喳諾酮類等。

3.日常護(hù)理休息活動護(hù)理、飲食護(hù)理、環(huán)境護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】宣傳教育、適當(dāng)休息和飲食、增強(qiáng)體質(zhì)、避免寒冷和刺激性氣體、戒煙。

阻塞性肺氣腫

【癥狀】勞力性氣促，在原有咳、痰、喘等慢支癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困

難。

【體征】早期體征不明顯。隨著病情的發(fā)展，視診可見桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱；觸診

語顫減弱或消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診

呼吸音普遍減弱，呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)。出現(xiàn)上述典型體征者一般已經(jīng)發(fā)展至COPD。

【分期】急性加重期、穩(wěn)定期。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

X線檢查——兩肺野透亮度增加，胸腔前后徑增大

心電圖檢查——可見低電壓、、肺型P波

肺功能檢查——指殘氣量增加，第一秒用力呼氣容積減少

動脈血?dú)夥治觥缙诳蔁o變化。隨著病情發(fā)展至COPD后，可見PaOz降低，PaCOz升高

【診斷要點(diǎn)】慢支病史，逐漸加重的呼吸困難、肺氣腫體征、特征性的呼吸功能變

化及X線改變

【治療要點(diǎn)】

1.早期無明顯癥狀者治療重點(diǎn)在于避免致病因素，如戒煙等，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

2,有慢支癥狀者同慢支治療。

3.發(fā)展至COPD者

(V急性加重期治療：控制性氧療、控制感染、支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)排

痰、補(bǔ)充水、電解質(zhì)、高熱量高蛋白高維生素飲食，積極治療并發(fā)癥等。

(2)穩(wěn)定期論療：避免誘因、應(yīng)用支氣管舒張藥及止咳、祛痰藥、長期家庭氧療(LTOT)、

長期吸入糖皮質(zhì)激素、康復(fù)治療、免疫調(diào)節(jié)治療。

【護(hù)理診斷/問題】

1.氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能

障礙有關(guān)。

2,清理呼吸道無效或低效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有

關(guān)。

3.營恭失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝人不足、消耗

量增加有關(guān)。

4.知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了斛與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息

來源有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1、早期無明顯癥狀者護(hù)理見“COPD穩(wěn)定期護(hù)理措施”。

2.有慢支癥狀者護(hù)理見“慢支護(hù)理措施”。

3,COPD急性加重期護(hù)理

▲保持呼吸道通暢

▲適當(dāng)體位

▲氧療護(hù)理——避免吸氧濃度過高、持續(xù)低流量吸氧、注意觀察氧療效果、不可擅自變

動氧流量

▲用藥護(hù)理

▲病情觀察——觀察癥狀、體征、了解血液檢查結(jié)果、注意有無并發(fā)癥發(fā)生

4.COPD稔定期護(hù)理

呼吸功能鍛煉——腹式呼吸、縮唇呼吸、縮唇腹式呼吸、呼吸操、全身運(yùn)動

5.日常護(hù)理營養(yǎng)支持、環(huán)境舒適、生活護(hù)理、心理護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】避免寒冷和刺激性氣體、戒煙、合理休息與活動、加強(qiáng)營養(yǎng)、堅(jiān)持長期

家庭氧療、堅(jiān)持呼吸功能鍛煉、學(xué)會自我監(jiān)測病情變化。

慢性肺源性心臟病

(-)肺、心功能代償期主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征。

(二)肺、心功能失代償期除表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征外，還可

見肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的體征，如PDA,,三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，劍突下心臟搏動

增強(qiáng)。

【癥狀】

1.呼吸衰竭癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜

睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、澹妄等各種精神神經(jīng)障礙癥狀，即肺性腦病的表現(xiàn)。

2,右，8功能衰竭癥狀主要有心悸、腹脹、納差、惡心等右心衰竭的表現(xiàn)。

【體征】

1.呼吸衰竭體征紫絹、心悸、胸悶，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱

內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。二氧化碳潴留可出現(xiàn)呼吸淺慢、球結(jié)膜充血、水腫，面色及皮膚潮紅、溫

暖、多汗等。

2,右心功能衰竭體征頸靜脈怒張、心率增快。肝大且有壓痛，肝頸靜脈返流征陽性，

身體下垂部位及下肢水腫，重者有腹腔積液。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

X線檢查——肺動脈高壓和右心室肥大的征象

血象檢查——紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高。急性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加或有核左移

血?dú)夥治觥粑ソ邥r(shí)有低氧血癥和/或高碳酸血癥

心電圖檢查——心室肥大、肺型P波等

超聲心動圖檢查——右室流出道內(nèi)徑增大，右心室內(nèi)徑增大，右心室前壁厚度增大

【診斷要點(diǎn)】有慢支、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史.肺動脈高壓、右心室增大

和/或右心衰竭。X線、EKG、超聲心動圖有右心肥厚/大征象。

【治療要點(diǎn)】

1.呼吸衰竭治療通暢氣道、持續(xù)低流量吸氧、增加通氣量、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)

紊亂、積極控制感染、并發(fā)癥的防治。

2.控制右心衰竭首先抗感染、吸氧，使用利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張藥等。

【護(hù)理診斷/問題】

1.專體交換受演與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。

2.清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液過多、粘稠有關(guān)。

3,活動無耐力與心、肺功能減退有關(guān)。

4.知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知詼的了斛與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息

來源有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：嬸性腦病。

【護(hù)理措施】

1.呼吸衰竭護(hù)理氧療護(hù)理、保持氣道通暢、觀察病情變化（詢問、觀測）、配合藥物

治療、皮膚、口腔護(hù)理、心理護(hù)理。

2.右心衰竭護(hù)理休息、適當(dāng)體位、飲食護(hù)理、觀察病情。

3.肺性腦痞少理休息、注意安全、觀察病情、持續(xù)低流量吸氧、用藥護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)病人如何飲食、進(jìn)行呼吸功能鍛煉、提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等

誘因、進(jìn)行家庭氧療等。提醒病人發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。

肺炎球菌肺炎

【癥狀】突然起病，寒顫、高熱（達(dá)39?40°C）,稽留熱，咳鐵銹色痰（紅色肝變期）、

胸痛為臨床典型特征。

【體征】病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫笫、鼻翼扇動，口周可有單純皰疹，皮

膚干燥，心率快；早期肺部體征無明顯異常體征，實(shí)變時(shí)視診呼吸運(yùn)動減弱，觸診語顫增強(qiáng),

叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時(shí)可聞及胸膜摩擦音。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

血常規(guī)——白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)在lOXIO'/L?20義10'兒，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有

核左移或中毒顆粒出現(xiàn)

痰液檢查——痰涂片檢查有大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。痰

培養(yǎng)24?48h可以確定病原體

胸部X線檢查——早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。實(shí)變期可見大片狀均勻致

密的陰影

【診斷要點(diǎn)】典型癥狀和肺實(shí)變體征：胸部X線大片狀均勻致密陰影；痰檢測到肺炎

球菌。

【治療要點(diǎn)】抗菌藥物治療、對癥治療。

【護(hù)理診斷/問題】

1.體溫升高與感染有關(guān)。

2.氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)。

3.疸痛與胸膜反應(yīng)有關(guān)。

4.潛在的并發(fā)癥感染性休克。

5.焦慮與病情重，病人對疾病不了解有關(guān)。

【護(hù)理措施】緩解不適、胸痛護(hù)理、改善呼吸，促進(jìn)排痰、病情觀察、心理護(hù)理。

【健康教育】幫助病人了解肺炎的病因和誘因，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，避免受

涼，不要吸煙、酗酒，防止過度疲勞，防止感冒，適量參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防肺炎

的發(fā)生。

支氣管擴(kuò)張

【癥狀】慢性咳嗽伴大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染、慢性感染中毒癥狀。

【體征】早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征。病變重或繼發(fā)感染時(shí)可在下胸部、

背部聞及固定而持久的局限性濕啰音（支擴(kuò)的典型體征）。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

痰細(xì)菌學(xué)檢查——痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌

影像學(xué)檢查——典型表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。胸部CT、

支氣管造影檢查均有助于診斷

【診斷要點(diǎn)】慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染：聞及固定而局限的濕

啰音；影像學(xué)提示有蜂窩狀透亮陰影。

【治療要點(diǎn)】控制感染、加強(qiáng)痰液引流、咯血的處理。

【護(hù)理診斷/問題】

1,清理呼吸道無效與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效有關(guān)。

2.有空急的危險(xiǎn)與痰液粘稠、大咯血有關(guān)。

3,管泰失調(diào)：低于機(jī)體的需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增多、咯血有關(guān)。

4.焦慮、恐懼與長期感染、病程遷延、大咯血情緒緊張有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1.體核引流的護(hù)理向病人解釋、擺好引流體位、掌握引流時(shí)間、密切觀察、協(xié)助排

痰、做好引流后護(hù)理。

2.保持呼吸道通楊。

3.大嗜血護(hù)理絕對臥床休息、保持呼吸道通暢、配合應(yīng)用腦垂體后葉素（血管加壓

素）、保持病人鎮(zhèn)靜、密切觀察、若咯血量大盡快協(xié)助配血、輸血。

4.預(yù)防室急咯血時(shí)注意觀察病情變化、寬慰病人、慎用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑、保持呼吸

道通暢。

5.蜜息搶救有大咯血窒息征兆時(shí)立即取頭低足高45°俯臥位，托起頭部向背屈，輕

拍背部，囑病人盡量將氣管內(nèi)存留的積血咯出。必要時(shí)用粗管道吸引血塊，也可以直接刺激

咽喉，咳出血塊，或用手指裹上紗布清除口、咽、喉、鼻部血塊，或行氣管插管或在氣管鏡

直視下吸取血塊。告訴病人不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，加重窒

息。

6.日希擰理環(huán)境適宜、休息護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】防治感染、促進(jìn)康復(fù)、病情監(jiān)測和自我護(hù)理。

肺結(jié)核

【癥狀】

1、全身癥狀表現(xiàn)為表現(xiàn)為咳嗽、午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等全身毒

性癥狀。

2,呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽（多為干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困難。

【體征】病灶小或位置深者，多無異常體征。病變范圍較大者可有患側(cè)肺實(shí)變體征。

肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音，有一定的診斷價(jià)值。

【臨床分型】原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性肺結(jié)核、空

洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核）、結(jié)核性胸膜炎、菌陰肺結(jié)核。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.疫液結(jié)核藥檢查痰直接涂片找結(jié)核桿菌（可以陽性）、痰培養(yǎng)、PCR（聚合酶鏈反

應(yīng)法）檢查。

2.結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試膾常用結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）,在前壁屈側(cè)中部皮

內(nèi)注射0.1ml（5IU）,48?72h后測量皮膚硬結(jié)直徑（不是紅暈直徑），小于5mm為陰性，5~

9mm為弱陽性，10?19mm為陽性，20mm以上一或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽性。若呈強(qiáng)陽性，

常提示活動性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)陰性說明機(jī)體未感染結(jié)核菌，還見于：①結(jié)核感染后4~8

周以內(nèi)處于變態(tài)反應(yīng)前期。②免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制等。

3.影像學(xué)檢查可見肺部陰影。

4.其他檢查血沉增快、貧血等。

【診斷要點(diǎn)】有肺結(jié)核的接觸史；有結(jié)核病全身或呼吸系統(tǒng)癥狀；X線檢查典型征象;

痰中找到結(jié)核菌，是確診的主要依據(jù)。

【治療要點(diǎn)】化療原則（早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療）、標(biāo)準(zhǔn)化治療方

案（對于新病例其化療方案分兩個(gè)階段，即2個(gè)月強(qiáng)化期和4?6個(gè)月的鞏固期。常采用頓

服、間歇化學(xué)治療）。

常用抗結(jié)核藥物及主要不良反應(yīng)

藥名作用性質(zhì)主要不良反應(yīng)

異煙冊(H,INH)全殺菌劑肝損害、周圍神經(jīng)炎

利福平(R,RFP)全殺菌劑肝損害、過敏反應(yīng)

腎功能損害、聽力障礙、過敏、

鏈霉素（S,SM）半殺菌劑

眩暈

毗嗪酰胺（Z,PZA）半殺菌劑肝損害、高尿酸血癥

乙胺丁醇（E,EMB）抑菌劑視神經(jīng)炎

對氨水楊酸鈉（P,PAS）抑菌劑肝損害、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)

【護(hù)理診斷/問題】

1.活動無耐力與活動性肺結(jié)核有關(guān)。

2.知識缺乏：扶乏有關(guān)肝結(jié)核傳播及化療方面的知識與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源有

關(guān)。

3,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。

4.有傳染的危險(xiǎn)與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)。

5.有窒息的危險(xiǎn)與大咯血有關(guān)。

【護(hù)理措施】

用藥護(hù)理——全程督導(dǎo)短程化療、治療知識介紹、觀察藥物不良反應(yīng)

病情觀察——觀察生命體征變化情況、觀察有無咯血先兆

咯血護(hù)理——見“支擴(kuò)護(hù)理措施”

日常護(hù)理——飲食護(hù)理、休息、活動、心理護(hù)理、消毒隔離護(hù)理等

【健康教育】盡早控制傳染源。告知消毒隔離、預(yù)防傳染常識。指導(dǎo)用藥。定期復(fù)查。

支氣管哮喘

【癥狀】哮喘發(fā)作前常有先兆癥狀如干咳、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸悶等。典型

的癥狀為呼氣性呼吸困難、喘鳴，有時(shí)伴有咳嗽，癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，緩解期

可無任何癥狀及體征。

【體征】

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重

氣短步行時(shí)稍動休息時(shí)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位前弓位前弓位

講話方式成句單詞單字不能講話

精神狀態(tài)較安靜稍煩躁焦慮嗜睡、意識模糊

出汗無有大汗淋漓

頸靜脈怒張無有有有

發(fā)縉無仃仃仃

呼吸頻率ttt>30次/分>30次/分

輔助肌活動無有常有胸腹矛盾運(yùn)動

哮鳴音呼氣末較響亮響亮減低或無

叩診過清音過清音過清音過清音

脈率（次/分）<100100-120>120脈搏節(jié)律改變

奇脈無有常有無

嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以匕經(jīng)般支氣管舒張劑治療不能緩解者，稱為重癥哮

喘或稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】部分病人可以有血常規(guī)、胸部X線、血?dú)夥治觥⒎喂δ堋⑦^敏原檢測

等方面改變。

【診斷要點(diǎn)】反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難；雙肺可聞及哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)

治療緩解或自行緩解；除外其他疾病所引起的上述癥狀；臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室檢

查證實(shí)。符合前4條或后2條者可以診斷為支氣管哮喘。

【治療要點(diǎn)】

▲教育

▲肺功能測定

▲環(huán)境控制

▲常用平喘藥物——受體激動劑、茶堿類、抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素、白三稀調(diào)

節(jié)劑、色甘酸鈉、抗組胺藥、酮替酚等

▲哮喘急性發(fā)作的治療——祛除誘因、吸氧、合理用藥

▲哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救——除上述哮喘急性發(fā)作的治療措施外，還應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液、糾正電

解質(zhì)紊亂及酸中毒、應(yīng)用抗生素

▲隨訪

【護(hù)理診斷/問題】

1.低效性呼吸型態(tài)與支氣管狹窄、氣道阻塞有關(guān)。

2.專體交換受損與支氣管炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。

3.有體液不足的危險(xiǎn)與哮喘發(fā)作時(shí)間長，病人體液消耗過多，不能進(jìn)食有關(guān)。

4.恐懼與哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關(guān)。

5.知識缺乏缺乏使用氣霧劑的知識和技能。

【護(hù)理措施】

▲調(diào)整體位

▲觀察病情變化

▲給氧

▲協(xié)助排痰

▲配合藥物治療

▲重癥哮喘的護(hù)理——病情監(jiān)護(hù)、氧療護(hù)理、生活護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理

▲日常護(hù)理——環(huán)境適宜、避免接觸過敏原、飲食護(hù)理

▲氣霧劑使用護(hù)理

【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)自我監(jiān)測病情、教會病人使用峰流速儀、指導(dǎo)病人寫的“哮喘日記”、

加強(qiáng)疾病常識教育。

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理

慢性心力衰竭

【癥狀】

1.左心衰竭肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量癥

狀。

2.右心衰竭體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)（見“肺心病癥狀”）。

3,全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的癥狀同時(shí)存在。

【體征】

1、左心衰竭肺部濕啰音、心臟增大，心率增快，心尖部聞及舒張期奔馬律、發(fā)綃、

哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。

2,右心衰竭見“肺心病體征

3.全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的體征同時(shí)存在。

【心功能分級】

I級：病人有心臟病，但體力活動不受限。

H級：體力活動輕度受限。

III級：體力活動明顯受限。

IV級：病人不能從事任何體力活動。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.影像學(xué)檢查

胸部X線----心影擴(kuò)大

超聲心動圖——顯示心腔增大

放射性核素、磁共振顯像——心影擴(kuò)大、心腔增大

2.創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測可以有心排血量(CO)減少，肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)、

肺動脈壓、左室壓、右室壓、左房壓、右房壓增加等情況。

3、心電圖可見左心室、右心室肥厚的心電圖圖形。

【診斷要點(diǎn)】

左心

衰竭

ti心

衰竭

【治療要點(diǎn)】

1.一般治療治療原發(fā)病、誘因、改變生活方式等。

2,藥物治療

▲增加心肌收縮力——洋地黃類藥物、非洋地黃類正性肌力藥

▲減輕心臟負(fù)荷——利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

降低交感神經(jīng)的興奮性和提高心肌細(xì)胞P-受體密度

▲改善心室重構(gòu)

▲改善心肌能量代謝

【護(hù)理診斷/問題】

1.氣體支換受損與肺瘀血有關(guān)。

2.體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。

3.活動無耐力與心排血量降低有關(guān)。

4.焦慮與病程漫長及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：詳?shù)刭M(fèi)中毒.水電斛質(zhì)紊亂。

【護(hù)理措施】按心功能分級護(hù)理。

1.城輕心臟負(fù)荷適當(dāng)休息、調(diào)整飲食、保持大便通暢、減輕焦慮。

2.病情觀察。

3.緩解呼吸肉難適宜體位、吸氧。

4、水腫的護(hù)理休息、低鹽飲食、控制液體入量、病情觀察、皮膚護(hù)理。

5,詳?shù)刭M(fèi)類藥應(yīng)用的爐理

CU觀察詳?shù)刭M(fèi)春性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、視覺異常、心律失常。

(2)使用洋地我類藥物的護(hù)理：解釋、觀察、準(zhǔn)確用藥、慎重靜脈注射。

(3)洋地盤類藥物中泰誘因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;

肝、腎功能不全；正在使用胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥。

(4)協(xié)?助處理洋地黃類藥物中豢：首先立即停用洋地黃；有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽,

暫停排鉀利尿劑；糾正心律失常。

6.其他藥物護(hù)理

【健康教育】疾病知識指導(dǎo)、活動與休息指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、學(xué)會自我監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)、

定期門診隨訪、告訴病人本病預(yù)后及如何預(yù)防感染、心律失常、治療不當(dāng)、循環(huán)血容量增加

或銳減、身心過勞、妊娠、分娩等誘因。

急性左心衰竭

【癥狀】病人突發(fā)極度呼吸困難，常被迫采取端坐位，呼吸頻率可達(dá)30?40次/min,

表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺；同時(shí)頻繁的咳嗽、

咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。

【體征】兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

X線檢查——雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影，重度肺水腫可見大片絨毛狀陰影

動脈血液氣體分析——異常

血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)——異常

【診斷要點(diǎn)】突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰；端坐位，兩肺布滿

濕啰音、哮鳴音。

【治療要點(diǎn)】

▲減少靜脈回流

▲吸氧

▲給藥——鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、利尿、解除支氣管痙攣、糖皮質(zhì)激素

【護(hù)理診斷/問題】

1.專體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。

2.清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。

3.心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。

4.恐快與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：心源性休克。

【護(hù)理措施】

1.體住坐位或半坐位，兩腿下垂。

2,配合槍救立即吸氧、迅速建立靜脈通路、進(jìn)行監(jiān)護(hù)、必要時(shí)止血帶結(jié)扎四肢和靜

脈放血。

3.用藥護(hù)理用嗎啡或哌替噓、利尿劑、強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張藥、氨茶堿的護(hù)理。

4,病情觀察。

5,心理護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】教育如何避免急性心臟后負(fù)荷增加、急性容量負(fù)荷過重等誘因。

心絞痛

【癥狀】

1.癟病部住為突然發(fā)生的胸骨體上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)

達(dá)無名指和小指。

2,疸痛性質(zhì)典型的表現(xiàn)為壓榨樣、發(fā)悶、窒息感或緊縮感。

3.疼痛誘因體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速或過緩、血

壓過高或過低、休克等。

4.疼痛持續(xù)時(shí)間一般持續(xù)3?5分鐘，很少超過15分鐘。

5,出篇緩解方式一般經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后3?5分鐘可緩解。

【體征】平時(shí)無異常體征，發(fā)作時(shí)常心率增快、血壓升高、皮膚濕冷。

【分型】

▲勞累性心絞痛——包括穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛

▲自發(fā)性心絞痛——包括臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛

▲混合性心絞痛

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

心電圖檢查——非發(fā)作時(shí)無特殊改變

冠狀動脈造影、放射性核素檢查、超聲檢查——均提示冠狀動脈異常

【診斷要點(diǎn)】有冠心病的易患因素，典型的心絞痛發(fā)作史；必要時(shí)結(jié)合心電圖檢查、

放射性核素檢查和冠狀動脈造影結(jié)果。

【治療要點(diǎn)】

▲一般治療

▲藥物治療——硝酸酯類、B-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抑制血小板聚集藥物、中藥治

療、低分子右旋糖酎

▲冠狀動脈介入治療

【護(hù)理診斷/問題】

1.疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

2.活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關(guān)。

3.焦慮與心絞痛發(fā)作時(shí)瀕死感，心絞痛反復(fù)發(fā)作，影響工作、生活，擔(dān)心預(yù)后等有

關(guān)。

4.知識缺乏缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識。

5.潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。

【護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理休息和活動、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。

2,病情觀察。

3.用藥少理遵醫(yī)囑用藥、觀察藥物的不良反應(yīng)。

4.其他治療的護(hù)理對需要介入治療的病人，應(yīng)積極作好準(zhǔn)備并配合治療。

【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)病人正確認(rèn)識疾病，防治冠心病的易患因素，避免體力活動、情緒

激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速、過緩、血壓過高、過低等心絞痛誘因，告知病

人用藥知識及心梗先兆的應(yīng)急處理方法。

急性心肌梗死

【癥狀】

▲疼痛——為突然發(fā)作的胸骨后難忍的壓榨樣、窒息樣或燒灼樣疼痛，疼痛部位和性質(zhì)

與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。服

用硝酸甘油無效

▲發(fā)熱

▲消化道癥狀

▲心律失常

▲低血壓或休克

▲心力衰竭

【體征】心臟體征無特異性。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1,心電圖

ru特征性改變：T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的病理性Q波。

(2)動態(tài)演變：早期、急性期、近期、陳舊期典型變化：

(3)病灶定住

心肌梗死部位心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)心肌梗死部位心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)

前間壁V—V3高側(cè)壁I、aVL

前側(cè)壁V5?V7下壁II、III、aVF

正后壁

廣泛前壁V—V5V7-V8

2,血清降及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定

CU血肌鈣委白測定發(fā)病3h后增高，至少持續(xù)7h。

(2)血清心肌降升高：肌酸磷酸激酶(CPK)開始升高時(shí)間最早(起病后5?8h),消失

最早；乳酸脫氫的(LDH)開始升高時(shí)間最遲，消失最遲(起病后1?2w)；天門冬氨酸氨基

轉(zhuǎn)移前(AST)升高、消失時(shí)間居中。

【診斷要點(diǎn)】典型的臨床表現(xiàn)；特征性心電圖改變；血肌鈣蛋白、血清酶測定。

【治療要點(diǎn)】

1.監(jiān)護(hù)和一般治療見本病護(hù)理措施。

2、對癥處理鎮(zhèn)靜、止痛、消除心律失常、控制休克、治療心力衰竭。

3,再灌注心肌PTCA、溶栓治療。

4.其他治療抗凝療法、B-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、極化液。

5、恢復(fù)期處理長期口服阿司匹林、潘生丁等。

【護(hù)理診斷/問題】

1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。

2.生活4理能力下降與需要臥床休息有關(guān)。

3.活動無耐力與氧的供需失衡有關(guān)。

4.有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動少、排便方式改變等有關(guān)。

5.恐快與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。

6.焦慮與擔(dān)心再次梗死，對自身疾病不了解有關(guān)。

7.潛在并發(fā)癥：猝死。

【護(hù)理措施】

1,監(jiān)抄和一般護(hù)理

(U休息：絕對臥床休息1?3天，若3天后無并發(fā)癥可鼓勵病人在床上作肢體活動，

防止下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步離床，室內(nèi)緩慢走動。

(2)吸氧：一般為2?4L/min持續(xù)吸入。

(3)監(jiān)護(hù)：將病人安排于單人搶救室或冠心病監(jiān)護(hù)室給予床邊心電、呼吸、血壓的監(jiān)

測3~5天。

(4J飲食、排便護(hù)理：與心絞痛病人飲食相似；嚴(yán)禁用力排便，急性心肌梗死病人急

性期常規(guī)給緩瀉劑。但不能用硫酸鎂等作用較強(qiáng)的瀉藥。

(5J心理護(hù)理。

2,解除瘧篇護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等解除疼痛的

藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，了解止痛效果。

3.溶校護(hù)理

泳檢前：詢問近期有無溶栓禁忌癥、做18導(dǎo)聯(lián)EKG、查血常規(guī)、血小板、出凝血

時(shí)間和血型、建立靜脈通道。

(2)流檢中：注意觀察。

(3)溶枝后：3h內(nèi)每30分鐘復(fù)查1次EKG,觀察有無出血、過敏情況，了解疼痛緩

解情況，酶學(xué)改變情況。

4.病情觀，察■。

【健康教育】積極治療原發(fā)病，避免緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等各種誘因,

合理調(diào)整飲食，注意勞逸結(jié)合，按醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)病人及家屬自救方法等。

原發(fā)性高血壓

【臨床表現(xiàn)】

1.一般表現(xiàn)早期多無明顯癥狀。

2.高血壓急癥短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高(BP2180/120mmHg),伴有重要臟器進(jìn)行性損

害。分為：

惡性高血壓——以臟器功能迅速衰竭為特點(diǎn)

高血壓危象——以交感神經(jīng)興奮為特點(diǎn)

高血壓腦病——以顱內(nèi)壓增高癥狀為特點(diǎn)

【并發(fā)癥】腦、心、腎、眼病變。

【高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和危險(xiǎn)度分層】

1.高血壓分級(1999年WHO/ISH)

類另IJ收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

正常血壓<120<80

正常高值120?13980?89

高血壓2140290

1級高血壓(輕度)140-15990?99

2級高血壓(中度)160?179100-109

3級高血壓(重度)21802110

單純收縮期高血壓>140<90

注：當(dāng)收縮壓與舒張壓分別屬于不同級別時(shí)，應(yīng)按較高級別歸類。單純收縮期高血壓也按收縮壓水平分為

1,2,3級

2.影響高血壓預(yù)后的心血管危合因素收縮壓和舒張壓水平(1?3級)，男性年齡＞55

歲、女性＞65歲、吸煙、高脂血癥、腹型肥胖、一級親屬50歲前心血管病史、C反應(yīng)蛋白》

lmg/dl?

3,靶器官損害心、腦、腎、眼病變。

4.并存臨床狀況心、腦、腎、眼疾病，糖尿病、外周血管疾病等。

5、高血壓危險(xiǎn)'度的分層

血壓水平

危險(xiǎn)因素和病史

1級2級3級

無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危

1?2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危

23個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危

并存臨床狀況很高危很高危很高危

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.血液檢查空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹甘油三酯、血尿酸、

血肌酎、血鉀、血紅蛋白、尿液分析等異常，可以反映高血壓對靶器官的損害情況。

2.其他檢查心電圖、X線、超聲心動圖、眼底、動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查對本病診斷及

反映靶器官損害情況有一定幫助。

【診斷要點(diǎn)】

1.測量方法靜息和非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日血壓測定所得平均值或通過

動態(tài)血壓監(jiān)測值。

2,診斷標(biāo)準(zhǔn)在未服抗高血壓藥物情況下收縮壓》140mmHg和（或）舒張壓》90mmHg；

患者既往有高血壓史，目前正用將壓藥，使血壓值正常；排除各種繼發(fā)性高血壓。

【治療要點(diǎn)】

1.按?危險(xiǎn)度分層治療

低危病人——以改善生活方式為主，監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3?12個(gè)月，若無效，考

慮藥物治療

中危病人——以改善生活方式為主，監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3?6個(gè)月，若無效，考

慮藥物治療

高危及很高危病人——無論經(jīng)濟(jì)條件如何，立即開始藥物治療。

2,?—般高血壓治療

CU非藥物治療：減輕體重、合理膳食、增加體力活動、減輕精神壓力、戒煙。

（2）常用5類降壓藥物：利尿劑、B阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血

管緊張素II受阻滯體劑、鈣拮抗劑。

3,高血壓急癥的治療

迅速降壓——首選硝普鈉

減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓——用甘露醇、吠塞米等

有煩躁、抽搐者則給予鎮(zhèn)靜——用地西泮等

【護(hù)理診斷/問題】

1.活動無耐力與長期血壓高致心功能減退有關(guān)。

2.有受傷的危險(xiǎn)與血壓高致頭暈和視力模糊有關(guān)。

3.睡眠型態(tài)奏亂與高血壓致心、腦供血減少有關(guān)。

4.焦慮與血壓升高帶來身體不適有關(guān)。

5.知識缺乏與缺乏原發(fā)性高血壓病有關(guān)藥物、飲食等治療方面的知識有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1.用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥、觀察藥物不良反應(yīng)、密切觀察用藥效果、堅(jiān)持終身服

藥。

2.日常護(hù)理宣傳教育、建立科學(xué)的膳食習(xí)慣(低鹽、低脂、低膽固醇飲食等)、養(yǎng)

成良好的生活方式、維持樂觀而穩(wěn)定的情緒。

3.高血壓急癥的護(hù)理絕對臥床休息，抬高床頭15-30°；立即建立靜脈通道，遵醫(yī)

囑盡早準(zhǔn)確給硝普鈉等藥；給予氧氣吸入；觀察病情；注意休息和安全。

4.直立性低血壓的防護(hù)

預(yù)防：服降壓藥后的前兒個(gè)小時(shí)及初用降壓藥病人易發(fā)生直立性低血壓，要避免用

過熱水洗澡、改變體位時(shí)動作不宜過猛、避免久立不動，久蹲不起等。

(2)處理：一旦發(fā)生直立性低血壓，應(yīng)平臥，取頭低足高位。

【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)病情監(jiān)測、配合用藥、規(guī)律生活、告知高血壓急癥應(yīng)急常識、提醒

定期復(fù)診。

三、消化系統(tǒng)疾病護(hù)理

消化性潰瘍

【癥狀】

1.腹痛部位：多位于上腹中部，DU可偏右，GU可偏左。

2.腹痛性質(zhì)：可為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛，或呈饑餓樣不適感。

3.慢性過程：數(shù)月、數(shù)年反復(fù)發(fā)作。

4.周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，多在秋冬和冬春之交發(fā)作。

5、節(jié)律性疼痛

項(xiàng)目GUDU

疼痛時(shí)間常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。經(jīng)1?2h常發(fā)生在兩餐之間，即餐后3?4h內(nèi)發(fā)

后漸緩解，至下次餐前自行消失。生。持續(xù)至下餐后緩解，故又稱空腹痛、

饑餓痛。

疼痛規(guī)律進(jìn)餐-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)餐-緩解、“空腹痛”、“午夜痛”

【體征】上腹中部壓痛，DU偏右，GU偏左。

【并發(fā)癥】上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】胃鏡和胃粘膜活組織檢查、X線鋼餐檢查對潰瘍診斷有確診價(jià)值。

幽門螺桿菌檢測、糞便隱血試驗(yàn)有助于間接診斷。

【診斷要點(diǎn)】慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛癥狀；胃鏡和X線鋼餐檢查結(jié)果證實(shí)。

【治療要點(diǎn)】

1.根除Hp治療三聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑或膠體鋅劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素。如奧

美拉哇或枸椽酸鈕鉀（CBS）加上阿莫西林和甲硝哇）。

2.降低胃酸的藥物治療

（“抗峻藥：氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂及其復(fù)方制劑等。

（2）抑制胃酸分泌藥：壓受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁）和質(zhì)子泵抑

制劑（奧美拉哇、蘭索拉喋、潘托拉哇）。

3.保護(hù)胃拈膜治療硫糖鋁、生胃酮、膠體次枸椽酸鈿（CBS）、米索前列嚼等。

【護(hù)理診斷/問題】

1.緣痛：腹痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。

3.知識缺乏缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識。

4.潛在并發(fā)癥：上循化道出血、穿扎、幽門梗阻.痛變。

【護(hù)理措施】觀察病情、指導(dǎo)緩解疼痛（DU若有空腹痛或午夜痛，則指導(dǎo)病人隨身

帶堿性食物在疼痛前或疼痛時(shí)進(jìn)食）、休息、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理

【健康指導(dǎo)】宣傳疾病常識、避免病因（服用NSA1D、煙酒，避免緊張勞累）、避免

暴飲暴食和進(jìn)食刺激性飲食等。定期復(fù)診。

肝硬化

【肝功能減退的臨床表現(xiàn)】

1.全身癥狀營養(yǎng)狀況較差，精神不振，消瘦乏力，肝病面容（面色灰暗或面色黝黑）,

可有不規(guī)則低熱、皮膚干枯粗糙、浮腫等。

2.消化道癥狀食欲減退，餐后上腹飽脹不適，有時(shí)伴惡心或嘔吐，稍進(jìn)食油膩飲食

易引起腹瀉。

3,出血傾向和貧血常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫瘢和胃腸出血等傾向，女性常有

月經(jīng)過多。

4.內(nèi)分泌功能紊亂雌激素、抗利尿激素增多，腎上腺皮質(zhì)功能減退。

【門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)】

1.脾腫大。

2、側(cè)文循環(huán)的建立和開放食管下段和胃底靜脈曲張、腹壁和臍周靜脈曲張、痔靜脈

曲張。

3.腹水。

【肝臟情況】肝縮小、質(zhì)地堅(jiān)硬、結(jié)節(jié)狀。

【并發(fā)癥】上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸

堿平衡紊亂。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】失代償期血常規(guī)、肝功能檢查可以異常:腹水一般為漏出液。影像學(xué)

檢查、內(nèi)鏡檢查有助于側(cè)支循環(huán)的建立和開放的診斷。

【診斷要點(diǎn)】肝炎、長期酗酒、血吸蟲病、營養(yǎng)失調(diào)、長期用藥等病史；肝功能減退、

門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝穿刺活組織檢查證實(shí)。

【治療要點(diǎn)】

▲抗纖維化藥物

▲保護(hù)肝細(xì)胞藥

▲腹水的一般治療——避免感染、鈉鹽攝入過多、肝病加重等誘因；應(yīng)用利尿劑；提

高血漿膠體滲透壓

▲頑固性腹水的治療

▲食管胃底靜脈曲張破裂出血的處理

▲脾功能亢進(jìn)處理

【護(hù)理診斷/問題】

1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關(guān)。

2.體液過多與門靜脈高壓和肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。

3.焦慮、恐懼與病情反復(fù)、治療期長、擔(dān)心疾病預(yù)后不佳有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。

【護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理休息與活動、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。

2.腹水護(hù)理

CU體住：輕度腹水取平臥位，大量腹水取半臥位。

（2）飲食：無鹽或低鹽飲食，鈉維持在500?800mg/d（氯化鈉1.2?2.0g/d）,限制

進(jìn)水量，一般在1000ml/d左右。

（3）使用利尿劑護(hù)理：使用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測腹圍（早餐前在同

一部位、同一體位測量腹圍）、體重，觀察腹水消長情況，注意監(jiān)測血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)

的變化。

3.皮膚護(hù)理

4,I力助放取水或腹水濃縮回輸

【健康教育】介紹知識、指導(dǎo)規(guī)律生活、飲食護(hù)理、合理用藥、及時(shí)復(fù)查、就診。

肝性腦病

【分期】

分期表現(xiàn)撲翼樣震顫腦電圖

I期（前驅(qū)期）輕度性格改變，行為異常(±)(-)

II期（昏迷前期）明顯意識改變，行為異常(+)(+)

HI期（昏睡期）昏睡、精神錯亂(+)(+)

IV期（昏迷期）昏迷(-)(++)

【實(shí)驗(yàn)室檢查】血氨增高、腦電圖異常、簡易智力測驗(yàn)提示智力減退。

【診斷要點(diǎn)】嚴(yán)重肝病史；可能有肝性腦病誘因；精神紊亂癥狀；肝功能損害、血氨

高、撲翼樣震顫、腦電圖改變有重要參考價(jià)值。

【治療要點(diǎn)】

1.消除誘因避免高蛋白質(zhì)飲食，避免使用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等藥物，及時(shí)控

制感染和上消化道出血，注意休息，預(yù)防低鉀性堿中毒，禁止肥皂液灌腸。

2.戒少腸內(nèi)泰物的生成和吸收低蛋白飲食、灌腸、導(dǎo)瀉、抑制腸道細(xì)菌生長。

3、降低血氮應(yīng)用鳥氨酸-門冬氨酸、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸、苯甲酸鈉、苯

乙酸等藥物。

4,應(yīng)用GABA/Bz復(fù)合受體桔抗劑

5.對癥治療

【護(hù)理診斷/問題】

1.意識障礙：■迷與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。

2、管養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。

3、活動無耐力與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1.請除誘因，減少有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收同治療。

2,飲食護(hù)理足夠熱量、控制蛋白質(zhì)的攝入、注意水、電解質(zhì)的平衡。

3,觀察病情。

4,并發(fā)癥護(hù)理注意休息、安全，防止皮膚、粘膜并發(fā)癥，配合保護(hù)腦細(xì)胞，防止出

血。

5.用藥護(hù)理配合生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，25%硫酸鎂導(dǎo)瀉，谷氨酸鈉、谷氨酸

鉀、精氨酸降氨治療，新霉素、支鏈氨基酸應(yīng)用等。

【健康教育】告知本病常識、飲食指導(dǎo)、配合用藥、勞逸結(jié)合、定期隨訪復(fù)診。

急性胰腺炎

【癥狀】

1.腹病多為突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1?2h發(fā)病，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加

劇，呈純痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部呈帶狀放射,

仰臥位時(shí)加劇，坐位或前屈位時(shí)減輕。

2.發(fā)熱。

3,惡心.嘔吐與腹脹。

4,我疸較少見。

5、休克見于重癥胰腺炎。

【體征】

1.輕癥胰腺炎瘍?nèi)烁姑浖吧细共繅和矗瑹o腹肌緊張及反跳痛。

2.重癥胰腺炎病人上腹壓痛顯著，甚至腹膜炎體征。嚴(yán)重者可有血性或紫褐色腹水、

胸水、肋腹皮膚呈灰紫斑（Grey-Turner征）、臍周皮膚青紫（Cullen征）、手足抽搐。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1,血、原淀粉■降血淀粉酶一般在發(fā)病后6?12h開始升高，超過500U/L（Somogyi單

位）3?5天內(nèi)恢復(fù)正常。尿淀粉酶在發(fā)病12h后開始升高，一般超過1000U/L（Somogyi單

位），連續(xù)增高時(shí)間可達(dá)1?2周。

2.血脂肪酶升嵩、血鈣下降、白細(xì)胞增多、影像學(xué)證奏。

【診斷要點(diǎn)】有酗酒、飽餐等情況，有急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等表現(xiàn)：血清或

尿淀粉酶顯著升高；影像學(xué)證實(shí)，并排除其他疾病；若病情急劇惡化，腹痛劇烈，發(fā)熱不退,

有休克、腹水、低血鈣者，可診斷為重癥胰腺炎。

【治療要點(diǎn)】

1.輕癥胰腺炎治療抑制胰腺分泌；降低胰管內(nèi)壓；減少胰液外滲（禁食、胃腸減壓、

應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物）；抑制胰酶活性，減少胰酶合成（常用加貝酯、抑肽酶等藥）；鎮(zhèn)

痛（常